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濟南市工傷保險醫療管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規范我市工傷保險醫療管理，保障工傷職工、用人單位、工傷保險協議醫療機構(以下稱協議醫療機構)、工傷保險經辦機構(以下稱經辦機構)的合法權益，確保工傷保險基金合理使用，根據《工傷保險條例》等法律法規和國家、省、市有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在我市參加工傷保險社會統籌的用人單位及其職工、協議醫療機構、經辦機構。
第三條 工傷保險醫療遵循“及時救治、因傷施治、定點醫療、病種結算”的原則。
第四條 市人力資源社會保障行政部門負責本市工傷保險醫療監督管理工作。
市經辦機構負責與協議醫療機構簽訂工傷保險定點醫療服務協議，并對協議履行情況進行監督考核。縣(市)區經辦機構協助市經辦機構具體承辦工傷醫療服務管理工作，并配合市經辦機構做好同級協議醫療機構的管理考核工作。
協議醫療機構負責工傷職工的醫療診治、康復評價及相關服務管理工作。
用人單位配合做好工傷職工的醫療救治和醫療費用結算。
第二章 協議醫療機構管理
第五條 具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、工傷康復和職業病診治方面有專業技術優勢，愿意承擔工傷保險醫療服務的職工基本醫療保險定點醫療機構，可向市人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并提供單位《醫療機構執業許可證》及基礎設施、醫療設備、人員、技術、產品等相關資料。
符合條件的，由市人力資源社會保障行政部門確定為工傷保險定點醫療機構。
第六條 市經辦機構應當與工傷保險定點醫療機構(以下稱協議醫療機構)簽訂醫療服務協議書。協議內容包括服務對象、服務范圍、服務質量、服務期限及解除協議條件、工傷醫療費用結算辦法、工傷醫療費用支付標準以及工傷醫療費用審核與控制等內容條款，明確雙方的權利、責任和義務。
醫療服務協議每年簽訂一次;簽訂服務協議的醫療機構名單應當向社會公布。
第七條 協議醫療機構應認真履行醫療服務協議，按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準(以下稱“三個目錄”)的規定實施醫療服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第八條 協議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務管理制度，指定職能科室、配備專(兼)職管理人員，與社會保險行政部門、經辦機構和用人單位保持溝通，共同做好工傷醫療服務管理工作。
第九條 協議醫療機構應嚴格按照衛生行政部門的規定書寫病歷和處方，并為工傷職工出具診斷證明。
第十條 實行一日清單制度。協議醫療機構對工傷職工每日發生的住院醫療費用清單應及時打印發放，接受工傷職工(近親屬)的監督。
第十一條 協議醫療機構應積極配合做好工傷康復工作，對正在進行治療的工傷人員及時診斷傷情，并初步提出康復評估意見。
協議醫療機構應當根據勞動能力鑒定機構的康復意見及時為工傷職工辦理出院手續，以便工傷職工及時轉入本市工傷康復機構進行醫療康復和職業康復。
第三章 工傷職工就醫管理
第十二條 工傷保險實行協議醫療就醫制度。職工在統籌地區內發生工傷后，應到協議醫療機構就醫。傷情危急時可送往就近醫療機構進行搶救，傷情穩定后及時轉入協議醫療機構進行治療。
職工在統籌地區外發生工傷的，應當向市經辦機構報告工傷職工的傷情，傷情穩定后轉回本市協議醫療機構治療。
第十三條 職工受傷首次就醫時，用人單位應當告知協議醫療機構職工受傷的原因。協議醫療機構應當按照工傷醫療管理有關規定為其提供及時有效的醫療服務。
第十四條 工傷醫療實行工傷職工簽字制度。協議醫療機構對工傷職工進行治療時，醫療費用超出工傷保險“三個目錄”范圍的，應當由工傷職工本人(近親屬)簽字認可。協議醫療機構未經工傷職工本人(近親屬)同意并簽字，擅自使用超出“三個目錄”范圍的醫療費用，由協議醫療機構承擔。
第十五條 協議醫療機構應當嚴格核實工傷職工的身份，杜絕冒名進行門診或住院治療，嚴禁掛床住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學證明、瞞報醫療事故等違規現象。
