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湖南長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法內(nèi)容
關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》的通知
長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局
發(fā)文日期: 2012您12月12日
長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法
第一章 總則
第一條 為規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，保障工傷人員合法權(quán)益，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》(國(guó)務(wù)院令第586號(hào))和有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市區(qū)域內(nèi)用人單位(含建筑施工單位)的職工發(fā)生工傷后就醫(yī)，納入統(tǒng)籌管理的“老工傷人員”工傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))及工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、藥店，以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療管理服務(wù)適應(yīng)本辦法。
第三條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療應(yīng)遵循以下原則：以協(xié)議醫(yī)療為基本方式，加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平;以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基本宗旨，及時(shí)提供醫(yī)療救治，保障工傷人員合理醫(yī)療;以工傷人員康復(fù)為目的，先康復(fù)后鑒定評(píng)殘，實(shí)行工傷醫(yī)療和康復(fù)并舉。
第四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及協(xié)議簽訂，工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用的結(jié)算及監(jiān)管，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核，工傷人員就醫(yī)的管理服務(wù)工作。
第五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)工傷人員(含待定工傷人員、職業(yè)病，下同)的醫(yī)療診治、康復(fù)及相關(guān)管理服務(wù)工作。
第六條 用人單位依照工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷人員的醫(yī)療救治、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。
第二章 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議
第七條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救治的需要與符合條件且評(píng)審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初向社會(huì)公布。
工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：
(一)經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(二)具備為工傷人員提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì);
(三)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(四)遵守國(guó)家和省物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策;
(五)遵守工傷保險(xiǎn)的法律法規(guī)。
第八條 符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定和要求報(bào)送以下材料：
(一)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告;
(二)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件;
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色�？聘艣r(包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員、技術(shù))材料;
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格的證明材料。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)審，評(píng)審合格的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙方自愿的基礎(chǔ)上簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療管理考核，制定考核細(xì)則，對(duì)年度考核不合格的不再續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和措施，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)主管工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，明確專門機(jī)構(gòu)并配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)學(xué)診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料，開設(shè)政策咨詢和結(jié)算窗口，公布工傷保險(xiǎn)咨詢投訴電話，設(shè)立工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄和意見箱。
第十二條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員提供及時(shí)有效的救治，優(yōu)先解決救護(hù)用車、住院床位，設(shè)立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段擾亂工傷醫(yī)療救治秩序。
第十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)工傷人員的身份，嚴(yán)防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報(bào)套取醫(yī)療費(fèi)用、出具虛假醫(yī)學(xué)證明、瞞報(bào)醫(yī)療事故等違規(guī)情況出現(xiàn)。
第十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員詳細(xì)書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行費(fèi)用清單制度和工傷人員簽字制度。
第三章 就醫(yī)管理
第十五條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)采取措施使受到事故傷害(含職業(yè)病)的職工得到及時(shí)救治。
第十六條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)制度。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工發(fā)生工傷后，工傷人員應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，傷情危急時(shí)可先送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，并及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療;統(tǒng)籌地區(qū)外職工發(fā)生工傷的，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并及時(shí)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，外地治療期間不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。
第十七條 工傷人員到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，用人單位或工傷人員應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供身份證、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)、用人單位介紹信等。
第十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診工傷復(fù)發(fā)病人時(shí)，對(duì)有入院指征的，應(yīng)告知其填寫《長(zhǎng)沙市工傷人員住院治療申請(qǐng)表》，經(jīng)職工本人或家屬申請(qǐng)，由接診醫(yī)師和科室主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？坪藴�(zhǔn)后辦理入院，其中出院后28天內(nèi)因傷情變化需辦理再次入院的，應(yīng)嚴(yán)格把握入院指征并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
工傷復(fù)發(fā)需門診治療或家庭病床治療的，按照《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應(yīng)的門診醫(yī)療等待期結(jié)束后方可繼續(xù)享受工傷門診醫(yī)療待遇。
