【熱門】委托代理合同范文匯編6篇
在不斷進步的社會中，合同出現在我們生活中的次數越來越多，它也是實現專業化合作的紐帶。相信大家又在為寫合同犯愁了吧，下面是小編精心整理的委托代理合同6篇，歡迎閱讀與收藏。
委托代理合同 篇1
委托方（以下簡稱甲方）：
代理方（以下簡稱乙方）：
甲、乙雙方經友好協商，現就甲方自有產權的不動產，交由乙方房地產中介機構負責代理銷售事宜達成如下協議：
一、不動產基本情況：
甲方自有產權的不動產位于____市____區____單元第____層，共____（套），房屋結構為____，建筑面積____平方米，戶型____ ；房屋所有權證號：____，屬于：____ 。附房屋狀況表。
二、銷售價格與收款方式：
1、甲方確認本合同指定的房屋銷售底價為____元/平方米，總價____元人民幣，乙方可視市場情況高于底價銷售， 銷售價超出甲方指定銷售底價部分，甲方得____ %、乙方得____ %。若銷售價低于甲方底價，須征得甲方書面認可；
2、甲方確認由乙方代收房款。
三、甲方同意乙方客戶的以下幾種付款方式：
四、結算方式： 雙方約定，自購房客戶與甲方簽訂房屋買賣合同，房產證過戶并交房后，方辦理房款結算手續。
一次性付款結算方式：
一次性付款是指即購房客戶與甲方簽訂房屋買賣合同當日將全部房款支付到乙方帳戶；乙方代收購房款，在甲方自行辦理產權過戶手續或委托乙方辦理產權過戶手續后，自房產證過戶完畢之日起三日內乙方將代收購房款轉予甲方。
按揭貸款的結算方式：購房客戶與甲方簽訂購房合同后，購房客戶向乙方支付首期房款后開始向銀行申請按揭貸款，接揭貸款手續獲批后，待房產證過戶并辦抵押后，首期款由乙方付，按揭款由按揭銀行付清。
為保證房屋交易的安全性，房屋產權過戶手續辦妥后，甲方接到乙方通知后，須憑本人身份證來乙方處領取房款，如委托他人取款的，應憑經公證的委托書（注明代收房款）及委托人身份證明領取，甲方系法人的，應以合同載明的開戶行和帳號轉帳。
五、代理期限及代理權限：
1、本合同代理期限為 ____個月，自____年____月____日起至____年____月____日止。合同到期后，本合同自行終止。
2、甲方全權委托乙方在不低于甲方售房底價的情況下與客戶簽訂定房協議書，并代甲方收取房款。
3、在本合同有效代理期內，甲方不得指定其他人或中介機構銷售該不動產。
4、委托期滿仍未銷出者，甲方授權乙方可在委托底價內下浮 %出售。
六、代理費的收取
1、乙方的代理費為本合同所售不動產，在出售成功后按成交總額的____%收取，乙方實際銷售價格超出甲方指定銷售底價部分，甲方得 ____% ，乙方得 ____%。代理費由甲方以人民幣形式支付，由乙方從代收房款中扣除。
2、甲方在與乙方客戶正式簽訂房屋買賣合同，乙方客戶支付首期房款后，乙方即可獲得本合同所規定的全部代理費。
3、甲方委托乙方在信息宣傳系統上為該物業發布廣告及帶購房客戶到現場看房，雙方商定甲方向乙方支付信息發布費、產證鑒定費及服務費合計____元。
七、雙方權利義務：
1、甲方向乙方提交如下房屋產權證明資料，并保證其真實、準確性。
1）、《土地使用權證》、《房屋所有權證》、房主身份證等有效證件的復印件及原件，乙方核對原件無誤后將原件交還甲方。
2）、已婚夫婦，房屋所有權在一方名下，但共同生活超過八年的，應證得另一方的書面同意。 3）、原購房協議書（另：如房屋是集體土地，應提交鄉、村辦及所屬村委會城管科證明）
4）、房屋平面結構圖及附屬設施說明清單、鑰匙等。
5）、房屋是否設定擔保等債權、債務的書面聲明。
6）、有委托人代辦的，應出具經公證的房主授權委托書原件及受托人身份證明。
2、甲方保證該不動產的產權清楚，若發生與之有關的權屬糾紛及債權、債務糾紛概由甲方負責清理，因此給乙方及乙方客戶照成的經濟損失，甲方必須負責賠償。
3、乙方在與客戶簽訂定房協議書合同后，甲方應在得到乙方通知后三天內來乙方處簽署銷售確認書，并與乙方客戶會簽購房合同，如因甲方地址、電話變更，而未能通知甲方而給甲方所造成的損失概由甲方負責。甲方聯系電話及地址以本合同所載的地址為準，經交郵即為送達。
