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      1. 住房合同

        時間:2024-10-26 20:13:06 合同范本 我要投稿

        【實用】住房合同4篇

          隨著法律知識的普及,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那么一份詳細的合同要怎么寫呢?以下是小編收集整理的住房合同4篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        【實用】住房合同4篇

        住房合同 篇1

          發包方(簡稱甲方):_________________________

          承包方(簡稱乙方):_________________________

          根據《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《中華人民共和國價格法》、《上海市保護消費者合法權益條例》,中華人民共和國建設部(1997)92號文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其他有關法律法規規定的原則,為保護雙方的合法權益,結合本工程的具體情況,雙方達成如下協議,共同遵守。

          一、概況

          1.甲方裝飾住房系合法居住。乙方為本市經工商行政管理機關核準登記并經市建委有關部門審定具有民用裝飾《資質證書》的企業法人。

          2.裝飾施工地點:________區(縣)________路________弄(村)________號________ 樓________室。

          3.住房結構:________房型________房________廳________套,施工面積________平方米。

          4.裝飾施工內容:詳見附件一《裝飾施工內容表》。

          5.承包方式:________(包工包料、清包工、部分承包)

          6.總價款:¥_________元,大寫(人民幣):__________________

          其中:

          材料費:____________________,人工費:____________________

          管理費:____________________,設計費:____________________

          垃圾清運費:____________________,稅金(3.41%):____________________

          其他費用:____________________

          經雙方認可,變更施工內容,變更部分的工程款按實另計。

          7.工期:自________年________月________日開工,至________年________月________日竣工,________工期 ________天。

          二、關于材料供應的約定:

          1.甲方提供的材料:詳見附件二《甲方提供材料、設備表》。本工程甲方負責采購供應的材料、設備,應為符合設計要求的合格產品,并應按時供應到現場,乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異,乙方應及時向甲方書面提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程損失的,責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現場后,經乙方驗收,由乙方負責保管,乙方可收取甲方提供材料價款保管費,費率由雙方約定,由于保管不當造成的損失,由乙方負責賠償。

          2.乙方提供的材料:詳見附件三《主材料報價單》。

          3.乙方對甲方采購的`裝飾材料、設備,均應用于本合同規定的住宅裝飾,非經甲方同意,不得挪作他用。如乙方違反此規定,應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

          4.乙方供應的材料、設備,如不符合質量要求或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品,應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

          三、關于工程質量及驗收的約定:

          1.本工程執行DBJ08 – 62 – 97《住宅建筑裝飾工程技術規程》、DB31/T30 – 1999《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質量評定驗收標準。

          2.本工程由________方設計,施工方案。

          3.甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量,其返工費由甲方承擔,工期順延。

          4.由于乙方原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

          5.在施工過程中,甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系,在簽訂《工程項目變更單》(詳見附件四)后,方能進行該項目的施工,由此影響竣工日期,甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切后果,甲方自負,給乙方造成損失的,甲方應予賠償。

          6.工程驗收:甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續,甲方不能按預約規定日期參加驗收,由乙方組織人員進行驗收,甲方應予承認。事后,若甲方要求復驗,乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格,其復驗及返工費用由甲方承擔,工期也予順延。

          7.工程竣工:乙方應提前三天通知甲方驗收,甲方應自接到通知三日內組織驗收,并辦理驗收移交手續(詳見附件五《工程質量驗收單》)如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方,另定驗收日期。如通過竣工驗收,甲方應承認原竣工日期,并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

          四、有關安全生產和防火的約定:

          甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求,主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施,保障作業人員及相鄰居民的安全,防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發生。如遇上述情況發生,屬甲方責任感,甲方負責和賠償;屬于乙方責任的,乙方負責修復和賠償。

          五、關于工程價款及結算的約定:

          1.工程款付款方式列下表:

          付款時間 付款百分比 金 額

          對預算設計認可簽訂合同之日 1000元,第二次付款時扣除

          合同簽訂后開工前二至五天 65% 元

          施工過程中工期進度過半 30% 元

          竣工驗收當天 5% 元

          增加工程項目 簽訂項目變更表 100% 元

          注:裝飾工程有形市場另有規定的,亦可按市場規定辦理。

          1、工程結算:詳見附件六《工程結算單》。

          2、工程保修期壹年。須工程款全部結清,甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》(詳見附件七),保修期從竣工驗收簽章之日起算。

          3、雙方款項往來,均應出具收據,施工結束須開具發票。

        住房合同 篇2

          裝 修 人 : (以下簡稱甲方)

