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      1. 賠償協議書

        時間:2024-11-08 09:41:08 合同范本 我要投稿

        賠償協議書精華【18篇】

          在社會發展不斷提速的今天,協議起到的作用越來越大,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。我敢肯定,大部分人都對擬定協議很是頭疼的,以下是小編為大家收集的賠償協議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        賠償協議書精華【18篇】

        賠償協議書1

          甲方:

          乙方:

          __年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。__年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費元,誤工費元,鑲牙費300元,復查費元,合計元。

          三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          _____年______月____日

        賠償協議書2

          甲方:

          乙方:

          20__年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20__年__月__日,乙方治愈出院,F雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間已經產生的`醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費__元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、復查費__元等費用,合計__元。

          三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):_____年______月____日

          乙方(簽字):_____年______月____日

        賠償協議書3

          甲方:

          身份證號:

          乙方:

          身份證號:

          本著公平合理、協商一致的原則,就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事,經雙方協商,達成以下協議內容:

          一、甲方于年月日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣:玖萬陸千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

          二、甲、乙雙方簽訂本協議后,甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

          三、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

          四、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

          五、甲、乙雙方均已了解協議的`法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

          六、本協議一式兩份,雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

          甲方:乙方:

          年月日年月日

        賠償協議書4

          甲方:____________,男女,住址________________________,駕駛證或身份證號________________________,準駕車型________,聯系電話:____________________

          乙方:____________,男女,住址________________________,駕駛證或身份證號________________________,準駕車型____,聯系電話:____________________。

          _____年____月____日____時____分,甲方駕駛皖A____________號________牌轎車,經過____________路由____向________行駛到____________,因為____________違法行為,甲方車的________________部位撞擊乙方駕駛的'皖B________號________牌轎車的____________部位,造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

          上述事故,雙方自愿達成如下協議:造成_____________元的經濟損失,甲乙由甲方承擔________________元,由乙方承擔________元。

          上述協議,雙方簽字后生效。____

          甲方:簽名_________乙方:簽名___________

          聯系電話:____________聯系電話:______________

          _____年____月____日

        賠償協議書5

          甲方:

          乙方:

          甲方與乙方射陽為民交通事故理賠服務有限公司合作為處理交通事故理賠事宜。經甲乙雙方共同協商,一致達成以下協議:

          1、甲方墊付人民幣給乙方支付給傷者。

          2、傷者自愿將超出賠款以外的賠償款作為乙方的代理費用,此代理費甲方分得三分之二,乙方分得三分之一。

          3、在簽訂協議時甲方先行墊付待事故理賠結束后支付。

          4、乙方收到甲方的`墊付款后,應承擔該墊付款的一切風險,如傷者反悔及墊付款被騙等情況,均由乙方承擔所有責任,并且乙方承擔經濟賠償。

          5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

          甲方簽字:

          乙方蓋章:

          _____年______月____日

        賠償協議書6

          甲方(致害人):____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:____

          甲方委托代理人:____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:________。系致害人的____。

          乙方(受害人):____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:____。系死者的____

          ____年____月____日時分許,致害人駕駛在地段,因駕駛不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙雙方為了及早從事故中解脫,經友好協商,受害人愿意諒解致害人的過錯,現達成協議如下:

         。ㄒ唬⒓追揭淮涡再r償乙方人民幣_____元整,此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用,并于甲乙雙方簽字時支付。

         。ǘ⒁曳匠兄Z不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。

         。ㄈ、乙方將請求相關司法機關對甲方免于刑事處罰;如果司法機關依法追究甲方的刑事責任,則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰,判處緩刑。

         。ㄋ模、本協議生效后,在甲方履行了本協議承擔的.義務的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求;

          (五)、本協議自甲方向支付乙方全額款項,雙方簽字之日起生效,本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,司法機關一份,具有同等法律效力。

          甲方:____乙方:____

          甲方委托代理人:________

          ____年____月____日____年____月____日

        賠償協議書7

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          _______________年__________月__________日,_______________駕駛_________________客車行駛至_______________路口處與________________小轎車尾隨相撞,造成_______________受傷的.交通事故,經過甲乙雙方協商本著自愿平等的原則,雙方達成如下協議:_________________