一至四級(jí)工傷人員中具有生活護(hù)理依賴等級(jí)需長(zhǎng)期康復(fù)治療的按照《關(guān)于開展工傷職工長(zhǎng)期康復(fù)工作的通知》執(zhí)行。
第十九條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診新發(fā)工傷人員，接診醫(yī)師初步判別屬于工傷的，應(yīng)指導(dǎo)受傷人員或用人單位到醫(yī)院醫(yī)�？妻k理相關(guān)手續(xù)，納入“待定工傷”醫(yī)療管理。
第二十條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治新發(fā)工傷人員過(guò)程中，應(yīng)對(duì)工傷人員及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)介入。傷情相對(duì)穩(wěn)定后，經(jīng)評(píng)定具有康復(fù)價(jià)值需系統(tǒng)康復(fù)治療的，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)手續(xù)，如工傷人員或用人單位無(wú)理拒絕接受工傷康復(fù)的，相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十一條 工傷人員因病情需要須轉(zhuǎn)院治療的，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)提供會(huì)診等支持，因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)限制等原因需到統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院治療的，須指定醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十二條 工傷人員在外地長(zhǎng)期居住需要治療工傷的，應(yīng)選擇一家當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理異地就醫(yī)手續(xù)，但不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。
異地安置人員工傷復(fù)發(fā)需要門診治療的，按《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應(yīng)填寫《長(zhǎng)沙市工傷人員住院治療申請(qǐng)表》，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
第二十三條 工傷職工因日常生活或就業(yè)需要安裝輔助器具的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置意見，填寫《長(zhǎng)沙市工傷職工配置(更換)輔助器具申請(qǐng)表》，經(jīng)長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行配置。輔助器具需要維修或更換的，應(yīng)當(dāng)由協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具證明，按照先維修后更換的原則進(jìn)行。
第四章 醫(yī)療管理
第二十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)。
第二十五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查、治療、用藥的適應(yīng)指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴(yán)重需住監(jiān)護(hù)病房者，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)指征，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。
第二十六條 工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過(guò)7天量，需要長(zhǎng)期治療的不得超過(guò)15天量，品種不得超過(guò)4種。
第二十七條 工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策前，暫參照長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策以后，按國(guó)家和省里規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥管理，嚴(yán)禁出現(xiàn)不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用行為。
第二十九條 工傷醫(yī)療診療應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
(一)常規(guī)檢查、治療能達(dá)目的，就不用特殊檢查治療;
(二)一種檢查能明確診斷，就不用其它檢查。
因工傷病情需開展人工器官、內(nèi)置材料、CT、ECT(SPECT和PET)、MRI以及單價(jià)在500元以上的其他特殊檢查、特殊治療，應(yīng)填寫《長(zhǎng)沙市工傷人員特殊檢查(治療)申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)保科核準(zhǔn)備案。如屬臨床搶救必須，可先行使用，但須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備和特殊治療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握診療指征，大型設(shè)備檢查的陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
第三十條 對(duì)未列入工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，又確屬工傷搶救必需或職業(yè)病治療所必需的，需由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)目錄外用藥、治療申請(qǐng)表》報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，經(jīng)批準(zhǔn)的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第三十一條 工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，或治療工傷(職業(yè)病)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知工傷人員或所在單位。
第三十二條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內(nèi)置入材料的，使用國(guó)產(chǎn)材料的，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付;使用進(jìn)口材料的，其費(fèi)用的50%由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算
第三十三條 工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，用人單位及其職工已參加工傷保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，符合規(guī)定的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付;用人單位未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間由用人單位墊付;用人單位及其職工未參加工傷保險(xiǎn)的，由用人單位支付。
第三十四條 工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用由醫(yī)院掛賬結(jié)算。認(rèn)定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付，認(rèn)定為工傷后符合規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)辦理掛賬結(jié)算手續(xù)，其墊付的醫(yī)療費(fèi)用需持醫(yī)療發(fā)票、病歷到就醫(yī)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)。
第三十五條 職工派遣出國(guó)工作期間發(fā)生工傷的，境外救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付，在境內(nèi)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合規(guī)定的由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第三十六條 工傷人員經(jīng)批準(zhǔn)后在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策的，由用人單位(無(wú)單位的由個(gè)人)持相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第三十七條 下列費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用;
(二)未經(jīng)批準(zhǔn)在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(就近急救的除外)，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及基本診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍外的費(fèi)用，不納入工傷保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目包括：
1、診療類：出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、點(diǎn)名麻醉費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、電話預(yù)約看病費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)等;氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法等非工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目;