第十六條 協議醫療機構應當嚴格掌握入院和出院標準，不得將不符合住院標準的職工收治入院，不得為不符合出院標準的職工辦理出院手續。
協議醫療機構為工傷職工出院帶藥量按照與經辦機構簽訂的醫療服務協議執行。
第十七條 職工認定工傷后，確需門診繼續治療的，應當向協議醫療機構表明身份。工傷職工門診醫療費用由用人單位到經辦機構審核報銷，并逐步實現網上結算。
第十八條 協議醫療機構實行首診負責制，不得推諉或無故將工傷職工轉入其他醫療機構。
協議醫療機構確因技術、設備條件所限診治有困難的，經本市三級甲等定點醫療機構專家會診，確認需要轉異地就醫的，醫院工傷保險管理部門應填寫《濟南市工傷保險異地轉診轉院備案表》，報市經辦機構備案后方可轉出。接診醫院的診療水平必須高于轉出醫院診療水平。
長期駐外工作人員、因公外出人員發生工傷事故的，可就近就醫，傷情穩定后應當及時轉入定點醫療機構治療。用人單位應按規定向人力資源社會保障行政部門上報材料申請工傷認定，同時到市經辦機構辦理備案手續。
第十九條 工傷職工因工作或生活需要長期居住在本市行政區域以外的，應選擇當地一家基本醫療定點機構作為本人工傷醫療機構，并填寫《濟南市工傷職工異地就醫申報備案表》，經當地社會保險經辦機構確定并簽署意見后，報本人所在單位。用人單位根據工傷職工異地就醫申請，簽署意見后在參保地經辦機構備案。
工傷職工異地就醫發生的工傷醫療費用，由用人單位持相關材料到所屬經辦機構辦理費用的審核。
第四章 工傷醫療費用審核和結算
第二十條 工傷醫療費用實行專項管理，工傷醫療待遇實行網上結算。
協議醫療機構應當使用全市工傷保險信息平臺，建立完善的內部信息管理系統，完整、準確、及時地錄入工傷職工的診斷、住院醫療用藥等市經辦機構所需求的基礎信息。
第二十一條 工傷醫療費用按以下方式結算：
(一)對門(急)診、急診留院觀察和住院醫療費用以醫療項目為主要方式結算;
(二)對部分單病種按定額付費的方式結算。
第二十二條 參加本市職工基本醫療保險的職工因工作原因受到事故傷害或患職業病，在未認定為工傷前發生的醫療費用按照職工基本醫療保險辦法的規定執行;認定為工傷后，前期從基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由經辦機構按月從工傷保險基金退還至基本醫療保險基金。
職工被認定為工傷后，在協議醫療機構發生的符合“三個目錄”的住院治療費用，由協議醫療機構墊付管理，本院門診治療的醫療費用和住院費用合并計算;屬個人負擔的費用，由協議醫療機構與用人單位或工傷職工結算。
第二十三條 協議醫療機構應當實行月報表制度。協議醫療機構應當于每月5日前將上月工傷職工出院及所發生的醫療費用等情況報市經辦機構，信息數據按信息管理要求實時傳遞。
第二十四條 職工在非協議醫療機構搶救及在外地治療工傷發生的醫療費用，先由用人單位或個人墊付，認定工傷后，應攜帶工傷認定結論、門診和住院病歷、住院費用明細清單、醫療費用報銷憑證等有關資料到所屬經辦機構審核結算。轉診的應攜帶轉診備案表。
第二十五條 職工因第三人侵權受到傷害的，經工傷認定后，在報銷醫療費用時，應提供合法有效的原始票據。
第二十六條 工傷職工轉外就醫的，醫療費用由所在單位預先墊付。市經辦機構對醫療期限長、醫療費用數額較大的，可按規定分階段報銷。
第二十七條 工傷職工舊傷復發或者疾病與工傷存在因果關系確需治療的，所發生的工傷醫療費按本辦法的規定執行。對舊傷復發或者疾病與工傷存在因果關系發生爭議的，由市勞動能力鑒定機構確認。
第二十八條 職工被診斷、鑒定為職業病的，被診斷為職業病時的入院時間作為工傷醫療待遇支付時間。
第二十九條 下列費用工傷保險基金不予支付：
(一)用人單位未按《工傷保險條例》第十七條第一款規定時限提出工傷認定申請，在此期間所發生的符合規定的工傷待遇等有關費用;
(二)在非協議醫療機構發生的醫療費用(就近急救的除外)，以及經急救治療傷情穩定后未及時轉往協議醫療機構而發生的醫療費用;
(三)《山東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫療服務設施標準規定范圍外的費用;
(四)治療非工傷疾病的費用;
(五)不合理檢查、治療和用藥的費用;
(六)工傷認定后，按職工基本醫療保險結算方式結算的工傷醫療費用;
(七)不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用;符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用;掛名住院收治病人所發生的費用;
