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內科主治醫師輔導:慢性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎,系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現,起病方式各有不同,病情遷延,病變緩慢進展,可有不同程度的腎功能減退,最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床以水腫,高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害為基本表現。
(一)病因和發病機制
起始因素多為免疫介導炎癥,導致病程慢性化的機制除免疫因素外,非免疫非炎癥因素占有重要作用。病理類型有多種,但均可轉化為硬化性腎小球腎炎,臨床上進入尿毒癥。
(二)臨床表現
發病以青、中年為主。
早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差;水腫可有可無,一般不嚴重多無體腔積液。實驗室檢查多為輕度尿異常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣鏡檢紅細胞可增多為腎小球源性血尿,可見管型。血壓可正;蜉p度升高。腎功能正常或輕度受損,數年或數十年后腎功能逐漸惡化,有的患者血壓(特別是舒張壓)持續性中等以上程度升高,可有眼底出血、滲血,甚至視乳頭水腫。部分患者因感染、勞累呈急性發作,或用腎毒性藥物后病情急驟惡化。
(三)診斷和鑒別診斷
凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達一年以上,無論有無腎功能損害,在除外繼發性腎小球腎炎(狼瘡腎炎,過敏紫瘢腎炎)及遺傳性腎小球腎炎(遺傳性進行性腎炎)后,臨床上可診斷為慢性腎炎。
1.繼發性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等,依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查,可以鑒別。
2.Alport綜合征常起病于青少年,患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經性耳聾)腎異常,并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。
3.其他原發性腎小球、匐[匿型腎小球腎炎:主要表現為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,無水腫、高血壓和腎功能減退。②感染后急性腎炎:有前驅感染并以急性發作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同,血清C3的動態變化有助鑒別;疾病的轉歸不同,慢性腎炎無自愈傾向,呈慢性進展。
4.原發性高血壓腎損害
先有較長期高血壓,其后再出現腎損害,臨床上遠端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早,尿改變輕微僅少量蛋白、RBC管型,常有高血壓的其他靶器官并發癥。
(四)治療
以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的,而不以消除蛋白及血尿為目標。一般不宜給激素和細胞毒藥物。
1.積極控制高血壓,防止腎小球硬化病理過程。
治療原則:①力爭把血壓控制在理想水平:蛋白尿≥1g/d的患者,血壓應控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血壓控制可放寬到130/80mmHg以下;②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥物。
高血壓患者應限鹽(<3g/d);有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑,對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑,其次也可選用β受體阻滯劑,還常用鈣通道阻滯劑,頑固的高血壓可選用不同類型降壓藥聯合應用。
2.限制食物中蛋白及磷入量
3.應用抗血小板藥大劑量雙嘧達莫,小劑量阿司匹林。
4.避免加重腎臟損害的因素,如感染、勞累、妊娠,應用腎毒性藥物等。
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