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      1. 民事賠償協議

        時間:2022-12-31 18:29:44 合同范本 我要投稿
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        民事賠償協議15篇

          在現在的社會生活中,協議起到的作用越來越大,協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢?下面是小編收集整理的民事賠償協議,僅供參考,大家一起來看看吧。

        民事賠償協議15篇

        民事賠償協議1

          甲方:楊佳凱

          乙方:謝樹榮

          事實概述:于20xx年11月3日乙方謝樹榮跟甲方楊佳凱鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作,在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角,當時送經大理學院附屬醫院診治,現已康復,醫療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。

          經雙方協商一致,現楊佳凱(甲方)與謝樹榮(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方愿一次性賠償乙方后續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫:陸仟元整)

          二、付款時間及辦法:

          三、上述費用支付給乙方后,不再與甲方有任何關系。

          四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

          五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

          七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

          八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

          九、本協議為一次性終結處理協議。

          十、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

          甲方:

          二零一 乙方: 年 月 日 見證人:

        民事賠償協議2

          甲方(賠償義務人):_______________

          委托代理人:_______________聯系方式:_______________

          乙方(賠償權利人):_______________

          委托代理人:_______________

          鑒于_____________年_________月________日______時許,乙方步行途經___________市__________區___________橋__________大廈C座門口時,因遭遇大風天氣,被臵于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務,立即將乙方送至_____________醫院及_____________醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:_______________

          1、住院費:_______________元(住院發票);

          2、_________月________日付醫雜費:_______________元(簽收);

          3、_________月________日付醫雜費:_______________元(_______________簽收);

          4、_________月________日付醫雜費:______________元(簽收);

          5、_________月________日付醫雜費:_______________元(簽收);

          7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元(醫院收據)。以上合計:_______________人民幣_____________元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用)。

          _________年_________月________日病情穩定后出院,F甲乙雙方就賠償相關事宜,經充分友好協商,依據相關法律法規之規定,達成如下協議,供雙方共同遵守

          一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

          二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。

          甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上,再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫療費(包括后續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓(¥:_______________萬元)人民幣。

          三、甲乙雙方在本協議簽訂后,乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

          甲方(賠償義務人):_______________

          委托代理人:_______________

          乙方(賠償權利人):_______________

          委托代理人:_________________

          ___________年_________月________日

        民事賠償協議3

          甲方:

          乙方:(身份證號:,

          住址:)

          乙方(身份證號:)于年月日在發生工傷,經住院治療現已出院。依據相關法律和規定,經雙方友好協商一致后,達成如下賠償協議:

          1、甲方一次性賠償乙方工傷醫療補助金、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業補助金、后續醫療、醫藥費等等所有費用共計人民幣元整,協議簽訂日起天內。

          2、自本協議簽定之日起,雙方勞動關系解除,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

          3、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏,乙方今后所有發生的事情(包括身體出現任何問題等)均與甲方無關。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          4、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          甲方:

          時間:

          乙方:

          時間:

          收條

          本人(身份證號:,住址:)現已收到支付的一次性賠償本人工傷醫療補助金、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業補助金、后續醫療、醫藥費等等所有費用共計人民幣整。

          簽名:

          日期:年月日

          委托書

          關于在受傷理賠一事全權委托辦理。

          委托人簽字:

          日期:年月日

        民事賠償協議4

          甲方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯系電話:_________________

          代理人:________________律師事務所律師。

          乙方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯系電話:_________________

          代理人:________________律師事務所律師,一般代理。

          根據有關法律規定,經雙方平等、自愿協商,特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協議內容:

          一、乙方對自己于_____年_____月_____日,在________縣城關鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔,但是,因為家庭經濟條件困難等原因,不能足額賠償甲方所有損失,愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣:_________________貳萬柒仟元整,¥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款,由甲方代理人收款出具收款條。

          二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后,表示諒解乙方________犯罪行為和過錯,保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任,同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。

          三、本協議一式三份,自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力,甲方持一份,乙方持二份。

          甲方:_________________乙方:_________________

          代理人:_________________代理人:_________________

          簽訂日期:________________

        民事賠償協議5

          甲方:________________________________________

          乙方:________________________________________

          ____________年______月____日____時____分,于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至

          ____________________市____區____與____國道交叉口西_______________公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成__________xx搶救無效死亡,F____(甲方)與____(乙方)的_______________名近親屬(乙方)就____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計_______萬元(未包括喪葬費,喪葬費____元已經在本協議簽定前由甲方____支付給了乙方____的哥哥____)。

          二、甲方將上述___________萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:________。

          三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議。

          九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方(簽字):_____________

          乙方(簽字):_____________

          ____________年______月____日

        民事賠償協議6

          甲方:xx

          乙方:xx

          事實概述:于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作,在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角,當時送經大理學院附屬醫院診治,現已康復,醫療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。

          經雙方協商一致,現xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方愿一次性賠償乙方后續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫:陸仟元整)

          二、付款時間及辦法:

          三、上述費用支付給乙方后,不再與甲方有任何關系。

          四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

          五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

          七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

          八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

          九、本協議為一次性終結處理協議。

          十、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

          甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

          甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

          地址:_______________________地址:___________________________

          電話:_______________________電話:___________________________

          傳真:_______________________傳真:___________________________

          日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

        民事賠償協議7

          甲方:

          乙方:

          對××××年×月×日在××路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

          1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的`經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

          2、 本協議一式一份,由乙方保管。

          3、 本協議自制定之日起生效。

          甲方(簽字):

