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市醫(yī)保工作情況調(diào)研報(bào)告
根據(jù)XX市人大關(guān)于組織省、南平人大代表開(kāi)展專題調(diào)研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委會(huì)組織了部分建甌的省、XX市人大代表圍繞“保增長(zhǎng)、保民生、保穩(wěn)定”、推進(jìn)海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)綠色腹地建設(shè)的目標(biāo)要求和人民群眾普遍關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展調(diào)研。市人大醫(yī)保調(diào)研組由市人大常委會(huì)副主任張華炫帶隊(duì)，在市衛(wèi)生、勞動(dòng)、財(cái)政和民政局等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的陪同下，代表們深入到市新農(nóng)合管理中心、市醫(yī)保管理中心和市立醫(yī)院等單位了解、察看醫(yī)保實(shí)施情況和詢問(wèn)參保對(duì)象的報(bào)銷情況，并認(rèn)真聽(tīng)取了這項(xiàng)工作的專題匯報(bào)�，F(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：
一、醫(yī)�；厩闆r
1、全市人員參保情況：全市總?cè)丝?21864人，目前參加新農(nóng)合和醫(yī)保的459506人，參保率88%;其中農(nóng)民參加新農(nóng)合398008人(含居民參合20116人)，城鎮(zhèn)干部、職工和居民參加醫(yī)保61498人。
2、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助情況：今年以來(lái)全市已救助城鄉(xiāng)困難家庭19084人次，救助總金額116.72萬(wàn)元。其中救助城鎮(zhèn)困難家庭2727人次，金額43.82萬(wàn)元;救助農(nóng)村困難家庭16357人次，金額72.9萬(wàn)元。
3、去年醫(yī)�；鸹I集支出情況：⑴全市職工參加醫(yī)保42377人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入5113.56萬(wàn)元，支出3037.32萬(wàn)元，結(jié)余2076.24萬(wàn)元。⑵全市居民參加醫(yī)保18516人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入739.32萬(wàn)元，支出203.78萬(wàn)元，結(jié)余535.54萬(wàn)元。⑶全市老干部醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌277人，收入233.45萬(wàn)元，支出402.15萬(wàn)元，超支168.70萬(wàn)元。⑷全市新農(nóng)合醫(yī)療基金籌集收入3779.22萬(wàn)元(其中:參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)278.35萬(wàn)元,上級(jí)轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助2606萬(wàn)元，市本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助864.88萬(wàn)元，財(cái)政專戶利息收入29.99萬(wàn)元)，支出4139.93萬(wàn)元，超支 360.71萬(wàn)元。
二、主要做法和成效
(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)醫(yī)療保障改革。解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要舉措。近年來(lái)市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療保障工作，不斷解決實(shí)際操作中遇到的困難和問(wèn)題，加大全市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，先后投入近億元資金新建病房大樓和購(gòu)置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備， 14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有8所進(jìn)行了提升改造，就醫(yī)的環(huán)境和條件得到改善，有效地緩解了看病難的狀況;市衛(wèi)生部門根據(jù)籌資數(shù)額逐漸增大的變化，按上級(jí)要求適時(shí)調(diào)整各類各項(xiàng)補(bǔ)償比例。如從2007年初的參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線100元，補(bǔ)償比例65%，封頂線2萬(wàn)元調(diào)整為補(bǔ)償起付線50元，補(bǔ)償比例80%，補(bǔ)償封頂線4萬(wàn)元。有效地確保了參合農(nóng)民的最大利益;市立醫(yī)院制定了就診、轉(zhuǎn)院和補(bǔ)償流程，設(shè)立宣傳欄，發(fā)放宣傳資料，公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行日清單制，認(rèn)真對(duì)待和服務(wù)好每一位參保對(duì)象;市計(jì)生、民政、殘聯(lián)、老區(qū)辦等部門積極做好農(nóng)村低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人、五保戶及計(jì)生戶的參保工作。
(二)堅(jiān)持以人為本，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。為讓廣大職工、居民、農(nóng)民能夠病有所醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。市勞動(dòng)部門一方面重點(diǎn)加大對(duì)非公企業(yè)人員參保擴(kuò)面的力度，另一方面對(duì)全市醫(yī)改前關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員情況進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查摸底，摸清醫(yī)改前退休但尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員人數(shù)，做到符合條件的應(yīng)保盡保;市民政部門積極做好城鎮(zhèn)居民低保對(duì)象的參保工作，現(xiàn)有2300名城鎮(zhèn)居民低保對(duì)象均已納入醫(yī)療保障;為使農(nóng)民積極自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確保不留死角。市鄉(xiāng)村三級(jí)層層進(jìn)行動(dòng)員，加大宣傳力度，將《致農(nóng)民朋友的一封信》、《宣傳手冊(cè)》等材料發(fā)送到每戶農(nóng)民手中，通過(guò)多措并舉的宣傳，極大地提高了農(nóng)民的參合率。
(三)加強(qiáng)基金監(jiān)管，確�；鸢踩\(yùn)行。一是加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)�；鹭�(cái)務(wù)管理。對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)�；鹗杖霂舻挠囝~，委托銀行在每月30日自動(dòng)劃轉(zhuǎn)到社保基金財(cái)政專戶，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，做到帳帳、帳冊(cè)、帳表都相符;二是對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月所需使用基金的申請(qǐng)，及時(shí)認(rèn)真審核,經(jīng)審批后，及時(shí)撥付到位,做到�？顚Ｓ�;三是努力做好各項(xiàng)醫(yī)�；鸨Ｖ翟鲋�。較好地分析銀行利率調(diào)整情況，在利率最高點(diǎn)時(shí)，盡可能將醫(yī)�；鸲唐诖婵罡臑橹虚L(zhǎng)期存款;四是加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查。平時(shí)稽查和定期檢查相結(jié)合,每年年終由勞動(dòng)、衛(wèi)生、財(cái)政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成檢查組，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查評(píng)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。