4、甲方與乙方客戶簽訂房屋買賣合同后，若雙方委托乙方辦理房產證的過戶手續，應支付代辦費。
5、房產證辦理過戶完畢，甲乙雙方結清房款，則本代理合同指定的不動產代理義務即告完成。
6、原則上，乙方要求甲方應在房產證辦理過戶后，方交付房產給購房客戶。特殊情況下，甲方愿提前交房應書面通知乙方。
7、乙方系房地產的中介機構，依法承擔中介機構的權利義務。
八、違約責任：
1、乙方在委托代理期間，將委托不動產出售，并與購房客戶簽訂定房協議書，如購房客戶未履行定房協議書所規定條款，乙方有權終止定房協議書，并沒收定金；如乙方與購房客戶簽訂定房協議書后甲方反悔的，甲方應支付違約金，違約金的數額為乙方客戶繳納給乙方的定金。
2、甲方不得將該不動產委托乙方之外的任何中介機構和個人銷售，否則視為違約，應承擔違約責任。如甲方自行售出委托物業，應以書面形式提前3天通知乙方，否則乙方仍按未售物業出售，就此造成的經濟損失由甲方承擔。
九、乙方必須嚴守誠實、信譽、高效的服務原則，積極、主動、熱情地為甲方進行代理服務，乙方必須嚴守甲方有關商業機密不能外泄。
十、雙方一致同意本合同如發生爭議由 ____仲裁委員會仲裁。該仲裁為終局。
十一、本合同一式兩份，雙方各執一份為憑，本合同附件為主合同不可分割的一部分。本合同自雙方簽字蓋章后生效。
十二、如有其它事宜，可簽訂補充協議。
甲方： 乙方：
代表： 代表：
聯系地址： 地址：
聯系電話： 聯系電話：
開戶行：
帳號：
簽約日期： 年 月 日于
委托代理合同 篇2
應甲方委托乙方代理：申請專利 一事，經雙方協商，自愿訂立下列條款，共同遵照履行。
1、乙方接受甲方的委托，指派 為甲方辦理上列項目。
2、乙方必須盡職盡力維護甲方的合法權益，在接到甲方全部資料和費用之后及時地辦理委托事項；如果按甲方提供的聯系方式乙方無法及時與甲方聯系，甲方將承擔由此帶來的全部后果。
3、甲方必須真實地提供有關技術資料（或實物），乙方對甲方的技術（或實物）負有保密義務；乙方在接受委托后發現甲方有捏造事實、弄虛作假的行為時，有權中止代理，依約所收費用不予退還。
4、如果乙方無故中止履行合同，需將代理費全部退還甲方；在乙方已啟動代理后，甲方提出終止履行合同時，依約所收費用不予退還。
5、甲方委托乙方代理權限是：全權代辦上述 事宜，乙方在貳周內完成，并交甲方；時間為費用到帳日起。
6、甲方向乙方繳納代理費 元、工本費 元，代理繪圖費 元，代繳申請費 元，共計人民幣 元（大寫） 7、乙方代甲方辦理提交申請文件及代繳費用后，十個工作日之內將有關文件、收據郵寄給甲方或者通知甲方自取。
8、本合同有效期是自簽字之日起至本項代理事宜辦理結束止，所委托事宜的結論以國家有關部門的決定為準。
9、未盡事宜經雙方協商可以給予補充。
10、本合同共十款，一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲 方： 乙 方：
聯系電話： 聯系電話：
年 月 日 年 月 日
委托代理合同 篇3
編號：
本合同由下列雙方簽訂：
委托人(以下簡稱“甲方”)：
法定地址：
法定代表人/身份證號：
電話：
受托人(以下簡稱“乙方”)：律師事務所
法定地址：
負責人：（合伙所）/法定代表人：（國辦所、合作所）
電話：
甲方因（注：此處概括表述委托事項）法律事務，經與乙方協商，現委托乙方指派律師擔任代理人。為此，雙方本著平等協商的原則，根據《合同法》、《律師法》等相關法律、法規的規定訂立本合同，以資雙方共同遵照執行。
第一條 委托代理事項
1、委托代理內容：
2、委托代理權限：以甲方簽署的《授權委托書》為準。
3、委托代理期限：
本合同訂立后如發生委托事項變化和/或代理權限變更，雙方應就委托事項和/或委托權限變更事宜另行簽訂補充協議。
第二條 指派代理律師
乙方接受甲方的委托，并經甲方同意指派律師 （注：此處應列律師執業證號）（下稱代理律師）擔任甲方本合同項下法律事務的委托代理人。
第三條 代理律師的職責
