加班費申請書集錦15篇
在人們越來越重視發展的今天，我們每個人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家收集的加班費申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
加班費申請書1
凌經理：
為更好的完成既定的工作任務，提高全體員工的工作效率，保證公司生產、經營的順利開展，根據勞動法的相關規定并結合公司的.實際狀況，推薦從五月1日起對基層和管理人員在非正常上班期間進行加班的人員按照工作時光和工作性質給以適當的加班補貼每月隨工資一齊發放加班補貼的標準。
以上請示妥否，請批示。
xxx
20xx年xx月xx日
加班費申請書2
公司領導：
4月份在公司領導和全體員工的共同努力下，我們出色的完成了qct等各項指標。在這些指標完成的過程中，品保部沖焊檢驗組員工不怕困難。不怕辛苦。加班加點，為公司的`發展而奮斗。在此，特向公司領導申請加班費用，請領導酌情批示。附加班明細：
20xx年4月29日
加班費申請書3
尊敬的公司領導：
您好！
為使國慶節期間兩小區的安全和衛生得到保障，安全管理部及清潔部部分員工需安排在國慶節期間加班，而近期安全管理部缺編人員及清潔部有償清潔較多，并且考慮到11-12月份將進行收樓工作，故安全管理部及清潔部部分員工10月份內不能進行全面排休。為體現公司人性化的管理，現根據《廣東省工資支付條例》第二十條規定：用人單位在法定休假日安排勞動者工作的'，應支付不低于勞動者本人日或者小時正常工作時間工資的百分之三百的工資報酬。因此，申請對國慶節期間加班的安管員、收費員及清潔工給予三倍工資報酬，即上一天班支付三天工資，但必須符合以下條件：
1、安管員、收費員：必須10月1-3日有上班，并且月度總休假少于月度應休假。具體按國慶期間實際上班時間計算。
2、清潔工：必須10月1-3日有上班，并且月度總休假少于月度應休假。除符合以上條件外，每人最多只能安排一天的國慶假期加班。10月份假期未能休息完的，可在11月份進行補休。
妥否，請領導審批。
此致
敬禮!
申請人：
日期：
加班費申請書4
公司領導：
4月份在公司領導和全體員工的共同努力下，我們出色的'完成了QCT等各項指標。在這些指標完成的過程中，品保部沖焊檢驗組員工不怕困難.不怕辛苦.加班加點，為公司的發展而奮斗。在此，特向公司領導申請加班費用，請領導酌情批示。
附加班明細：
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
加班費申請書5
尊敬的公司領導：
20xx年3月1日至4月17日，因xxxx、xxxxxx，長期加班，節假日沒有休息，晚上天天加班，有時甚至加班通宵，每天平均工作時間超出12小時，特申請將予以加班費補貼xxxxx元。
附注：相關執行標準
《中華人民共和國勞動法》第四十四條有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高于勞動者正常工作時間工資的工資報酬：
(一)安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;(150%x日工資報酬)
(二)休息日安排勞動者工作的，支付不低于工資的.百分之二百的工資報酬;(200%x日工資報酬);
(三)法定休假日安排勞動者工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。(300%x日工資報酬)
加班計算：平均日工資4170元/31天=135元(沒有扣除法定休息日，如要扣除為月計薪天數=(365天-104天)÷12月=21.75天)
平均小時工資135元/8小時=17元，節假日：7天x135元x150%=1418元，清明：2天x135元x300%=810元
平常加班以12小時計算：(12小時-8小時) x48天x17元x150%=4896元
以上合計加班費7124元，因本人在企業時間比較久，對企業已存在一定的感情，鑒于公司目前的經營情況，特此提出予以加班費補貼20xx元。
特此申請，請予批準
xxxxxx有限公司
加班費申請書6