          裝飾裝修企業:(以下簡稱乙方)

          根據《中華人民共和國合同法》、中華人民共和國建設部令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》 及有關規定,經甲乙雙方協商一致,簽訂本合同。

          一、裝飾施工項目

          1、裝飾工程地點:。

          2、房屋結構:。

          3、裝飾施工內容

          4、 工程承包方式:雙方商定采取下列第 種承包方式:

          (1) 乙方包工、包料(詳見附表第 5:裝修企業提供裝飾裝修材料明細表);

          (2) 乙方包、部分包料,甲方提供部分材料(詳見附表 4:裝修人提供裝飾裝修材料明細 表);

          (3) 乙方包工、甲方包料,即清包工(詳見附表 4:裝修人提供裝飾裝修材料明細表)。

          二、工程期限

          工程期限 天,開工日期: 年 月 日,竣工日期: 年 月 日。

          出現以下情形經發包方人確認,工程相應順延:

          (1) 不可抗力;

          (2) 發包人同意順延的其他情況。 如因項目變更經雙方協商,工程相應調整。

          三、工程造價及付款方式

          1、工程總造價:(大寫):,(小寫元, 其中含:設計費 元,管理費 元,稅金 元。

          2、家庭居室裝飾裝修工程報價單)。

          3、付款方式:合同約定的開工日期前三日,甲方支付工程總價款的 40%,計 元,其余價款根據施工進度計劃分期支付;

          (1)木工進場前,支付總價款40%,計;

          (2)油漆工進場前,支付總價款17%,計;

          (3)余款3%,計 包清工工程,開工前工程款一次付清。

          凡因工程量變化、設計方案等原因調整工程造價的,應在工程驗收合格后按工程決算結清。

          四、材料、設備的供應

          1、甲方提供的材料、設備見附表 4:

          本工程甲方負責采購供應的材料、設備,應符合國家規定的質量標準、環保標準,否則由 此引發發產品質量問題和其他問題、乙方不承擔責任。甲方負責供應的材料應按施工進度計劃 及供應到現場,經乙方驗收簽字,并由乙方負責保管。由于保管不當造成損失的,由乙方負責 賠償。

          2、乙方采購的材料、設備見附表 5: 凡由乙方采購的材料、設備必須與報價單中注明的品牌、規格、型號、質量相符,并應向業主提交檢測報告,其中包括環保檢測資料。 乙方采購的材料、設備,應符合國家標準,否則對工程造成的`損失由乙方負責;如乙方采 購的材料、設備是經甲方指定的,出現質量問題,乙方不承擔責任。

          五、工程變更

          1、 施工過程中甲方提出修改設計及增減工程項目時,須提前與乙方代表聯系并簽訂變更 單,明確變更的價款、工期后方能進行調整,由此引起增減費用、工程變動,應在油漆工程進 場前按付款比例付款。(見附表 6:家庭居室裝飾裝修工程變更單)。

          2、 凡甲方私自與乙方施工人員商定變更施工內容所引起的一切后果,由甲方自負,給乙 方造成損失的,甲方應當賠償。

          六、施工安全

          1、 甲方或乙方提供的施工圖紙或工藝質量說明,應符合《中華人民共和國消防條例》和 有關防火設計規范。

          2、 乙方在施工期內嚴格遵守《建筑安裝工程安全技術規程》、《建筑安裝工人安全操作 規范》,確保施工安全。

          3、由于甲方或乙方提供的圖紙、工藝質量說明違反有關安全操作規程和防火設計規范, 導致發生安全或火災事故,其責任就由圖紙提供方負責并承擔引產生的一切經濟損失。

          4、 由于乙方在施工過程中違反有關安全操作規程,導致發生安全或火災事故,乙方應承 擔責任并賠償甲方的經濟損失。

          七、工程質量、驗收及結算

          1、 工程質量按 20xx 年 1 月 10 日發布的《江蘇省 DB32/381—20xx 住宅裝飾質量標準》 執行,并按本合同約定履行。

          2、 甲、乙雙方應按以下幾個階段對隱蔽工程和中間工程進行檢查驗收,并填寫工程驗收 單(見附表 7:家庭居室裝飾裝修工程驗收單):(1)雜工拆舊;(2)水電敷設;(3)瓦工砌帖;(4) 木工制作;(5)漆工刷涂;(6)打掃衛生。