乙方及其指派律師履行本合同項下的法律事務的職責：
㈠誠實守信，勤勉盡責，按照法律、法規和律師行業的執業規定，盡力維護甲方合法權益。 ㈡尊重甲方的知情權，及時向甲方通報代理情況；對甲方提出的有關意見建議，代理律師應當認真聽取并妥善處理，
�、绫Ｊ卦诖磉^程中所獲悉的甲方商業秘密或個人隱私；
�、鑷栏褚罁追降�'授權為代理行為，不得有損害甲方利益的越權代理或無權代理行為。 ㈤不得利用提供法律服務之便利，非法牟取本合同項下法律事務所指向的甲方利益。 ㈥謹慎保管甲方提供的證據和其他法律文件，保證其不遭受滅失。
（注：以上各項大多是代理律師的法定義務，應當在合同中列明）
第四條 事實陳述和證據提交
㈠甲方應向代理律師陳述涉及本合同項下法律事務的全部事實，并按《證據材料提交通知》的要求提供有關證據材料和/或證據線索。如果甲方未按該通知要求的時間和內容提交證據材料和/或證據線索，由此產生的不利于甲方的后果，應歸責于甲方。㈡甲方向代理律師提交的有關證據材料為原件的，雙方經辦人應當辦理交接簽字手續；若是復印件，應由甲方指定的簽字人在證據材料上簽名確認。
第五條 律師服務費及其支付方式
根據國家計委、司法部《律師服務收費管理暫行辦法》的有關規定，甲乙雙方經過協商確定，甲方應向乙方支付律師服務費（注; 此處應詳細訂明金額、支付時間等）
第六條 差旅費及其支付方式
乙方履行本合同所需差旅費（注：同前）
第七條 不屬乙方的收費
乙方辦理本合同項下法律事務涉及的下列費用，由甲方另行向其他收費機構或個人支付： ㈠人民法院、行政機關、仲裁機構、鑒定機構、公證機構等部門收取的費用；
�、娼浖追酵獾膶＜艺撟C費用。
第八條 禁止合同外收費
除本合同約定的收費外，乙方承諾不再就辦理本合同項下法律事務向甲方收取本合同約定范圍之外的其他任何費用；乙方代理律師以任何理由提出合同約定以外的任何收費，甲方應當予以拒絕。
�。ㄗⅲ罕緱l應當成為委托代理合同的必備條款）
第九條 合同提前終止
在本合同訂立或/和履行過程中出現下列情況，乙方有權終止本合同，但應將終止合同的事由及有關情況知會甲方：
㈠本合同訂立后乙方發現存在不可克服的利益沖突，繼續代理將違反法律或者律師執業規范。 ㈡甲方堅持要求代理律師追求無法實現或不合理的代理目標。
�、缭谑孪葻o法預見的前提下，繼續履行本合同將會給乙方帶來不合理的費用負擔，而雙方未能就追加律師服務費達成補充協議。
�、杓追焦室饽笤�、隱瞞事實、弄虛作假，欺騙或誤導代理律師，經代理律師指出后甲方仍不予糾正。
依據本條第㈠項終止本合同的，乙方已收律師服務費應予退還；依據本條㈡或/和第㈢或/和㈣項終止本合同的，乙方已收律師服務費不予退還。
第十條 如遇事先無法預見的情勢，代理律師在授權權限之外為維護甲方合法權益所實施的代理行為，甲方應予確認。
第十一條 守約承諾
本合同履行期間，甲、乙雙方均不得單方終止合同，否則將依本合同的約定承擔違約責任。本合同另有約定除外。
第十二條 違約責任
�、逡曳竭`反本合同第十一條之約定，其所收律師服務費（不含已實際發生的差旅費）應在甲方要求退費后全部退還甲方。
㈡甲方違反本合同第十一條之約定，除已繳費用乙方不予退還外，乙方有權要求甲方繳清合同約定的全部律師服務費。
�、缂追轿窗幢竞贤谖鍡l、第六條之約定向乙方支付律師服務費和/或差旅費的，乙方有權隨時中止或終止代理服務，由此所造成的一切后果均由甲方承擔。
�、璐砺蓭熢诼男斜竞贤椣碌姆墒聞者^程中，因其工作疏忽或過失導致甲方經濟損失的，按照乙方投保的《律師執業責任保險合同》的有關規定向甲方賠償。
�、榇砺蓭熢诼男斜竞贤椣碌姆墒聞者^程中，因其故意導致甲方經濟損失的，乙方應當承擔損失賠償責任。第十三條 合同解除
本合同履行中，如一方要求解除合同，需由雙方協商并另行簽訂書面協議。
第十四條 履職監督
為便于乙方了解承辦律師的履職情況，甲方承諾在乙方代理律師代理案件的任何一個階段或乙方代理律師履職終止時，認真填制《律師服務質量征求意見表》寄、交乙方。 第十五條 合同履行完畢
乙方的代理職責自本合同簽訂之日起至（注：此處應明確約定代理事項的結束點）時止。 第十六條 爭議解決
