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臨床執業醫師考點：異常分娩
異常分娩又稱難產。影響分娩的主要因素為產力、產道、胎兒及精神心理因素。
產力異常
一、分類
產力是分娩的動力，以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。正常子宮收縮的特征：節律性、對稱性、極性(觀察不到)、縮復性。如果這些不正常，就是產力異常。分為兩類：子宮收縮乏力和子宮收縮過強。
二、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷
1.頭盆不稱或胎位異常：是最常見的原因，肩先露、臀先露，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性宮縮乏力。
2.臨床特點
(1)協調性宮縮乏力：特點是宮縮的節律性、對稱性和極性均正常，就是收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律。
(2)不協調性宮縮乏力：特點是宮縮極性倒置，正常的宮縮極性是宮底收縮強，宮頸弱，現在宮縮極性倒置了，就是反過來了，屬無效宮縮。所以產程要延長。
(3)產程曲線異常
1)潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。
2)活躍期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產婦約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，稱活躍期延長。
3)活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。
4)第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。
三、子宮收縮乏力的預防與處理
1.協調性宮縮乏力：
發現頭盆不稱，應及時行剖宮產術;估計能經陰道分娩者。
一）第一產程
1)潛伏期：沒有超過16個小時，一般觀察，不能用縮宮素和人工破膜(它們必須要宮口開大3cm)
2)活躍期：(宮口開大3cm)有兩個選擇，一個是人工破膜，一個是縮宮素靜脈滴注。
�、倏s宮素靜脈滴注 適用于協調性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者
②人工破膜 宮縮正常，只是產程延長，這時就可以用人工破膜。
二）第二產程(胎兒娩出期)有三種處理方法。
①縮宮素靜脈滴注 用于宮縮減弱，乏力
②產鉗助產 胎頭位于坐骨棘以下(S>+3)時，就用產鉗。
�、燮蕦m產 頭盆不稱、未入盆應及時行剖宮產術
2.不協調性宮縮乏力 給于哌替啶(度冷丁)就OK啦
四、子宮收縮過強的分類、診斷、處理
子宮收縮過強直接導致產程縮短，容易導致急產(總產程<3小時)，引起軟產道損傷。
產道異常
產道異常包括骨產道異常及軟產道異常，以骨產道異常多見
狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理
狹窄骨盆的分類
(1)骨盆入口平面狹窄 分內外測量 外測量為骶恥外徑<18cm，內測量真結合徑為<11cm,包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。
(2)中骨盆及骨盆出口平面狹窄：坐骨棘間徑<10cm,
(3)骨盆出口平面狹窄 坐骨結節間徑<8cm，與出口后矢狀徑之和<15cm屬骨盆出口平面狹窄(<13肯定出不來，>15可以出來，13-15胎兒3000g以下可以試產，3000g以上就不用試了，剖吧)。
(4)骨盆測量 骶恥外徑<18cm或對角徑<11.5cm為扁平骨盆屬扁平骨盆。坐骨結節間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。
(5)估計頭盆關系 胎頭跨恥征陽性，說明頭盆不稱，是不能入盆的。
胎位異常
持續性枕后(橫)位的診斷、處理
分娩過程中，胎頭以枕后(橫)位銜接。胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后(側)方，致使分娩困難，稱持續性枕后(橫)位。
處理：
1.第一產程：產程長，應保證產婦充分營養與休息。讓產婦向胎腹方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。比如是枕右橫位，就要住左側臥，
2.第二產程：初產婦已近2小時，經產婦已近1小時，胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉向前方，胎頭位置較高疑有頭盆不稱，需行剖宮產。
一）臀先露的分類、診斷、處理
1.分類根據胎兒兩下肢所取的姿勢分類。
v 單臀先露或腿直臀先露 以前講過的，就像跳水的
v 完全臀先露或混合臀先露 像打坐的
v 不完全臀先露 金雞獨立和站立的
2.診斷
(1)臨床表現：胎臀不能緊貼宮頸，常導致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，產程延長。
(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
3.處理
(1)妊娠期處理：妊娠30周前臀先露多能自行轉為頭先露，不需處理。30周后仍沒有轉過來的就要矯正。方法有：
�、傩叵ヅP位
�、诩す庹丈浠虬闹陵幯�
�、弁廪D胎位術 用于上述矯正方法無效者，妊娠32～34周行外轉胎位術
二）分娩期處理：那就只有剖了
三）肩先露的診斷、處理
胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱肩先露
診斷
胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露。(卡在那兒進不去出不來)宮縮繼續增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴xx來越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環狀凹陷，形成病理縮復環(病理縮復環對應的就是嵌頓性肩先露)，出現這個說明就是子宮破裂先兆，子宮快要破。
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