(八)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費所收取的費用;
(九)因醫療事故產生的醫療費用;
(十)不能提供醫療費用原始票據的;
(十一)工傷職工在住院期間，發生的院外診治、取藥等費用;
(十二)其他不符合工傷保險規定的醫療費用。
第三十條 工傷職工從用人單位參加工傷保險之月起，享受本辦法規定的工傷醫療待遇。用人單位欠繳工傷保險費的，欠繳期間新發生工傷的醫療費由用人單位承擔。按規定補繳工傷保險費后，從補繳的次月起，其新發生的治療工傷的醫療費由工傷保險基金支付。欠繳前正在住院治療的工傷職工，在協議醫療機構所發生的工傷醫療費，仍由工傷保險基金支付。
用人單位超過繳費期限新招用職工并辦理了社會保險增員手續的，職工在招用當月發生工傷，其應享受的工傷醫療費用由工傷保險基金支付。
第三十一條 職工在境外發生工傷事故，不能參加當地工傷保險的，治療工傷所發生的門診或者住院醫療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫療費用標準支付，在標準內費用由工傷保險基金據實支付，超出部分由用人單位承擔。
回國后需要繼續治療的，應按規定到本市協議醫療機構或康復機構就醫，發生的工傷醫療費用由工傷保險基金按規定支付。
第三十二條 已經辦理了退休手續進入社區管理的工傷人員(含職業病、舊傷復發傷殘軍人)，在門診或者住院期間個人墊支的符合本辦法規定的費用，工傷職工(近親屬)持有關材料到所屬經辦機構辦理審核報銷手續。
第五章 監督管理
第三十三條 人力資源社會保障行政部門應定期對經辦機構、協議醫療機構的服務和管理情況進行監督檢查，并設立工傷保險投訴電話，接受工傷職工的投訴，發現問題及時糾正，對違反規定的行為依照有關規定予以處理。
第三十四條 市經辦機構應加強醫療監管，定期對協議醫療機構進行檢查和考核，考核結果作為簽訂下一年度服務協議的依據。并向社會公布投訴舉報電話，及時查處協議醫療機構違規行為。
第三十五條 市經辦機構應加強對工傷醫療費的審核，建立工傷保險醫學專家審核制度，健全日�；�、考核機制，實現對工傷醫療費用網絡信息平臺的監控。
第三十六條 工傷職工應自覺遵守工傷保險政策規定，到協議醫療機構就醫時，應當出示本人的工傷身份證明，并不得有下列行為：
(一)偽造工傷職工身份就診，騙取工傷保險待遇;
(二)通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規定不符的醫療待遇;
(三)變賣工傷保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目，套取工傷保險基金;
(四)其他違反工傷保險管理規定騙取工傷保險基金的行為。
第三十七條 協議醫療機構應當按照醫療服務協議為工傷職工提供醫療服務并承擔相應責任。因下列行為發生的費用，由協議醫療機構承擔：
(一)將非參加工傷保險職工的醫療等費用列入工傷保險基金支付范圍;
(二)未經工傷職工或其家屬同意，使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目;
(三)過度檢查、過度治療的醫療費用;
(四)分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費;
(五)將不符合住院條件的工傷職工收入住院治療或者達到出院指征未辦理出院手續的;
(六)違規掛床住院，或與工傷職工串通，騙取工傷保險基金;
(七)將不符合規定的醫療收費項目進行變通列入工傷保險基金支付范圍的。
第三十八條 協議醫療機構認為工傷職工符合出院條件，并已通知工傷職工而拒不出院，所發生的費用由其本人承擔。
第六章 附 則
第三十九條 實行定額結算的病種或醫療項目，由市經辦機構另行制定。
第四十條 駐長清區、章丘市、平陰縣、商河縣、濟陽縣的工傷定點醫療機構，由市人力資源社會保障行政部門確定，市經辦機構與其簽訂服務協議，并定期檢查監督。
第四十一條 工傷職工在協議醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。
第四十二條 本辦法自發布之日起實施，有效期五年。
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