          3、 工程竣工后,乙方應書面通知甲方竣工驗收。甲方自接到驗收通知 3 日內組織驗收, 填寫工程驗收單(詳見附表 7:家庭居室裝飾裝修工程驗收單)。如甲方在規定時間內不能組織 驗收,需及時通知乙方,另行確定驗收日期,但甲方應承認實際竣工時間為竣工日期,并承擔 乙方因延期所發生的相關費用。

          4、 工程驗收合格后,乙方應向甲方提交工程結算單和工程決算表及有關資料(詳見附表8:家庭居室裝飾裝修工程結算單;附表 8—2:家庭居室裝飾裝修工程決算表)甲方自接到上述 資料 5 天內給予批準或提出修改意見,到期未提出異議,視為同意。甲方應在工程決算批準后的 3 日內結清余款。

          5、 工程未經竣工驗收,或竣工驗收未通過的,如甲方擅自使用由此所發生的質量問題和 其他問題由甲方自行承擔責任。

          6、 工程竣工后,空氣質量應當符合國家有關標準。如甲方提出對室內環境質量進行檢測 時,甲方應當在檢測前 15 日保持每日通風 4 小時的情況下委托具有相應資質的建設工程質量 檢測機構對室內環境質量進行檢測,檢測不合格的,屬于甲方或乙方的原因,應由甲方或乙方各自承擔相應責任。

          八、工程保修

          在正常作用條件下,工程保修期為二年,自工程竣工驗收合格之日起計算。

          九、其它一般規定

         。ㄒ唬⿲追降囊幎ǎ

          1、 甲方開工前應當向物業管理企業或房產管理部門申報登記,并告知鄰里,負責處理鄰 里關系。

          2、甲方形式前向乙方提供經確認的施工圖紙或工藝質量說明份,并向乙方進行現場交底; 全部騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房中所滯留的家具、陳設等應取保 護措施。

          3、 向乙方提供施工需要的水、電等施工條件,并說明使用注意事項。

          4、如確實需要拆改原建筑物結構或設備管線,應負責到有關部門辦理相關的審批手續。 未經有權部門同意,乙方不得擅自拆改,否則乙方應承擔由,此產生的全部責任。

          5、 由于甲方提供的材料、設備質量問題或規格差異,乙方向甲方提出后,甲方仍堅持使 用而影響工程質量,其返工費用和工程質量等問題均由甲方承擔,工程相應順延。

          6、 負責提請有關部門做好安全、消防、垃圾處理等工作,并承擔相應費用。

          7、 甲方要求按合同約定的工程提前竣工時,需征得乙方同意并應支付相應費用。

          8、 甲方指派 為代表,對工程質量、進度進行監督檢查,辦理變更、驗收、結算等手續。甲方其他家庭成員對工程和乙方施工提出意見、要求均應通過甲方代表與乙方聯系。

         。ǘ⿲σ曳降囊幎ǎ

          1、 乙方不得將工程轉包給他人施工。

          2、 工程竣工未移交甲方之前,負責對現場的一切設施和工程成品進行管理。

          3、 乙方指派 為駐工地代表,負責與甲方聯系協調,代表乙方辦理變更、驗收、結算等手續。

          十、工程監理若本工程實行工程監理

          甲方與監理公司另行簽訂《工程監理合同》,并將監理工程師的 姓名、單位、聯系方式及監理工程師的職責通知乙方。

          十一、其它約定無。

          十二、違約責任

          甲、乙方違反本合同條款應承擔相應違約責任,賠償對方因此造成的經濟損失,甲方未按合同規定的時間和要求提供原料、設備、場地、資金、技術資料以及由

          甲方引起 的其它原因等,除工程日期得予順延外,還應償付乙方因此造成停工、誤工的實際損失。每停 工或誤工一天,甲方應按工程總造價的0.5‰賠償乙方損失。

          甲方未按合同的約定付款,每逾期一天,按逾期未付款的0.5‰支付違約金。 乙方擅自轉包工程,甲方有權要求停工,乙方應承擔工程總造價10%的違約金并賠償甲方由此而造成的其他經濟損失。

          乙方因自身原因逾期竣工,每逾期一天,乙方按甲方已累計付款額的0.5‰支付違約金。 本合同生效后甲乙雙方不得擅自變更或解除合同,否則違約方將按工程預算總造價10%向對方支付違約金,并賠償由此而造成的其他經濟損失。 十三、爭議或糾紛的處理

          甲、 乙雙方履行本合同如發生爭議,應協商解決或請揚州市裝飾行業協會、揚州市工商 行政管理局行政調解中心進行調解。

          雙方協商或調解不成的,同意提交揚州仲裁委員會仲裁。(當事人如不同意提交仲裁的, 則在以下空格中注明,可依法向人民法院提起訴訟)