雙方因履行本合同發生糾紛，應盡量協商解決。協商不成，任何一方均可向紹興仲裁委員會申請仲裁。
第十七條 合同生效
除非本合同另有約定，本合同經雙方簽署即生效。本合同一式×份，甲方執×份，乙方執×份。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
授權代表（簽名）： 授權代表（簽名）：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳 號： 帳 號
委托代理合同 篇4
委托人（下稱甲方）：
受托人（下稱乙方）：
甲方因與___________________________糾紛一案，委托乙方律師代理訴訟，經雙方協商，訂立以下條款，以資共同遵守：
第一條 乙方接受甲方的委托，指派_______________________律師為甲方所涉糾紛案_______________訴訟代理人。
第二條 甲方委托乙方的代理權限為：
1.甲方委托乙方為第一審的訴訟代理人
乙方代理權限：代為調查、取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解，提出反訴;
2.甲方委托乙方為第二審的訴訟代理人
乙方代理權限：代為提起上訴、調查取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解;
3.甲方委托乙方代理申請執行程序的代理人
乙方代理權限：代為向法院提起執行程序及相關工作，代為收轉被執行標的;
甲方委托乙方上述____________項代理工作。
第三條 雙方協商同意律師代理費及交納辦法如下：
1.如一次性付清，甲方應在本協議簽署之______日內，向乙方支付全額代理費人民幣__________元;
2.如分期支付，甲方應在本協議簽訂之_______日內，向乙方支付第一筆代理費人民幣_________元，其余代理費于________之前繳足，共計人民幣_______元;
3.風險條款，甲方應在本協議簽署之________日內，向乙方支付代理費人民幣_______元，如_________________甲方向乙方加付人民幣__________元;
4.其他特別規定：
______________________________________________________________________________。
第四條 乙方指派律師受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作時，除非另有特別約定，辦案律師的交通、食宿等差旅費由甲方依據票據實報實銷。
第五條 乙方律師須依法維護甲方合法權益，按時出庭，并嚴格遵守律師職業道德，對其執行代理事務中所知悉的甲方的商業秘密以及個人隱私應當保密。如有違反，乙方依法承擔賠償責任。
第六條 如乙方承辦律師不按規定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除委托代理合同，要求乙方如數退還或拒付代理費，并可依法要求乙方承擔相應的法律責任。
第七條 甲方須真實地向乙方律師敘述案情，提供有關案件的證據及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如發現甲方弄虛作假，隱瞞事實，有權中止代理，依約所收費用不予退還，由此產生的后果由甲方承擔。
第八條 如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不予退還。
第九條 本合同有效期自簽訂之日起至本案辦理終結止（判決、調解、案外和解及撤銷訴訟）。
第十條 甲方如依本合同第三條之約定交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作并解除本合同，已收費用不再退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經履行了全部工作，甲方應及時交納本合同第三條所確定的代理費，并按未及時繳納部分的代理費的________%支付違約金。