2、診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用;財(cái)政部門、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料;眼鏡等非工傷康復(fù)輔助器具;
3、非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;各種醫(yī)療咨詢;
4、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：家庭病床床位費(fèi)(未經(jīng)批準(zhǔn)的)、超標(biāo)準(zhǔn)住院床位費(fèi)、就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、電視電話費(fèi)、賠償費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、其他特需生活服務(wù)費(fèi)等;食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);保護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi);膳食費(fèi)(含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳);書刊報(bào)紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用;各種一次性生活用品。
5、其他：各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目;住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi);
(四)治療非工傷疾病的費(fèi)用;
(五)不合理檢查、治療和不合理用藥的費(fèi)用;
(六)未經(jīng)批準(zhǔn)的目錄外治療費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi);
(七)未按程序批準(zhǔn)的門診、住院費(fèi)用，掛賬后未在掛賬醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用以及超門診限額的費(fèi)用;
(八)未在指定藥店購(gòu)藥、無(wú)相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用等;
(九)不符合入院條件和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、符合出院條件未辦理出院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;掛名住院收治病人所發(fā)生的費(fèi)用;
(十)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)所收取的費(fèi)用;
(十一)因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(十二)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)、交通事故責(zé)任方或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(十三)其他不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。
第六章 醫(yī)療監(jiān)督管理
第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，定期不定期的對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，公布投訴舉報(bào)電話接受群眾投訴舉報(bào)，及時(shí)查處協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)及違反協(xié)議行為。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為的，將依法進(jìn)行處理。
(一) 未履行工傷保險(xiǎn)法定職責(zé);
(二) 違反工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;
(三) 違反工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為。
第四十條 工傷人員應(yīng)自覺(jué)遵守工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理政策規(guī)定，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示本人的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)、身份證件。對(duì)有下列行為的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得受理，屬惡意騙取工傷保險(xiǎn)待遇的，將依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(一) 將本人的《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)》借與他人使用;
(二) 偽造或者冒用他人的《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)》就診，騙取工傷保險(xiǎn)待遇;
(三)通過(guò)偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定不符的醫(yī)療待遇;
(四)變賣工傷保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項(xiàng)目，套取工傷保險(xiǎn)基金;
(五)其他違反工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取工傷保險(xiǎn)基金的行為。
第四十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為工傷人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，共同遵守并維護(hù)公平、有序的工傷醫(yī)療管理服務(wù)秩序，建立健全信息管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)連接，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳相關(guān)信息。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議及相關(guān)政策規(guī)定給予相應(yīng)處理：
(一)將非參保工傷人員的醫(yī)療等費(fèi)用列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍;
(二)未經(jīng)工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品、檢查和治療項(xiàng)目;
(三)過(guò)度檢查、過(guò)度治療，將不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查;
(四)分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者違規(guī)自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi);
(五)私自減免工傷人員醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分;
(六)沒(méi)有嚴(yán)格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導(dǎo)致不符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍;
(七)將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達(dá)到出院指征未辦理出院手續(xù)的;
(八)將門診病人違規(guī)掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫(yī)療文書進(jìn)行虛假門診住院，騙取工傷保險(xiǎn)基金;
(九)將不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)更換列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍;
(十)擅自改動(dòng)工傷保險(xiǎn)軟件或?qū)⒎菂f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店接入工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;
(十一)通過(guò)回扣、違規(guī)減免醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段爭(zhēng)奪病源的行為;
(十二)采取其他不正當(dāng)手段套取、騙取工傷保險(xiǎn)基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成工傷保險(xiǎn)基金損失的行為。
第七章 附則
第四十二條 工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。
第四十三條 本辦法中新發(fā)工傷人員是指醫(yī)療期內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定前需醫(yī)療救治的工傷人員。工傷復(fù)發(fā)人員是指醫(yī)療期終結(jié)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定完成后因傷情變化需醫(yī)療診治的工傷人員。
第四十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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