2016年重慶市城鎮職工醫療保險新政策
近日，市人力資源和社會保障局印發了《關于城鎮職工醫療保險有關問題處理意見的通知》(渝人社發〔2015〕228號)，將于2016年1月1日起執行。為了讓廣大參保人員及參保單位更好地理解和掌握政策，現對有關政策逐條解讀如下：
一、關于隨用人單位參加職工醫保的參保職工醫保繳費年限認定的問題
(一)本條處理意見涉及哪些參保人員?
本條處理意見僅涉及我市隨用人單位參加職工醫保的參保職工。以個人身份參加職工醫保的人員不適用于本條處理意見。
(二)參保職工須在什么時候進行職工基本醫保繳費年限(以下簡稱繳費年限)的認定呢?
在參保職工按我市規定辦理完退休審批手續之月，參保職工所在用人單位或職工本人須到參保地社保經辦機構辦理繳費年限的認定。
(三)未按規定辦理繳費年限認定的，對本人的醫保待遇由什么影響?
參保職工未按規定辦理繳費年限認定的，從其辦理完退休審批手續的次月起，暫停其基本醫保關系及大額醫療費互助保險(以下簡稱大額醫保)關系，同時暫停其醫療保險待遇，并停劃個人賬戶。
例如：張三，男，2015年4月由其單位為其辦理退休，5月辦理完退休審批手續。則張三所在單位應在5月內到參保地社會保險經辦機構辦理醫保繳費年限的認定工作。若5月未去辦理繳費年限的，社會保險經辦機構從6月起暫停張三醫保待遇，即停劃個人賬戶、暫停住院和特殊疾病門診報銷。
(四)參保人員暫停醫保待遇后，應該怎么辦?
參保人員暫停醫保待遇后，應及時到參保地社會保險經辦機構辦理醫保繳費年限認定手續。
(五)目前隨單位參加職工醫保的，需要繳多少年才能享受退休的醫保待遇?
2014年1月1日及之后退休的人員，基本醫療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市的實際繳費年限不得低于10年。達到規定繳費年限，尚未退休的，應繼續繳費至本人退休之月。
(六)參保人員辦理繳費年限認定后，如果本人的繳費年限滿足我市職工醫保規定的，暫停的醫保待遇如何恢復?
經認定，參保人員繳費年限滿足我市職工醫保規定，且按規定補繳停待期間的大額醫保費后，其醫保待遇不受影響。即：從其繳清大額醫保費的次月起，恢復其醫保待遇，停待期間發生的醫療費用，按規定予以報銷;按其暫停待期間本單位退休人員個人賬戶計入標準補劃醫保個人賬戶資金。
(七)停待期間的大額醫保費按什么標準補繳?
補繳停待期間的大額醫保費，按辦理補繳之月的繳費標準計算。
(八)參保人員辦理繳費年限認定后，如本人的繳費年限不足我市職工醫保規定的，應當怎么辦?
經認定，對本人繳費年限不足我市職工醫保規定年限的，需要一次性補繳不足年限的基本醫療保險費，才能享受醫保待遇。
(九)補繳不足年限的基本醫療保險費標準是多少?
一次性補繳不足年限的基本醫療保險費，應按照按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫療保險費的通知》(渝人社發〔2012〕226號)和《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整用人單位退休人員繳納基本醫療保險費后有關問題處理意見的通知》(渝人社發〔2014〕15號)等規定，以本單位上年度在職職工人均繳費基數的8%為一個年度的繳費額，補繳不足年限繳費。
(十)那么，渝人社發〔2012〕226號和渝人社發〔2014〕15號文件到底是怎么規定的呢?
渝人社發〔2012〕226號第二條(五)款和渝人社發〔2014〕15號第五條的規定：
1. 從其停待之月起計算，3個月內補繳不足繳費年限的，按規定支付有關醫保待遇，醫保待遇不受影響。
例如：前例張三，在某年11月暫停醫保待遇后。如在3個月內(即11月、12月、次年1月)補繳不足繳費年限的，應享受的醫保待遇從11月起予以補發。
2.從停待之月起計算，超過3個月補繳不足繳費年限的，補繳標準為其申請補繳時上年度本單位在職職工人均繳費基數的8%為一個年度的繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的住院和特殊疾病門診醫療費用不予支付。
例如：前例張三，在某年6月暫停醫保待遇，而10月(已超過3個月)才來申請補繳不足繳費年限的醫保費，則其補繳標準以10月時的上年度本單位在職職工人均繳費基數的8%為一個年度的'繳費額進行補繳;從補繳到賬的次月起享受醫療保險待遇，個人賬戶按欠費期間該單位退休人員個人賬戶計入標準補劃。但其欠費期間的醫療費用醫保不能報銷。
(十一)繳費年限不足我市醫保規定的，在補繳基本醫療保險費時，還需補繳大額醫保費嗎?