甲方： 乙方：
代表人：受托律師：
地址： 地址：
郵編： 郵編：
聯系電話： 聯系電話：
傳真： 傳真：
簽訂時間： 年月日
【填寫說明】
民事訴訟委托代理合同樣式為填充式文書。樣式設計的條款已對當事人之間的權利義務根據法律的規定作了明確規定。當事人只需在空白之處填上相應內容即可。
一、首部
1.標明，寫明“民事訴訟委托代理合同”。
2.當事人的基本情況。委托人寫明民事訴訟委托代理合同委托人的姓名或名稱;受托人寫明受托律師事務所的全稱。
3.案由，案由是委托人委托受托人代理的案件的名稱，是委托事項的具體化。
二、正文
主要應把握以下兩個條款：
1.委托代理權限
委托訴訟代理權限決定于委托人的授權范圍。根據委托人的授權范圍不同，委托訴訟代理權限可分為一般授權和特別授權。
�。�1）一般授權
通常情況下，授權委托書所表現的是一般授權。一般授權表明委托訴訟代理人可以行使基本的訴訟權利，代為一般的訴訟行為，如，提供證據、提出管轄異議、申請回避、出庭辯論等。一般授權同時也表示委托訴訟代理人只能代為進行一般的訴訟行為。
�。�2）特殊授權
特別授權，是指委托人在一般授權的基礎上，授予訴訟代理人能夠處分某些特定的實體權利或行使某些涉及實體利益的訴訟權利的代理權限。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第59條第2款和《適用意見》第69條的規定，訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或上訴，必須有委托人的特別授權。特別授權必須明確具體，授權委托書僅寫“全權代理”而無具體授權的，訴訟代理人無權為上述行為。
（整理）
委托訴訟代理權限雖然受制于委托人的授權范圍，但代理人一旦取得訴訟代理權，就成為民事訴訟法律關系中的獨立主體。與此相適應，委托訴訟代理人的訴訟地位也具有獨立性。
委托訴訟代理人在代理權限內可以相對獨立地為意思表示，而不是形式上的代言人。
人民法院不可以用被代理人來取代應對委托訴訟代理人進行的訴訟行為，如，人民法院向被代理人送達開庭傳票后，還應向訴訟代理人送達開庭通知書。
訴訟代理人有自己獨立的訴訟權利和義務，如，訴訟代理人調查收集證據，就是其獨立的訴訟權利;訴訟代理人遵守訴訟秩序，就是其獨立的訴訟義務。
2.律師代理費
律師代理費是律師從事委托代理事務所取得的報酬，其數額應符合國家物價主管部門和司法行政管理部門的規定，當事人可以靈活約定支付方式。
三、尾部
委托人、受托人分別簽章，并按樣式填寫相關內容，注明簽約日期。
委托代理合同 篇5
委托方(以下簡稱甲方)：
受托方(以下簡稱乙方)：
甲方因 糾紛一案，委托 (以下簡稱乙方)的律師代理本案。經雙方協商，訂立下條款，共同遵照履行;
一、乙方接受甲方的委托，指派 律師與甲方與 糾紛一案的一審、二審、執行程序的訴訟代理人。
二、經雙方約定，乙方的代理權限為第2項：1一般代理;2、特別授權代理(代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為提起反訴或者上訴，代為進行和解)，乙方可代收執行款項。
三、甲方必須真實地向代理律師陳述案情，及時、真實、詳盡地向乙方提供與委托事項有關的全部文件和背景資料。乙方只接收與委托事項有關材料或證據的復印件，原始材料和證據原件由甲方自行保存。訴訟中如需要出示原件時甲方應及時出示，否則因未出示原件造成的后果由甲方自己承擔。乙方接受委托后，若發現甲方捏造事實，弄虛作假或提出無理要求，則乙方有權終止代理，甲方還應當向乙方雙倍返還乙方已墊付的辦案費用。
四、乙方律師必須認真履行職責，按照本合同約定的代理權限提供法律服務，保護甲方的合法權益，同時為甲方保守秘密。