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請人支付申請人_________年2月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自_________年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請人返還_________年1月至_________年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會_____費2600元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的社會_____。
事實與理由：
此致
_________市勞動爭議_____委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱：被申訴人的`錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書證名稱：醫療_____手冊
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
加班費申請書7
公司領導：
總經理辦公室后勤科食堂在餐飲接待服務中發揮著越來越重要作用，月度食堂接待費用已從年初的數千元增加到11月份的近13萬元，且11月份食堂招待費支出已接近公司招待費支出（13。2萬元），由此可見食堂餐服人員較以往，工作量大幅度提高，由于餐服工作的`特點，食堂人員的早到晚返已成常態。
12月以來，公司機構人員發生變化，公司總部的駐港人員大幅增加，研究到飲食的衛生和方便，駐港人員統一食堂就餐，并專門提高早晚餐服務，每周一晚餐至周五早餐由食堂安排餐服人員制作菜肴供給服務，滿足每餐近20人的就餐服務。
食堂原有的加班費，是經人力資源部門核準，區分為工作餐加班費和接待餐加班費，工作餐加班費按早餐24元人（8元小時*3小時）、晚餐32元人（8元小時*4小時）核定；接待餐按接待桌數核定加班費，以接待單為依據，由食堂按人頭申報，人力資源部審核發放。
由于食堂接待量和早晚工作餐就餐人員的大幅增加，需要更多的餐服人員投入到相關工作中，人力資源部門核準的現行人員加班定額確無法滿足實際需要。
為簡化核算程序，我們研究可否采用包干制，以300元天包干（早餐：100元天、晚餐及接待200元天），每月按30天計，共9000元月，由食堂根據人員加班情景，按勞分配，報人力資源部門審核，按月發放。
特此報告
20xx年12月27日
加班費申請書8
尊敬的公司領導：
為配合商場試業營運，我部員工積極主動投入到前期的.準備工作當中，經過大家的不懈努力，商場按計劃順利試營業。
為了促進我部員工的工作效率和質量，增強員工對公司的歸屬感，現向公司申請，將我部所收商戶的電話安裝費和電路改造費作為我部工人員的加班補貼，合計 人，共計費用： 元。
請示可否，請公司領導批示!
公司
年 月 日
加班費申請書9
尊敬的領導：
我自x至x入職發展有限公司，并簽訂勞動合同，合同約定：
第三條工作時間和休息、休假
一、乙雙方同意按以下第1種方式確定乙方的工作時間。
具體工作時間如下；
周一至周五；上午9；00至12；00下午14；00至18；00
周六；上午；9；00至11；00下午14；00至17；00
第四條關于勞動報酬
一.乙方正常工作時間的工資標準(計算加班工資基數)按下列第1種形式執行，并不得低于當地最低工資標準及本單位集體合同約定的標準。
計時工資；2740/月
二.乙方試用期工資為2540/月
甲方依法安排乙方加班的，應按(勞動法)第四十四條的規定支付加班費。而實際上；我們現在的工作人員從入職之日起，一直為每天工作8小時，每月休息4天，具體上班考勤為；
早班；08；00至16；00
中班；16；00至00；00
晚班；00；00至08；00
行政班；12；00至20；00
2、加班費計算的工資基數為；1440元/月
由此可見公司違反合同約定，我們每星期存在一天休息超時加班費，根據(勞動法)工資分配，應當遵守按勞務分配的原則實行同工同酬及以下列相關條款；
第三十條；用人單位應當按照勞動合同約定和國家規定，向勞動者及時足額支付勞動報酬。
用人單位拖欠或者未及時足額支付勞動報酬的，勞動者可以依法向當地人民法院申請支付令，人民法院應當依法發出支付令，責令用人單位支付勞動者報酬。
第三十八條；用人單位應當嚴格執行勞動定額標準，不得強迫或者變相強迫勞動者加班。用人單位安排加班的，應當按照國家有關規定向勞動者支付加班費。
1、未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的。
2、未及時足額支付勞動者報酬的。