          十四、附則

          本合同正本一式二份,雙方各執一分,附件一份,有同等法律效力。

          甲方: 乙方:

          簽字(蓋章):簽字(蓋章):

          年 月 日年 月 日

        住房合同 篇3

          發包方(簡稱甲方):

          承包方(簡稱乙方):

          甲乙雙方經友好協商,甲方決定委托乙方進行住房裝修,為保護雙方的合法權益,結合本工程的具體情況,雙方達成如下協議,共同遵守。

          風險提示:

          裝修合同簽訂的主要目的是為了明確責任。裝修合同是家裝質量的約束憑證,也是避免家裝糾紛保證書,是業主維護自身合法權益的重要“武器”。

          因此,訂立合同時,建議發包方根據實際情況對工程概況、違約責任、管轄地等約定清楚,以降低合同履行風險和保證合同順利履行,并盡可能保障自身的合法、合理利益。

          一、工程概況

          1、裝飾施工地點:

          2、住房結構:______房型______房______廳______套,施工面積______平方米。

          3、裝飾施工內容:詳見附件一《裝飾施工內容表》。

          4、承包方式:________(包工包料、清包工、部分承包)。

          5、工期:______自________年______________月________日開工,至________年________月________日竣工,________工期________天。

          二、工程價款及結算的約定

          風險提示:

          裝修過程中,很容易有增減項目,比如多做個柜子,多改幾米水電路等等。這些都要在完工的時候交納費用的。那么這些項目的單價究竟應該是多少呢?如果等到已經開工后,那這可能就是設計說了算了。所以如果有可能,能復印一份裝修公司的最初給您看的完整報價單,以免在簽訂合同或是增減項目時,裝修公司偷梁換柱,改換價格。

          還要注意一點,最后結算費用的時候,你應該支付的增減費用,都應該是在該項目施工前,由您簽字認可的,如果是您沒有簽字認可的,您一概可以不支付相應的費用。

          1、工程總價款:¥_________元,大寫(人民幣):________________詳見本合同裝修工程報價單。

          2、工程款付款方式按下列方式支付:

          (1)第一次,對預算設計認可簽訂合同之日。支付10000元訂金,第二次付款時扣除;

          (2)第二次,同簽定后開工前支付工程總造價50%,合計_________元;

          (3)第三次,施工過程中______工期進度過半______支付工程總造價40%,合計_________元;

          (4)第四次______竣工驗收當天______支付工程總造價10%______合計_________元;

          (5)工程保修期兩年。工程款全部結清后,甲、乙雙方簽訂《工程保修單》,保修期從竣工驗收簽章之日起算。

          三、關于材料供應的約定

          風險提示:

          裝修公司或工頭報價時由于業主更多地會關注單項的價格,而經常忽略工藝說明,尤其是用什么材料、什么規格、什么等級以及應有的'說明。一業主訴說親身經歷:當時啥也不懂,裝修公司和工頭給的報價單上就是用了模糊字詞,例如:柜體、柜框用大芯版,實木收邊,水泥,刷界面劑,紙面石膏板封面等等,都是一道道陷阱。

          1、甲方提供的材料:詳見合同裝修工程報價單。本工程甲方負責采購供應的材料、設備,應為符合設計要求的合格產品,并應按時供應到______現場,乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異,乙方應及時向甲方書面提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程損失的,責任由甲______方承擔。甲方供應的材料抵現場后,經乙方驗收,由乙方負責保管,乙方可收取甲方提供材料價款保管費,費率由雙方約定,由于保管不當造成的損失,由乙方負責賠償。

          2、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備,均應用于本合同規定的住宅裝飾,非經甲方同意,不得挪作他用。如乙方違反此規定,應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

          3、乙方供應的材料、設備,如不符合質量要求或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品,應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

          四、關于工程質量及驗收的約定

          風險提示:

          為保障發包方的合理利益,應在合同中明確約定,對隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續。

          裝修合同應約定,工程竣工后,承包方應通知發包方驗收,發包方在合理時間內組織驗收,并辦理驗收移交手續。如果發包方不能在規定時間內組織驗收,及時通知承包方另行安排時間驗收。若發包方在驗收時發現不符合質量標準的,可要求承包方賠償或返工。

          1、本工程執行______–______62______–______97《住宅建筑裝飾工程技術規程》、db31/t30______–1999《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質量評定驗收標準。