五、按照有關規定和雙方協商，本案實行全風險代理收費方式，本案前期所有辦案費用均由乙方墊付。待案件勝訴(包括判決、調解、案外和解)，款項執行到位后，甲方按照如下比例向乙方支付代理費： 萬以內的部分免收代理費， 萬— 萬元部分按30%標準支付代理費， 萬元以上的部分按50%的標準支付代理費。代理費的具體支付方式為：乙方從代收執行款項中直接予以扣付。
六、如甲方無故終止履行合同，則甲方應當按起訴標的額的30%標準向乙方支付違約金。
七、在本合同履行過程中發生鑒定、評估等費用由 方負擔。
八、本合同有效期限，自合同簽訂之日起至本案終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)。
九、本合同未盡事宜雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本合同有同等效力。如一方要求變更合同條款，需再行協議。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托代理合同 篇6
甲方：_______________________
乙方：_______________________
為甲方與__________糾紛一案，甲方委托乙方進行代理。經雙方協商，訂立下列條款，共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，指派__________律師為甲方在訴訟(包括仲裁、非訴訟調解等)中的__________訴訟代理人，甲方應向受委托的律師出具授權委托書，寫明委托權限和委托期限。
二、乙方律師必須認真負責維護甲方合法權益，并及時辦理、按時出庭，不得延誤或推諉。
三、甲方必須真實地向律師陳述案情，提供相關證據。乙方接受委托后，發現甲方捏造事實，弄虛作假，有權終止代理，依約所收費用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費不予退還。
五、甲方委托乙方律師代理權限見授權委托書。
六、甲方應在本合同生效當日內支付案件代理費，若甲方不按時支付上述費用，則乙方有權不履行本合同所規定的義務，直至解除合同，因此造成案件延誤的后果，乙方不承擔任何責任。
七、甲方涉案性質屬__________，爭議標的為__________元。
八、根據國家司法部、財政部、物價局聯合頒發的《律師業務收費標準》規定，結合本案的難易程度，經雙方協商同意，甲方向乙方交納代理費__________元整。
另，甲方應向乙方支付函電、通訊、交通、資料、調查等項費用計人民幣__________元整。
九、本合同有效期限，應自本合同簽訂之日起到本案止(包括判決、調解、仲裁，案外和解及撤銷訴訟)。
十、如一方要求變更合同條款，需再行簽訂書面協議，未達成書面協議前，依原合同執行。任何一方違約，按應收代理費的____%承擔違約責任。甲方委托乙方辦理的案件進入訴訟程序(以立案為準)，甲方提出終止代理合同的，代理費一律不予退還。
十一、本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，代理律師一份，各份具有同等法律效力。
十二、本合同發生爭議，由乙方所在地人民法院管轄。
十三、本合同經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：______________ 乙方：___________________
住所地：____________ 住所地：_________________
法定代表人：________ 法定代表人：_____________
代理律師：__________
電話：______________ 電話：___________________
開戶行：_________________
帳號：___________________
_______年____月____日 ________年_____月_____日
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