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      1. 外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)之甲狀腺手術(shù)

        時間:2020-10-18 10:33:35 外科主治醫(yī)師 我要投稿

        外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)之甲狀腺手術(shù)

          你知道什么是甲狀腺疾病嗎?你知道甲狀腺疾病的手術(shù)是怎樣的嗎?下面是yjbys小編為大家?guī)淼募谞钕偈中g(shù)的知識,歡迎閱讀。

        外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)之甲狀腺手術(shù)

          1、甲狀腺之窗------懸韌帶

          甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除,首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后,應(yīng)向后鈍性分離,可達甲狀腺后方,與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。

          2、上動脈

          應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支,翻轉(zhuǎn)后,切斷后支。不要試圖游離上動脈主干,除了容易傷及喉上神經(jīng),主要是容易劈裂上動脈上下支分叉,造成視野之外的出血(甲狀腺手術(shù)最大禁忌)。

          3、下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。

          4、排鉗

          只有瘤體完全顯露,才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始,沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方,然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體,推薦從單一方向排鉗。

          5、止血

          腺體出血應(yīng)采用縫扎,盡量多縫合組織,結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。

          6、喉返神經(jīng)

          麻醉成功后等10分鐘,確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一般不推薦顯露喉返神經(jīng),如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞,可按以下方法顯露:在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支,沿上支向下游離,可顯露喉返神經(jīng)全程。

          7、甲狀腺癌

          多為乳頭狀癌,如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可行患側(cè)切除,對側(cè)次全切即可。如需頸廓清,應(yīng)切斷胸鎖乳突肌,顯露廓清邊界-----上為頜下腺,后方為斜方肌前沿,然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。

          讓我們重溫一遍手術(shù)過程。頸部低位弧形切口,切開頸闊肌,上下剝離皮瓣,分離胸鎖乳突肌,縫扎頸前血管,切開頸白線,橫斷頸前肌群,探查甲狀腺,切斷懸韌帶,切斷峽部,切斷中靜脈,游離上極,結(jié)扎上極血管,游離下極,排鉗切除,止血,縫合創(chuàng)面,引流,縫合切口。

          8、切口越低越好嗎?

          我們知道,頸部切口瘢痕小,是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低,就無法順皮紋,而且會有一定張力,因為頸根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米,此處為頸根與頸主體部交界。

          9、弧形切口的問題

          弧底在正中,左右對稱,拐彎時防止斜飄。解決方法:標(biāo)記筆畫線設(shè)計(為了完美切口,有點丟人值得)。主刀位置反刀切,保持刀與皮垂直,另外就是慢點。

          10、辨認(rèn)切開頸闊肌

          首先必須清楚,頸闊肌中央部分并無肌性組織,頸前血管緊貼頸闊肌?稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌,如果不能目視辨認(rèn),可用血管鉗縱形撐開頸闊肌,分離其下間隙,沿切口撐開切斷頸闊肌。

          11、游離皮瓣

          作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨,下達可捫及氣管部位。注意:保持張力,保持正確層次,防止損傷頸前血管。我剛工作時,甲狀腺是大手術(shù),游離皮瓣是難點之一,特別是沒有電刀時。但,真的有必要這樣嗎?正方:小瘤子為了不切斷頸前肌群,需最大限度切開頸白線;大瘤子必須分離胸鎖乳突肌,不充分游離皮瓣都無法完成。反方:頸白線是唯一的'、最好的、最便捷的入路嗎?切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎?游離皮瓣會加重術(shù)后皮膚水腫,可能出現(xiàn)皮下積液,增加手術(shù)時間,許多時候還要切斷頸前肌群,是否得不償失?多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪?就算需要游離皮瓣,都需要如此大的范圍嗎?

          12、分離胸鎖乳突肌

          當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達四分之一時,需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意:防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整,避免進入肌纖維內(nèi)。仔細(xì)處理與頸前肌群的交通血管。

          13、縫扎頸前血管

          理由:電凝、結(jié)扎會因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。

          縫扎位置一:盡量靠近上下兩端。便于分離白線,預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側(cè)支循環(huán)較豐富,縫扎止血效果不可靠。二:相距一厘米。三:四點縫扎。

          順序一:先下后上,血管充盈,易于辨認(rèn),但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血,補救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二:先上后下,無血管淤血,但下方不易辨認(rèn)。推薦順序:縫合時先下,然后提起,暫不打結(jié);后縫上方。先上方打結(jié);后下方。

          縫扎方法:以鑷子將血管稍稍提起,然后縫扎。既可避免分縫合不全,又能防止縫合過深,傷及尚未露面的甲狀腺。

          14、橫斷頸前肌

          橫斷范圍:只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大,橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界。(肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形,有梭狀肌腹,電刀刺激刺激時收縮明顯。)超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘,如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方,可平行頸血管鞘方向向上切開。

          15、探查甲狀腺

          無論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何,開始切除前,一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺,包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等,計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況,計劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變,探查對側(cè)不光了解有無 病變,更重要的是有無正常甲狀腺。因此,探查不能隔著肌肉,必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外,還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié),胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。

          16、確定切除方式

          依據(jù)(按重要程度順序):病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險、相互有利原則等等。

          17、止血

          出血風(fēng)險一直伴隨整個甲狀腺手術(shù)全程,而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理,而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一:避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血,切不可盲目鉗夾或縫扎,應(yīng)先壓迫,然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進一步操作,可用稍大的剝離子壓迫,即可有效壓迫止血,還可幫助顯露,同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂;是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂,8字縫合,墊紗布結(jié)扎是有效方法,電凝可能引發(fā)更大的出血,結(jié)扎會在下一步操作中脫落,鉗夾會造成更廣泛的撕裂,壓迫會影響下一步操作。

          18、胸骨后甲狀腺

          對于真正的胸骨后巨大甲狀腺,自然需要劈開胸骨,直視下切除。但是,大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后,此時,甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等,均在胸骨之上,而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后,不能提出至切口下,僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離,或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷,即可將胸骨后部分提出,不需劈開胸骨。

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