考研專業(yè)課西醫(yī)《老年醫(yī)學(xué)發(fā)展分析》綜合復(fù)習(xí)
老年醫(yī)學(xué)(geriat rics)是一門研究人類壽命、衰老規(guī)律及機(jī)制, 探討延緩衰老對(duì)策,關(guān)注老年性疾病防治,提高老年人生活質(zhì)量, 促進(jìn)老年人身心健康的綜合性學(xué)科, 它是老年學(xué)(gerontology)體系的重要組成部分, 也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要分支。
1.老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展
老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的前沿課題仍然是衰老和老年疾病發(fā)生機(jī)制的研究。從宏觀上講, 生物體生長(zhǎng)發(fā)育達(dá)到成熟期以后, 隨著年齡的增長(zhǎng), 在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能方面必然出現(xiàn)一系列退行性改變, 由于各臟器特異性不同, 減退程度不盡一致,又因個(gè)體綜合功能存在差異, 衰老常以復(fù)雜的形式表現(xiàn)出來(lái)。衰老的微觀研究相當(dāng)活躍, 包括DNA 損傷與修復(fù)功能障礙、轉(zhuǎn)錄后損壞或化學(xué)修導(dǎo)致蛋白質(zhì)改變、衰老相關(guān)基因等。目前已尋找到與衰老有關(guān)的衰老基因(geronto genes)和長(zhǎng)壽基因(longevity genes),并發(fā)現(xiàn)至少有4 條基因通路屬衰老相關(guān)基因(senescenceassociated gene ,SAG)。其中, 21kD 的DNA 合成抑制蛋白基因在人衰老成纖維細(xì)胞中的表達(dá)較青齡細(xì)胞為高。有人將蛋白質(zhì)生物合成的延長(zhǎng)因子-1α(EF-1α)轉(zhuǎn)基因于果蠅生殖細(xì)胞, 可使子代果蠅比野生果蠅壽命延長(zhǎng)40 %。再如酵母sgsl 基因、線蟲daf 基因家族及小鼠klotho 基因等均與衰老密切相關(guān) 。Wrn 基因的發(fā)現(xiàn)是人類病理性 “衰老基因”研究的一大突破,該基因是一種DNA 解旋酶基因,現(xiàn)已證明Werner 早老綜合征是Wrn 基因突變所致, 說(shuō)明Wrn 與長(zhǎng)壽有關(guān)。目前有關(guān)衰老的假說(shuō)有數(shù)十種,主要有錯(cuò)誤積累說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)、有限細(xì)胞復(fù)制的Hayflicks 學(xué)說(shuō)、端粒/端粒酶學(xué)說(shuō)等。這些學(xué)說(shuō)都試圖從不同側(cè)面對(duì)衰老發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行解析 。研究還發(fā)現(xiàn)控制衰老和長(zhǎng)壽的遺傳基因并不像原先設(shè)想的那樣穩(wěn)定或固定不變, 而是受內(nèi)外環(huán)境的影響, 如氧自由基、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)等可致基因突變, 從而加速衰老、縮短壽命。減少細(xì)胞內(nèi)源性和外源性自由基的產(chǎn)生, 可以延緩衰老, 如提高果蠅體內(nèi)抗自由基SOD 的活性,可使其壽命延長(zhǎng)1 倍以上。適度節(jié)食可使氧負(fù)荷降低,氧自由基減少, 細(xì)胞凋亡得以適當(dāng)抑制,最終延長(zhǎng)壽命。影響衰老的基因及其相關(guān)因素如端粒、基因不穩(wěn)定性等在衰老過(guò)程中舉足輕重,其中端粒長(zhǎng)度與人類壽命及某些老年病易感有關(guān)。
2.老年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展
老年病的臨床特點(diǎn):①多病共存、病因復(fù)雜、長(zhǎng)期積累;②發(fā)病隱匿、緩慢, 多屬慢性退行性疾病, 生理與病理變化很難區(qū)分;③多種器官處于臨界功能狀態(tài)、病情變化突然、治療難度大、預(yù)后差。