(四)建立健全制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理。新農(nóng)合運(yùn)行之初，就制定了《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施工作方案》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行規(guī)定(試行)》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理制度》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)結(jié)算暫行規(guī)定》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定》和《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處罰規(guī)定》等六個(gè)配套文件，各定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)工作實(shí)際，建立了《新農(nóng)合診療規(guī)范》、《新農(nóng)合違規(guī)行為責(zé)任追究》、《新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理規(guī)范》和《新農(nóng)合公示制度》等，通過(guò)建立和健全一系列的各種管理制度并逐一落實(shí)，使新農(nóng)合工作按設(shè)計(jì)的軌跡規(guī)范有序運(yùn)行。此外，還強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，認(rèn)真與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂《協(xié)議書(shū)》，做好參保人員就醫(yī)全程跟蹤隨訪管理工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)各定點(diǎn)零售藥店每年組織兩次日常考核，對(duì)服務(wù)協(xié)議中規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，重點(diǎn)制止違規(guī)以物代藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。
(五)制定補(bǔ)償比例，合理利用醫(yī)療資源。通過(guò)制定適合實(shí)際的新農(nóng)合政策，恰當(dāng)設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市直醫(yī)院和市外醫(yī)院的三級(jí)補(bǔ)償比例梯度，合理引導(dǎo)參合農(nóng)民小病就近住院就醫(yī)，促進(jìn)農(nóng)民科學(xué)就醫(yī)行為，優(yōu)化患者就醫(yī)分布，使現(xiàn)有基層的公共衛(wèi)生資源得到充分利用，基本達(dá)到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市赴外就醫(yī)人群從2006年12%下降到現(xiàn)在9%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)從2006年20%左右，現(xiàn)已上升到近40%。
三、存在問(wèn)題
1、因病致貧和返貧的現(xiàn)象仍然存在。目前醫(yī)保還處在“低保障、廣覆蓋”的保障基本醫(yī)療階段，補(bǔ)償力度離患者的要求仍有一定的差距。
2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)面不足, 結(jié)構(gòu)不合理。近年來(lái)新參保人員逐年減少，民營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)員工參保率低，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位新增人員少，在職與退休人員的比例為2.06:1，參保的退休人員逐年增多，造成了醫(yī)�；鸬呢�(fù)擔(dān)將越來(lái)越重。
3、居民自我保健和互助共濟(jì)參保的意識(shí)不強(qiáng)。目前仍有相當(dāng)部分居民對(duì)醫(yī)保政策理解不透徹，參保積極性不高，還有較多的城鎮(zhèn)居民符合參保條件而未辦醫(yī)保，中小學(xué)生參保率極低，城鎮(zhèn)居民的參保比例不高，達(dá)不到“全覆蓋”的要求。
4、醫(yī)保與新農(nóng)合在繳費(fèi)和報(bào)銷上反差大。居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，住院報(bào)銷比例低于新農(nóng)合。居民醫(yī)保每人年繳費(fèi)120元，新農(nóng)合每人年繳費(fèi)20元;居民醫(yī)保平均住院報(bào)銷比例37%，新農(nóng)合平均住院報(bào)銷比例46%。
四、幾點(diǎn)建議
醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制、醫(yī)療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)藥價(jià)格、政府衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支管理機(jī)制等多個(gè)方面，社會(huì)各界和人民群眾十分關(guān)心，也寄予厚望。對(duì)此，調(diào)研組提出如下建議：
一要進(jìn)一步加大醫(yī)保的宣傳力度。通過(guò)廣泛深入地宣傳醫(yī)保政策及有關(guān)補(bǔ)償規(guī)定，提高人民群眾的互助共濟(jì)意識(shí)，從而積極自愿地參加醫(yī)保;繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)未成年人和困難群體的參保標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，提高他們就醫(yī)中門診、住院的報(bào)銷比例。
二要改善基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件。上級(jí)對(duì)基層衛(wèi)生院應(yīng)給予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強(qiáng)基層衛(wèi)生隊(duì)伍和衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務(wù)功能的提升，使基層衛(wèi)生院人才留得住，用得上，用得好，讓農(nóng)民放心到基層衛(wèi)生院看病，滿足農(nóng)民就近看病的需求，解決“舍近求遠(yuǎn)”就醫(yī)的問(wèn)題。
三要嚴(yán)把藥品質(zhì)量和價(jià)格關(guān)。目前招標(biāo)的部分藥品還存在著價(jià)格虛高的現(xiàn)象，要切實(shí)推進(jìn)藥品供銷體制改革，真正把藥價(jià)降下來(lái)，讓人民群眾看得起病。
四要全面普及健生活動(dòng)。通過(guò)增設(shè)公共健生場(chǎng)所和器械設(shè)施，方便人民群眾的鍛煉，提高全民身體素質(zhì)，有效抵御疾病。同時(shí)，注重弘揚(yáng)祖國(guó)中藥醫(yī)學(xué)，做好防治并舉的工作。
五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的銜接，以及各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和現(xiàn)有資源的整合，努力實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度“無(wú)縫銜接”。
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