        乙方(簽字):

           年 月 日

        民事賠償協議8

          甲方:

          乙方:

          甲方于20xx年6月17日上午第4節課上課期間,因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架,在此期間因柏發羽被拉開后又去打查世銀,甲方為了讓學生不再打架而去攔在中間,因學生柏發羽的手要打在甲方身上,甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下,造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷后在文山州醫院治療,現經過治療柏發羽的傷已痊愈。經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之后甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

          二、付款時間及辦法(含有關條件):(乙方與甲方于20xx年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

          三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

          五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

          九、其它:

          甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

          甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

          地址:_______________________ 地址:___________________________

          電話:_______________________ 電話:___________________________

          傳真:_______________________ 傳真:___________________________

          日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

        民事賠償協議9

          甲方:

          乙方:

          經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          1、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計元。

          2、付款時間及辦法:

          3、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

          5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          6、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金元。

          7、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

          8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本

          協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

          9、本協議為一次性終結處理協議。

          10、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

          11、協議附件

          甲方:

          二零一年乙方:月日見證人:

        民事賠償協議10

          甲方:_______________有限公司

          乙方:_______________,身份證號_____________________

          _________年_________月_________日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,_________年_________月_________日_________:_________左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷,_________年_________月_________日_________市人力資源和社會保障局認定為工傷,_________年_________月_________日_________勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協議:

          1、甲方墊付乙方因工傷醫療費共計_______________元,_________市工傷保險基金報銷的醫療費_______________元償還甲方為乙方墊付的醫療費,甲方為乙方墊付的剩余醫療費_______________元不再有乙方償還。

          2、甲方共計給付乙方人民幣__________________元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金_______________元等各項費用;

          3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班,雙方同意并認可勞動合同關系已解除。

          4、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

          5、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

          6、本協議一式兩份,雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          _________年_________月_________日

          _________年_________月_________日

        民事賠償協議11

          甲方:

          乙方:

          乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系___生前雇主)勞動時,因電擊死亡。

          為解決因___死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:

          一、因___家屬來滬料理___后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

          二、發生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔。

          三、以上第

          一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。

          四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金,計人民幣___萬元。

          五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款賬戶內。

          在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

          六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

          七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。

          上海市公證處備查一份。

          本協議自雙方簽字之日起成立。

          八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。

          甲方:________

          乙方:_______

          簽訂日期:________年____月____日

          簽訂地點:

        民事賠償協議12

          甲方:

          住所:

          法定代表人:

          乙方: 性別: 民族:

          住址: 身份證號碼: 鑒于甲、乙雙方于 年 月 日簽訂《經銷合同書》,為解決乙方經銷甲方產品期間所產生的市場遺留問題,現依照《合同法》及相關法律法規的規定,遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則,經過充分協商,就乙方經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題償事宜達成如下協議,并承諾共同遵守。

          一、經甲、乙雙方經協商一致,乙方自愿放棄 年 月 日至年 月 日經銷甲方產品期間因履行《經銷合同書》所享有所有的權利。

          二、在互諒互讓的基礎上,由甲方給予乙方社保一次性經濟補償,共計人民幣 元(¥ 元)。

          三、經濟補償金在本協議簽訂后 日內由甲方一次性支付給乙方。乙方領取上述各項費用后,乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方不再要求甲方承擔任何有關市場遺留及《經銷合同書》所約定的義務和責任。乙方自愿放棄法律所賦予的的相關權利。

          四、乙方在收到上述款項后,雙方就乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方自愿放棄就該關市場遺留及履行《經銷合同書》所享有的仲裁、訴訟權利,乙方不再就該市場遺留及履行《經銷合同書》申請勞動爭議仲裁、訴訟。

          五、甲、乙雙方應遵守本協議之約定,否則由違約方向守約方支付相當于補償金數額的違約金。

          六、本協議一式兩份,甲乙方執兩份,乙方執一份,具有同等法律效力。

          七、本協議經甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

          甲方: 乙方簽字: 法定代表人:

          委托代理人:

          年 月 日 年 月 日

        民事賠償協議13

          甲方: 年 月 日出生,

          身份證編號: 。

          乙方: 年 月 日出生,

          身份證編號:

          身份證編號:

          乙方系×××的妻兒!痢痢(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:

          一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

          二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。

          三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。

          四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計人民幣×××萬元。

          五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

          六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

          七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

          八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。 協議人:

          甲方: 乙方:

          簽訂日期:

          簽訂地點:

          年 月 日

        民事賠償協議14

          甲方:________________,公司,法定代表人:________,該公司經理____________________。

          乙方:________________,性別____,漢族,____年____月出生,現住_______________。

          __年__月__日晚上點,甲方保安因____與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方____。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

          甲、乙雙方于__年__月__日時,在____(地點)因為____(事件發生原因),發生口角并發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議,以完結此次事件:

          1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:____年____月____日)

          2、乙方不再追究后續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

          3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

          4、雙方自愿保證后續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

          5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

          甲方簽字:______________

          ______年____月_____日

          乙方簽字:______________

          ______年____月_____日

        民事賠償協議15

          甲方:__

          乙方:___

          鑒于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;

          甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

          第一條、本協議相關數據如下:

          某市20__年度職工平均工資:___元。

          某市20__年度城鎮居民平均生活費:___元。

          某市城鎮居民最低生活保障金:___元。

          第二條、賠償項目及計算方法(略)

          第三條、甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

          第四條、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

          第五條、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

          甲方:北京___醫院

          乙方:

          代表:

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          日期:

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