2.1老年多器官功能不全(multiple organ dysfunction in the elderly , MODSE) MODSE 是老年群體的重要臨床綜合征之一, 特點(diǎn)是起病隱匿, 誘發(fā)因素輕, 一旦發(fā)生來(lái)勢(shì)兇猛, 病情進(jìn)展迅速, 短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或續(xù)貫出現(xiàn)兩個(gè)以上器官的功能衰竭, 是導(dǎo)致老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、腦、腎最為常見, 首衰器官為肺, 顯著高于其他器官。肺老化使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、局部抗炎成分減少、毛細(xì)血管通透性增加, 導(dǎo)致肺臟成為最易感染的器官。王士雯院士 提出了多器官功能不全的肺啟動(dòng)機(jī)制,認(rèn)為老年人肺損傷是引發(fā)MODSE 的首要原因。肺老化可能促進(jìn)肺外器官功能障礙,MODSE 肺啟動(dòng)假說(shuō)的提出為該綜合征的治療提供了新的理念。我國(guó)嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome , SARS)的病死率為8.2 %,而≥50 歲者占60 % , 提示器官功能老化是老年SARS 病死的主要危險(xiǎn)因素。
2.2老年心血管系統(tǒng)疾病 對(duì)老年高血壓,目前多種指南更加關(guān)注收縮壓, 對(duì)于≥60 歲的患者, 收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素, 收縮壓與發(fā)生卒中、心力衰竭的危險(xiǎn)相關(guān)性尤其明顯, 因此收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)。多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)為利尿劑、鈣拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)用于老年收縮期高血壓治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但歐洲指南指出,對(duì)于≥80 歲的老年高血壓患者治療雖然有效,但并不延長(zhǎng)患者的生存期。因此, 老年人收縮期高血壓的治療,推薦使用利尿劑及鈣拮抗劑。老年人的冠心病發(fā)病率、病死率均較高。美國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction ,AMI)患者中65 歲以上的老年人占45 %,占致命性AMI 的80%, 因此,年齡是AMI 病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人心力衰竭不能單純用一種疾病誘因解釋。對(duì)3549 例65 歲以上老年人心力衰竭的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn), 單一病因占18.1%, 多多病因占81.9 %。老年多病因心衰(multifactor heart failure in the elderly ,MHFE)的臨床表現(xiàn):①病程短,臨床多呈不穩(wěn)定、難治性和反復(fù)發(fā)作性;②多途徑共同作用、多疾病相互影響, 使心衰的發(fā)展快速且不易逆轉(zhuǎn);③治療的依從性更差。MHFE 的臨床癥狀不典型,甚至被其他疾病癥狀掩蓋, 診治時(shí)應(yīng)特別注意:①對(duì)有心臟器質(zhì)性疾病的老年人應(yīng)全面檢查, 評(píng)價(jià)心功能, 盡早發(fā)現(xiàn)潛在性心衰;②注意不典型心衰和多病因的診斷;③強(qiáng)調(diào)個(gè)體用藥原則。老年人退行性心臟瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease , SDHVD)是一種以瓣膜內(nèi)大量鈣質(zhì)沉積為特征的老年人常見心臟瓣膜病變, 隨著年齡增長(zhǎng), 其發(fā)生率日益增加, 已成為老年人瓣膜置換的首要病因。張玉珍等研究發(fā)現(xiàn)老年退行性瓣膜鈣化患者的心前區(qū)雜音、心臟擴(kuò)大、竇房結(jié)病變、傳導(dǎo)障礙及房顫的發(fā)生率高;充血性心力衰竭、心肌梗死、腦血管病及暈厥的發(fā)生率也顯著增高;主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣環(huán)鈣化者充血性心力衰竭、心肌梗死及心源性猝死均明顯高于無(wú)鈣化者。有研究結(jié)果顯示:退行性心臟瓣膜病的危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓、高脂血癥、腦卒中和心血管病家族史;其中年齡增長(zhǎng)是最大的危險(xiǎn)因素;控制體重、規(guī)律的體育鍛煉, 以及心血管疾病相關(guān)的不良生活方式的改變, 能夠預(yù)防和減少老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)生。老年退行性心臟瓣膜病的臨床病理學(xué)研究顯示, 隨年齡增長(zhǎng)瓣膜鈣化檢出率增加, 瓣膜鈣化程度明顯加重, 且年齡越大, 累及瓣膜越多。女性二尖瓣環(huán)鈣化檢出率明顯高于男性。瓣膜中鈣鹽沉著均伴有先期發(fā)生的自深層至淺層的膠原纖維黏液樣變性及脂質(zhì)聚集。病理組織學(xué)特征與動(dòng)脈粥樣硬化具有相似之處, 這些特征包括瓣膜內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和鈣鹽沉積, 單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 新生毛細(xì)血管增生以及骨母細(xì)胞形成 。