3、未依法為勞動者繳納社會保險費的。
4、用人單位的規章制度違反法律，法規的規定的，損害勞動者權益的。
5、因本法第二十六條規定的情形致使勞動合同無效的。
6、法律，行政法規規定勞動者可以解除勞動合同的其他情形。
用人單位以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動者的，或者用人單位違章指揮，強令冒險作業危及勞動者人身安全的，勞動者可以立即解除勞務合同，不需要事先告知用人單位。
第四十條；有下列情形之一的，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同。
1.勞動者患病或者非因公負傷，在規定的醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另外安排的工作的。
2.勞動者不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的。
3.勞動合同訂立時所依據的`客觀情況發生重大變化，致使勞動合同無法履行，經用人單位與勞動者協商，未能就變更勞動合同內容達成協議的。
第四十六條有一下情形之一的，用人單位應當向勞動者支付經濟補償。
1.勞動者依照本法第三十八條規定解除勞動合同的。
2.用人單位依照本法第三十六條規定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協商一致解除勞務合同的。
3.用人單位依照本法第四十條規定解除勞動合同的。
4，用人單位依照本法四十一條第一款規定解除勞動合同的。
5.除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續訂勞動合同，勞動者不同意續訂的情形下，依照本法第四十四條第一項規定終止固定定期限勞動合同。
6.依照本法第四十四條第四項，第五項規定終止勞動合同的。
7.法律、行政法規規定的其他情形。
第四十七條經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月的工資的標準向勞動者支付，六個月以上不滿一年的，按一年計算。不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設區的市級人民政府公布的本地區上半年度職工平均工資的三倍支付，向其支付經濟補償的標準按職工月工資的三倍的數額支付，向其支付經濟補償的年限最高不超過十二年。
本條所稱月工資是指勞動者在勞動合同解除或者終止前十二個月的平均工資。
第四十八條、用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續履行勞動合同的，用人單位應當繼續履行，勞動者不要求繼續履行勞動合同或者勞動合同已經不能繼續履行的，用人單位應當依照本法第八十七條規定支付賠償金。
第八十五條、用人單位有下列情形之一的，由勞動行政部門責令限期支付勞動報酬、加班費或者經濟補償；勞動報酬低于當地最低工資標準的，應當支付其差額部分；逾期不支付的，責令用人單位按應付百分之五十
以上百分之一百以下的標準向勞動者加付賠償金。
1.未按照勞動合同的約定或者國家及時足額支付勞動者勞動報酬的。
2.低于當地最低工資標準支付勞動者工資的。
3.安排加班不支付加班費的。
4.解除或者終止勞動合同，未依照本法規定向勞動者支付賠償金的。
第八十七條用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同的，應當依照本法第四十七條規定的經濟補償標準的2倍向勞動者支付賠償金。
綜與所述，請公司按勞動合同、勞動法、確定加班計算方式，支付下列款項：
1.請求公司支付XX-XX至X月-X日，每周星期休息日雙倍加班費用。
2.請求公司支付XX-XX至X月-X日，平時超時加班按1.5倍計算加班費差額。
3.請求公司支付XX-XX至X月-X日，國家法定假期三倍加班費差額。
申請人：
申請日期：
加班費申請書10
公司領導：
因一年一度的新春佳節即將來臨，根據縣里要求，為加強春節期間我公司的安全不出現各類事故，為確保鄖縣廠區及工業園春節期間的防火、防盜工作萬無一失，期間我部有13人正常上班，為了充分調動值班人員的.工作積極性，確保24小時值班不離人，我部特申請給予春節加班補助。
加班補助計算方式：按每人100元×13人，另外購一條香煙200元。合計：壹仟伍佰元整(1500元);。
以上妥否，敬請批準，謝謝!