在補繳基本醫保費的同時，還應補繳暫停期間的大額醫保費，補繳金額按辦理補繳之月的繳費標準計算。
(十二)本條規定的醫保繳費年限認定及補繳，應誰來具體負責辦理呢?
隨用人單位參保的職工，其醫保繳費年限認定及補繳，應由用人單位代參保職工到參保地醫保經辦機構進行辦理。個人也可按相關規定去辦理。
二、關于折算為職工醫保繳費年限的問題
(一)在我市參加原農民工大病醫療保險或城鄉居民合作醫療保險的實際繳費年限，是如何計算為我市職工醫保實際繳費年限的?
參保人員在我市參加原農民工大病醫療保險或城鄉居民合作醫療保險的實際繳費年限，分別按25%和12.5%的比例折算為我市職工醫保實際繳費年限。
(二)在我市參加不同醫保險種的繳費年限折算適用于哪些人員呢?
適用于在我市參加了職工醫保或參加居民醫保的所有參保人員，包括已按月享受我市養老待遇的參保人員、未成年人和在校學生。
(三)什么時候辦理繳費年限的折算呢?
不同醫保險種繳費年限的折算，在參保人員辦理完退休手續后，進行本人職工醫保繳費年限認定時才統一計算。但原農民工大病醫保、居民醫保和職工醫保的實際繳費年限之間不得重復計算。
(四)從市外轉移到我市接續醫療保險關系的參保人員，其有關實際繳費年限如何計算?
從市外轉移到我市接續醫療保險關系的參保人員，其在外地的有關實際繳費年限的折算仍按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于醫療保險關系轉移接續有關問題處理意見的通知》(渝人社發〔2014〕128號)執行。即，在本市外參加職工醫保的實際繳費年限認定為我市職工醫保的視同繳費年限;在本市外參加居民醫療保險(包括城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療)的實際繳費年限，認定為我市居民醫保的視同繳費年限。且市外和市內參加醫療保險的繳費年限均不得重復計算。
(五)那么，在市外參加農民工大病醫保的實際繳費年限在我市如何認定?
在市外參加農民工大病醫保的實際繳費年限，經其原參保地醫保經辦機構按當地政策認定為職工醫�；蚓用襻t保(包括城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療)的實際繳費年限后，可認定為我市職工醫保或居民合作醫療保險的視同繳費年限。
三、關于暫停養老待遇退休人員的職工醫保待遇處理問題
(一)參加我市職工醫保的退休人員，如果未按規定辦理養老待遇領取人員資格核查而暫停養老待遇的，其職工醫保待遇如何處理呢?
凡參加我市職工醫保的退休人員，因未按規定辦理養老待遇領取人員資格核查而暫停養老待遇的，從其養老保險待遇暫停之月起，暫停其職工基本醫保關系和大額醫保關系，同時暫停醫保待遇(含暫停劃個人賬戶)。
(二)參保退休人員醫保暫停后，如何恢復醫保待遇呢?
退休人員只要在辦理完養老待遇領取人員資格核查手續，且按規定補繳醫療保險費后，即可恢復其醫保待遇，并按規定補發停待期間的醫保待遇(含補劃其個人賬戶)。
(三)暫停醫保待遇的退休人員，在辦理完養老待遇領取人員資格核查手續后，還應同時補繳哪些醫療保險費呢?
1. 隨用人單位參保的退休人員，用人單位及個人按規定繳納補繳停待期間的大額醫保費。
2. 以個人身份參加職工醫保的退休人員，個人需補繳停待期間的大額醫保費。如果基本醫保還未達到醫保規定的繳費年限，還需按照“不重不漏”的原則補繳停待期間的基本醫保費。
(四)補繳醫療保險費的標準是多少?
補繳停待期間應繳納的基本醫保費或大額醫保費，補繳金額按其停待期間所對應的繳費標準計算。因此，不會增加參保退休人員的繳費負擔。
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