2.3老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病 阿爾茨海默病(Alzheimer disease , AD)是一種慢性精神致殘、致死性疾病, 且很可能成為本世紀(jì)危害老年人健康的第一殺手 。AD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 患者海馬的雌激素受體a(ERa)明顯減少, 外周血T 細(xì)胞端粒酶、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(MCSF)明顯升高。淀粉樣前體蛋白肽17(APP-17)具有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用, 在培養(yǎng)液中加入APP-17 可明顯提高神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量, 降低乳酸脫氫酶的漏出率, 增加神經(jīng)細(xì)胞的軸突長(zhǎng)度和胞體面積。近來(lái)發(fā)現(xiàn)肽類丙酰異構(gòu)酶(Pin1)可能涉及神經(jīng)衰老過(guò)程, Pin1 基因敲除小鼠腦內(nèi)神經(jīng)突觸結(jié)構(gòu)與功能異常改變,多個(gè)腦區(qū)神經(jīng)元胞體顯著減小、樹突棘形態(tài)轉(zhuǎn)為瘦長(zhǎng),這與老年小鼠某些腦區(qū)神經(jīng)元樹突呈現(xiàn)類似的變化, 提示Pin1 可能參與衰老的發(fā)生, 并參與AD 的重要病理分子Tau 蛋白的調(diào)控。另外,利用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、CT 、核磁共振、電生理技術(shù)及其他先進(jìn)檢測(cè)方法, 尋找特異度、靈敏度高的早期診斷方法也是AD的主要研究方向之一。
2.4老年慢性阻塞性肺疾病(chronic occlusion pulmonary disease ,COPD)是一種氣流受限特征性疾病。目前已將既往診斷為慢性支氣管炎或肺氣腫但無(wú)氣流受限者列入COPD 的高危人群, 并強(qiáng)調(diào)COPD 的氣道炎癥特性, 指出它是由有害的顆�；驓怏w作用于肺部而引起的異常炎癥反應(yīng)。研究表明, 血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和血清白細(xì)胞介素-R(SIL-R)與COPD 合并肺部感染嚴(yán)重程度有關(guān), 對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于疾病的分期和活動(dòng)情況判斷, 可作為觀察療效和判斷預(yù)后的指標(biāo)。
2.5老年結(jié)核病 結(jié)核發(fā)病率回升再次引起廣泛關(guān)注,耐多藥結(jié)核(MDR-TB)病例的出現(xiàn)給結(jié)核病控制、治療及預(yù)后帶來(lái)了新問(wèn)題,治療上呈現(xiàn)出以化療為主, 多種療法為輔的特征。目前主張加速督導(dǎo)下短程化療(DOTS), 預(yù)防耐藥菌株的發(fā)生,而廣泛地推行DOTs 將更適合于老年患者。
2.6老年骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis in the elderly ,OD) 高齡、低骨密度(BMD)、低體重、脆性骨折史和家族史等是老年人骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。隨著研究的不斷深入, 骨質(zhì)量、骨轉(zhuǎn)換及骨力學(xué)在骨質(zhì)疏松診斷中的意義越來(lái)越受到關(guān)注。相關(guān)候選基因多肽性與骨質(zhì)疏松關(guān)系的研究也逐漸深入,老年骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨中骨形成蛋白-2 及骨形成蛋白-7 基因表達(dá)明顯降低, 這可能是其發(fā)病原因之一。治療原則主要是促進(jìn)骨形成功能和適當(dāng)?shù)匾种乒俏展δ�。維生素D 、甲狀旁腺激素、降鈣素、補(bǔ)腎中藥和雙磷酸鹽等藥物具備良好的治療作用。
3.老年社區(qū)醫(yī)療