申請人：xxx
時間：xxx
加班費申請書11
申請人：
性別：女
年齡：
身份證號碼：
聯系電話：XX
現常住有效通訊地址：XX
被申請人全稱：XXXX廣告有限公司
法定代表人：黃XX
單位性質：私營
郵政編碼：XXXXX聯系電話：136
注冊地址：XX市XX區XX路二樓
現辦公地址：XXXX區工業大道中X號XX創意園
仲裁申請
1、要求確認申請人與被申請人自20xx年1月1日起至20xx年XX月XX日止存在勞動關系；
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額XX元；
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20xx年10月工資不足額部分的XX元；
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金XX元；
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金XXX元；
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明；
事實和理由
申請人于20xx年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人20xx年1月至3月的試用工資為20xx元、20xx年4月至20xx年2月的工資標準為2800元、20xx年3月至20xx年12月的工資標準為3500元、20xx年1月至8月的工資標準為4200元、20xx年9月至11月工資標準為4700元。
申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，20xx年1月至20xx年7月被申請人單位未為申請人購買社保。20xx月8月至20xx年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。
20xx年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3。5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復1。5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉�，F被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3。5天。
被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位（未滿30分鐘視同一次計算），每次扣100元；達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3。5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放；被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。
被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職�，F要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到20xx年11月17日。
申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工3。5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。
申請人認為：被申請人的上述行為，嚴重違反了《勞動合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動合同法實施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會保險法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條等相關法律法規。如今，被申請人不愿支付經濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護勞動者的合法權益。
計算公式：
未簽署書面勞動合同最多11個月的'雙倍月工資差額：
20xx年2月、3月的月工資為20xx元；
20xx年4月至12月期間的月工資為2800元；
合計20xx×2個月+2800×9個月=25600元。
�。ㄒ罁秳趧雍贤▽嵤l例》第6條）
20xx年10月工資差額：4700（10月份工資標準）—71。79（請假期間無工資）—723（曠工期間無工資）—1478。21（已發）=2427元；
【10月份工資標準為4700元，計工資天數為22。75天，現10月實發1478。21元（扣除社保前），10月扣除請假相應工資為71。79元，曠工3。5天應扣除相應工資為4700—22。75×3。5等于723元。】
�。ㄒ罁稄V東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》第14條、《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條）
待通知金：按申請人10月份的工資標準4700元；
�。ㄒ罁秳趧雍贤ā返�38條和第40條、《勞動合同法實施條例》第20條）
經濟賠償金：
20xx年1月起至20xx年11月止，申請人工作年限為3年；
20xx年12月的工資標準為3500元，
20xx年1月至8月的月工資標準為4200元，
20xx年9月、10月、11月的月工資標準為4700元，
依據《勞動合同法》第47條的規定，故經濟賠償金為（3500+4200×8個月+4700×3個月）÷12個月×3個工作年限=12800元。
此致
XX市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
20xx年X月X日
加班費申請書12
尊敬的公司領導：
xx年xx月xx日至xx年xx月xx日，因xxxxxxx、xxxxxxx，長期加班，節假日沒有休息，晚上天天加班，有時甚至加班通宵，每天平均工作時間超出12小時，特申請將予以加班費補貼xxxxxxx元。
附注：相關執行標準《中華人民共和國勞動法》第四十四條有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高于勞動者正常工作時間工資的工資報酬：
(一)安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的`百分之一百五十的工資報酬;(150%x日工資報酬)
(二)休息日安排勞動者工作的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;(200%x日工資報酬);
(三)法定休假日安排勞動者工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。(300%x日工資報酬)加班計算：平均日工資4170元/31天=135元(沒有扣除法定休息日，如要扣除為月計薪天數=(365天-104天)÷12月=21.75天)平均小時工資135元/8小時=17元節假日：7天x135元x150%=1418元清明：2天x135元x300%=810元平常加班以12小時計算：(12小時-8小時)x48天x17元x150%=4896元以上合計加班費7124元，因本人在企業時間比較久，對企業已存在一定的感情，鑒于公司目前的經營情況，特此提出予以加班費補貼20xx年元。
特此申請，請予批準
xxxxxxx有限公司
申請人：xxxxxxx
xx年xx月xx日
加班費申請書13
公司領導(董事長)：
根據單位有關規定 ，春節加班的員工申請發放春節加班伙食用餐補貼費。
具體補助如下：
1、折合到工資里，和工資一并發放。
2、可以申請領取補貼費。
申請人：xxx
時間：xxx
加班費申請書14
申請人：_________，男，漢族，_________年______月______日出生，，現住_________市_________區_________路_________號。聯系電話：__________________。
被申請人：______有限公司，住所地：______市______區_________路_________號。電話：_________。
法定代表人：_________職務：_________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20______年6月至20______年6月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：_________元。
事實與理由：
申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20______年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20______年6月至20______年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20______年7月1日雙方協商將我的'合同工資變更為940元)為基數計算，20______年6月至20______年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于______年______月______日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
_________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
____年____月____日
加班費申請書15
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人______年3月至______年2月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請人支付申請人______年2月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自______年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人______年3月至______年2月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請人返還______年1月至______年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費2600元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交______年5月至______年12月期間以及______年3月至______年7月期間的社會保險。
事實與理由：
______年5月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自______年1月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。______年3月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的`生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。
綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致
_________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________
_________年_____月_____日
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