          2、本工程由________方設計施工方案。

          3、甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量,其返工費由甲方承擔,工期順延。由于乙方原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

          4、在施工過程中,甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系,雙方同意后,方能進行該項目的施工、由此影響竣工日期,甲、乙雙方商定。

          5、工程驗收甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續,甲方不能按預約規定日期參加驗收,由乙方組織人員進行驗收,甲方應予承認。事后,若甲方要求復驗,乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格,其復驗及返工費用由甲方承擔,工期也予順延。

          6、工程竣工:乙方應提前三天通知甲方驗收,甲方應自接到通知三日內組織驗收。如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方,另定驗收日期。

          五、有關安全生產和防火的約定

          甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求,主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施,保障作業人員及相鄰居民的安全,防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發生。如遇上述情況發生,屬甲方責任,甲方負責和賠償;屬于乙方責任的,乙方負責修復和賠償。

          六、其它事項

          1、甲方應在開工前,向乙方提供經物業管理部門認可的施工圖紙,并向乙方進行現場交底。并向乙方提供施工需用的水、電等必備條件,并說明使用注意事項。做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產生鄰里關系等的協調工作。

          2、乙方參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現場交底。按要求組織施工,保質保量、按期完成施工任務,解決由乙方負責的各項事宜,對其行為乙方應予認可。未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批準,不得隨意拆改原有建筑承重結構及各種共用設備管線。

          七、違約責任

          1、由于甲方原因導致延期開工或中途停工,甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失,每停工一天,甲方付乙方________元;甲方未按合同的約定付款的,每逾期一天,支付_______元違約金。

          2、由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已付款的______________%向甲方支付違約金。

          八、糾紛處理方式

          雙方如對合同執行發生爭議,應通過友好協商解決,如協商無效的,可以提交人民法院訴訟。

          九、合同的變更和解除

          合同經雙方簽字生效后,雙方必須嚴格遵守。

          十、本合同一式______份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

          甲方(簽章):

          電話:

          乙方(簽章):

          電話:

          簽訂地點:

          簽訂日期:______年______月______日

        住房合同 篇4

          甲方: ,身份證號:

          住址:

          乙方: ,身份證號:

          住址:

          根據相關法律、法規,甲乙雙方本著自愿平等、公平誠信等原則,就土地使用權及房屋轉讓相關事項經協商一致,訂立本協議,以期共同遵守。

          一、地塊及房屋基本情況

          該土地位于 ,土地面積為 平方米。四方界址為東 南 西 北 。土地性質為集體所有。因該

          地塊上已建成永久性房屋,現甲方自愿將該房屋建筑面積 平方米,敞壩面積 平方米轉讓給乙方。

          二、轉讓價款:甲乙雙方對上述房屋協議價格為人民幣貳拾貳萬捌仟元整,房價款的支付方式和支付時間為乙方已向甲方支付定金拾陸萬捌仟元整,余款人民幣陸萬元整一次性付清,即乙方于 年 月 日前支付甲方陸萬元整。

          三、甲方權利和義務:

          甲方應在雙方簽訂本協議之日將該房屋騰空,并交付給乙方使用;甲方保證該房屋權屬清楚、有合法的土地使用權,且無任何擔保;在能夠辦理產權手續的前提下,甲方還須協助乙方辦理相關產權登記。

          四、雙方權利和義務:甲乙雙方簽訂本協議后,待甲方交付房屋后,因建設該房屋的土地屬于集體所有,甲方應協助乙方辦理完善該房屋的相關手續。鑒于該土地屬于集體所有,僅由甲方承包經營,甲方保證該土地的所有的使用權人自愿將該土地上的一切附著物的所有權轉讓給乙方,該土地的使用權一并由乙方支配使用。該土地及房屋如遇征用拆遷,對于補償等事項,所有權利由乙方獨自享受,甲方無權干涉,由此產生的.一切收益 (即地上附著物,房屋、前后院壩及該房屋所占用的土地的補償款等) 歸乙方所有。

          五、違約責任

          本協議生效后,如甲方不能按約定交付房屋則應向乙方支付違約金拾萬元整。如乙方不能按時付清相應房款則甲方有權不退回乙方支付的定金。任何一方無權單方解除本協議。

          六、其他

          本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,村上保留一份。未盡事宜雙方以補充協議約定,補充協議與本協議有同等法律效力。本協議自雙方簽字按印之日起生效。

          甲 方:

          乙 方:

          見證人:

          年 月 日

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