          一、甲方一次性賠償乙方賠償金人民幣_____________元(伙食補助費__________天_______________元=_______________元,誤工費_______________天_______________元=_____________元,護理費__________天_____________元=_____________元),此款項不包括甲方為乙方已付醫療費(_____________元),乙方收到上述賠償款后,此時故終結不得再向甲方主張任何權利。

          二、上述協議內容系雙方真實意思表示,不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形,本協議為不可撤銷協議。

          三、如一方違約,返還對方已經支付的款項,違約一方支付對方違約金________元。

          四、此協議一式三份,甲方雙方各執一份,交警隊存一份,簽字后即產生法律效力。

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          _____________年__________月__________日

        賠償協議書8

          當事人原告:

          當事人被告:

          20__年__月__日,被告駕駛3號貨車在__線范縣__鄉__村路段將原告軋傷,經被告及原告的法定代理人協商,就原告的損害賠償事宜,達成如下協議:

          一、被告______一次性賠償原告S某醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計__元。已過付__元,在簽訂本協議時再支付__元。(另行出具收款收據)

          二、本協議為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協議,被告劉某支付上述賠償款項后,其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

          三、本協議簽訂賠償款過付后,原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的`起訴,訴訟費用由原告方承擔。

          本協議一式三份,原被告雙方各執一份,法院備案一份。本協議經代理人或當事人簽字后生效。

          原告方:

          被告方:

          日期:

        賠償協議書9

          甲方:

          地址:

          法定代表人_經營者:

          用工單位:

          乙方:身份證號碼:

          乙方于___年___月___日10:57左右,在____有限公司外派從事銷售工作時,乘坐的車輛在G65出城方向發生車禍,導致其左手)、頭部)、鼻部受傷,經重慶市南川區人民醫院治療。

          ___年3月21日經重慶大渡口區勞動能力鑒定委員會_初次鑒定,鑒定結論為:九級傷殘,無生活自理障礙。

          甲)、乙雙方本著平等)、自愿)、協商一致原則上次性處理達成如下賠償協議:

          一)、__市工傷保險基金支付部份如下:

          一次性傷殘補助金:9*3370=30330.00元

          一次性工傷醫療補助金:4*5616=22464元

          住院期間伙食補助費:7*8=56元

          傷殘鑒定費:400元

          二)、實際用人單位支付部份如下:

          一次性傷殘就業補助金:9*5616=50544元

          停工留薪期工資:3*3500=10500元

          就醫交通費:350元

          生活津貼:3600元

          以上待遇重慶市工傷保險基金支付部份待基金下賬后3個工作日內一次性支付給乙方___元,應由乙方支付的___元,簽訂協議之日甲方一次性支付給乙方,乙方應當向甲方出具收款證明,具體以收款證明為準。

          三)、甲乙雙方同意,乙方與甲方的勞動關系自____年__月__日解除。

          四)、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系及解除所產生的各項權利_含所享有的程序性權利:仲裁)、訴訟。

          五)、雙方簽訂本協議后,乙方在實際收到本協議相應賠償款后,乙方同意放棄以任何理由)、任何方式向甲方及其他相關方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補充賠償的`權利,乙方承諾不再追究甲方以及相關方相應人員的任何法律責任。

          六)、本協議是在甲)、乙雙方都對《勞動法》)、《勞動合同法》)、《工傷保險條例》)、《社會保險法》及其他相關法律)、法規非常熟悉的基礎上簽訂的,本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,是雙方真實意思表示,雙方愿意自覺遵守。

          七)、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,調解機構一份。自三雙方簽字蓋章之日生效。

          甲方簽章:_蓋章乙方_簽字按印:

          甲方代表:

          _年_月_日_年_月_日

        賠償協議書10

          甲方:________

          乙方:________

          ____年____月____日,甲駕駛____________車輛行駛,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導致乙受傷的交通事故,F甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見,賠償協議如下:

          一、賠償總額:________元大寫:____________

          甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

          二、支付方式及日期:

          甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

          三、本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

          四、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

          甲方:________乙方:________

          ____年____月____日____年____月____日

        賠償協議書11

          賠償義務人(簡稱甲方):

          賠償權利人(簡稱乙方):

          20__年5月10日,呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔__駕駛的蒙A__號貨車相撞,致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療,住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂__的'傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛蒙A16000號貨車是高__出資購買的,又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致,達成以下賠償協議:

          一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

          二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,呂__不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;

          三、雙方再無其他爭議。

          四、本協議一式三份,雙方各執一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

          賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________

          _____年______月____日_____年______月____日

        賠償協議書12

          甲方:,男,身份證號碼:,住址,以下簡稱甲方。

          乙方:,男,身份證號碼:,住址,以下簡稱乙方。

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的'原則,就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

          一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___(小寫:___元)。

          二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

          三、甲乙雙方當事人應積極協助__機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

          四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

          五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在__大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

          六、本協議一式三份,甲、乙雙方和__大隊各持一份。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          __部門:

          __年__月__日

        賠償協議書13

          甲方:男,______歲地址:______身份證號:______

          甲方:男,______歲地址______:身份證號:______

          乙方于_____年______月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

          1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:______人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

          2、本協議簽訂后______日內,甲方向乙方支付人民幣______(大寫:______),于______年______月____日付清。

          3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的'3%作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

          5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

          6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

          7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

          附:甲方乙方身份證復印件。

          甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

          聯系電話:_________________聯系電話:__________________

          ____________年______月____日____________年______月____日

        賠償協議書14

          甲方:___________________

          乙方:___________________

          1、___年___月___日,甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使,與乙方___________發生接觸。

          2、乙方受傷住院期間,甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫:_____________________);后續治療費________元(大寫:________

          3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

          4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜,及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

          5、本協議履行完畢后,甲乙雙方的賠付責任即算完畢,乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

          6、本交通事故范文一式三份,協議甲方乙方各一份,______________交警隊一份存檔備查。

          甲方: 乙方:

          日期: 日期:

        賠償協議書15

          甲方:________________身份證號:________________________________甲方委托代理人:________________身份證號:________________________________

          乙方:________________身份證號:________________________________乙方委托代理人:________________身份證號:________________________________

          ______________年______月______日______時左右,甲方駕駛摩托車在________________與________________路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了____及______超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。

          甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____________元人民幣(大寫:________________圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等_________元)。

          二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方____________元。

          甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的`情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。

          四份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印):________________乙方簽字(手印):________________

          方委托代理人:________________乙方委托代理人:________________

          簽約時間:_________年______月______日

        賠償協議書16

          賠償人:,男,歲,漢族,司機,現。

          賠償人:,男,歲,漢族,車主,現。

          被賠償人:,女,歲,漢族,農民,現。

          20__年__月__日,呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔__駕駛的蒙A__號貨車相撞,致使呂__受傷。呂__被撞傷后立即到__醫學院附屬醫院住院治療,住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和__交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂__的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛蒙A__號貨車是高__出資購買的`,又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致,達成以下賠償協議:

          一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

          二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,呂__不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;

          三、雙方再無其他爭議。

          四、本協議一式三份,雙方各執一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

          賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________

          ______年______月______日

        賠償協議書17

          甲方:____,男,身份證號碼:__,住址__,以下簡稱甲方。

          乙方:____,男,身份證號碼:__,住址__,以下簡稱乙方。

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就__年__月__日在__地段發生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

          一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:__(小寫:__元)。

          二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的'賠償或承擔其它任何責任。

          三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

          四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

          五、本協議于__年__月__日甲、乙雙方在__交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

          六、本協議一式三份,甲、乙雙方和____交警大隊各持一份。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          交警部門:

          _____年______月____日

        賠償協議書18

          甲方:___________姓名:___________性別:___________年齡:___________

          戶籍所在地:___________

          現在住址:___________

          乙方:___________姓名:___________性別:___________年齡:___________

          現在住址:___________

          事件概括:___年___月___日___時___分,駕駛___車(牌照號)由___行至___公路___公里處時,與前面正常行駛的'___車(牌照號___)相撞,造成___當場死亡,F(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣___萬元,大寫___萬元)。

          二、甲方將上述___萬元于本協議簽訂后當日付給乙方___萬元,剩余的___萬元于___年___月___日前一次性付給乙方。

          三、上述費用支付給乙方后,由乙方二人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

          四、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就___死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

          七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場,乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議。

          九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方:___________乙方:___________

          代表:___________代表:___________

          ___年___月___日___年___月___日

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