隨著人口老齡化,老年醫(yī)學(xué)正在形成一個(gè)系統(tǒng)的社會(huì)服務(wù)體系。人們對(duì)疾病的認(rèn)知和評(píng)價(jià)也在發(fā)生變化, 現(xiàn)在已將工作重點(diǎn)從單純防病、治病轉(zhuǎn)到關(guān)注健康或亞健康上來(lái)。老年醫(yī)學(xué)以治療為本轉(zhuǎn)向以預(yù)防為重點(diǎn);以治療疾病為主轉(zhuǎn)向呵護(hù)生命、提高生活質(zhì)量為主;以醫(yī)院模式轉(zhuǎn)向綜合性三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控服務(wù)模式;老年護(hù)理模式由個(gè)別護(hù)理轉(zhuǎn)向持續(xù)護(hù)理。在歐美、日本等人口老齡化較突出的國(guó)家, 老年病康復(fù)醫(yī)院、老年社區(qū)醫(yī)院較普遍, 為老年人醫(yī)療保健提供了全方位服務(wù)。我國(guó)正在參照這些經(jīng)驗(yàn), 根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化程度, 分期分批地在社區(qū)。
建立具有醫(yī)療和保健雙重功能的老年病機(jī)構(gòu),培養(yǎng)具備老年病防治知識(shí)的專業(yè)隊(duì)伍,滿足日益增長(zhǎng)的需要 。早期預(yù)警將成為老年社區(qū)醫(yī)療的重點(diǎn), 早期預(yù)警概念即將診斷標(biāo)準(zhǔn)向前移到健康與亞健康之間, 而不是健康與疾病之間。只有這樣,才能提高人們的預(yù)防和保健水平。延長(zhǎng)健康期、縮短帶病和傷殘期, 盡可能提高老年人的自理能力是長(zhǎng)期的'奮斗目標(biāo)。積極開展社區(qū)綜合防治試點(diǎn)研究, 對(duì)老年人主要的常見慢性病進(jìn)行監(jiān)測(cè), 規(guī)范預(yù)防和治療, 以獲得較準(zhǔn)確的發(fā)病率、致殘率、致死率和有關(guān)預(yù)后影響因素等資料, 延緩常見慢性疾病的發(fā)生發(fā)展,提高老年人的生活質(zhì)量。
4.老年循證醫(yī)學(xué)
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine , EBM)已用大量令人信服的證據(jù)對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常、心力衰竭等的診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治策略進(jìn)行了修正。老年病的臨床特點(diǎn)尤其需要多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。因此, 循證醫(yī)學(xué)在老年疾病中可起到以下作用:①闡明疾病的病因和危險(xiǎn)因素;②提高疾病早期診斷的正確率;③幫助醫(yī)生為老年患者選擇可靠的、有價(jià)值的治療措施。
5.老年醫(yī)學(xué)展望
積極老齡化的觀點(diǎn)為各國(guó)和地區(qū)制訂應(yīng)對(duì)人口老齡化的戰(zhàn)略提供了一個(gè)框架, 老年醫(yī)學(xué)在未來(lái)將有更多的工作要做。
5.1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 深入老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究, 應(yīng)用分子生物學(xué)、生物工程學(xué)等技術(shù), 對(duì)衰老的起因、特征作進(jìn)一步探討, 以最新的研究成果指導(dǎo)實(shí)踐, 以“衰老是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果”為依據(jù), 采取綜合性延緩衰老的對(duì)策。
5.2臨床醫(yī)學(xué) 加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)的研究, 提高對(duì)老年常見慢性疾病的防治水平。今后針對(duì)心腦血管病、腫瘤和糖尿病等將研制出更多的新藥和先進(jìn)、安全的防治措施。
5.3社區(qū)醫(yī)學(xué) 重視老年社會(huì)醫(yī)學(xué)的研究。生活方式的改變以及人口老齡化、高齡化迅速發(fā)展, 疾病譜及死亡譜必將隨之變遷, 積極老齡化是全社會(huì)的要求, 而社會(huì)生活的基層在社區(qū), 加強(qiáng)老年社區(qū)醫(yī)療是發(fā)展的重點(diǎn)。
5.4預(yù)防醫(yī)學(xué)與保健 積極開展老年預(yù)防醫(yī)學(xué),認(rèn)真做好老年保健工作。全面開展老年循證醫(yī)學(xué)研究, 建立多層次的老年人醫(yī)療保健制度和體系, 將老年保健工作納入初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃勢(shì)在必行。
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