廣州市職工醫保普通門診統籌新制度將全面實施

2015廣州市職工醫保普通門診統籌新制度將全面實施

　　4月1日起，醫保定點只選大醫院沒得報銷?

　　昨天，記者從市醫保局了解到，4月1日起，廣州市職工醫保普通門診統籌新制度將全面實施。為有效指引參保人普通門診就醫，避免信息誤傳，市醫保局通過本報對新制度進行了權威解讀。

　　全面實施時間

　　2015年4月1日

　　根據《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》(穗人社發〔2014〕51號)的相關要求，廣州于2015年1月1日起實施新的職工醫保普通門診統籌制度。為保證新政的平穩過渡和順利實施，1月1日至3月31日期間，廣州市職工醫保實施普通門診統籌政策“過渡措施”，過渡期內職工醫保參保人的普通門診選點操作按原政策執行，2015年4月1日起則按新政策要求全面實施。

　廣州醫保門診統籌新待遇標準一覽表

 

　　新政特定對象

　　職工醫保參保人

　　對于目前微信朋友圈轉發的有關信息，市醫保局特意解釋，4月1日起有關普通門診統籌全面實施是針對職工醫保參保人，即已參加本市職工醫保的在職職工、靈活就業人員和退休人員。

　　新政突出特點

　　強化社區首診、轉診

　　為落實市政府《關于進一步加強和改進基層醫療衛生工作》要求，我市社會醫療保險實施了強化社區首診、雙向轉診的就醫管理政策。職工醫保參保人到社區醫院(俗稱“小點”)門診就醫，門診統籌報銷比例為80%;若經“小點”首診并經轉診后30日內，再到其他選定醫療機構(俗稱“大點”)門診就醫，報銷比例為55%，而不經社區醫院首診和轉診，直接去“大點”門診就診，則報銷比例為45%。

　　新政就醫管理

　　選“大點”前，須先選“小點”

　　由于職工醫保門診統籌新政策的調整，普通門診統籌就醫管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現為兩點：

　　一是2015年4月1日起，新辦理門診選點手續的職工醫保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續。即職工醫保參保人員應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構(即“小點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構;在選定后“小點”后，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(即“大點”)作為其普通門診就醫的選定醫院。

　　二是目前已選“大點”而未選“小點”的職工醫保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結算，但只能按未經轉診的門診支付比例結算，即仍可享受45%的報銷待遇。市醫保局還補充說明，其間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。

　　為什么首診要在基層醫院

　　據了解，廣州市醫療衛生資源利用和病人就醫流向的不合理狀況沒有明顯改善。

　　記者從廣州衛計委了解到，2014年，全市醫療衛生機構門診量1.38億人次，其中公立醫院就完成8824萬人次，而基層醫療衛生機構門診量為3846萬人次，基層門診總量僅占比為27.81%。低于京(39%)滬(35.1%)兩市(數據來自國家衛計委辦公廳“醫改工作進展監測報告”)。要達到“2016年全市基層醫療衛生機構診療人次占全市總診療人次比不低于53%”的政策目標，任務相當艱巨。

　　每年廣州門診住院病人數的持續增加，最直接的結果就是醫師工作負荷增加，去年，廣州醫院醫師日均擔負診療13.9人次、擔負住院2.3床日;與2013年同期，門診增加0.4人次，住院增加0.1床日，也就是每天得多看0.4個病人。

　　社區全科醫生不足4000 “健康守門人”能否守好門

　　距4月1日還有不到一周的時間，廣州醫保新政的過渡期馬上就要過去。隨著“新政”的全面實施，有一些市民開始擔心社區醫院的容納能力和社區醫生的醫術能否讓人放心?遇到社區醫院處理不了的疾病，轉院手續是否好辦?

　　1、就診量突增社區醫院是否會漏診

　　羊城晚報記者這些天走訪了廣州市多間社區衛生院，發現有的在市中心的社區醫院，由于地頭好，不少老年市民愿意光顧。

　　來看病的人較多，在交費處出現了排長隊，在中山四路一間社區醫院由于人多，場地感覺不夠用了，人們比較擔心如果許多人一下涌到社區醫院就診，本來就狹小的社區醫院如何應付。病人到社區醫院就診有漏診的風險。

　　記者在社區醫院采訪時發現，部分患者不太放心社區醫院醫生的醫術。

　　有一位患者說，他有一位朋友的老爸，因腹痛、腹瀉在社區醫院輸液治療好些天，癥狀明顯緩解。因為不放心又去附近一家大醫院看病，醫院為其行結腸鏡檢查，結果確診為結腸癌。人們希望的是在社區醫院能把輕癥、可確診的疾病就地治療，當有了癥狀可能是某種重大疾病時，又能及時轉診，避免漏診。

　　有專家認為社區醫院要起到“病前主動防、病后科學管、跟蹤服務不間斷”的作用。

　　2、社區醫院不讓轉診怎么辦?

　　市民從社區醫院到大醫院，還需要社區醫院開具相關的轉診證明，才能在大醫院看病享受更高比例醫保報銷。

　　有一位患者告訴記者，他當初胸悶氣短，咳嗽不止，一個星期內來了兩次這間社區醫院治療，治療效果并不明顯，他希望醫生開轉診單讓他直接去附近的大醫院就診。“醫生不同意，說我這是慢性病，在社區衛生院就可以治療。”他只好又來社區醫院看病。

　　一位社區醫院醫生告訴記者，“目前患者的轉診標準是由醫生根據病情來判定的，普通的感冒發燒、咳嗽胸悶、糖尿病等慢性病都是很少轉，遇到一些危急重病人，社區沒有檢查設備、社區沒有對癥藥品都會第一時間進行轉診，“基層醫生也希望主管部門能出臺一份詳細的轉診病例手冊，有一個具體指引哪些病可以轉，哪些不可以轉。”

　　廣州市衛計局基層衛生處處長吳峰表示，今后信息化共享系統進一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉診過程中所有就診信息都可以聯通,為居民減少重復檢查等。

　　3、社區全科醫生缺口怎么填?

　　在基層醫療機構存在一種惡性循環：醫療技術不高→群眾信不過→就診患者少→經濟效益不好→吸引不了好醫師→醫療技術不高。 “醫療技術不高”是上述惡性循環的根源性要素。當前，我國基層醫療機構從業人員還存在總量不足、素質不高、流失嚴重等問題。同時，基層醫療機構人員的培養、培訓，尚未建立起科學規范的體系和制度，低水平重復培訓多，政府投入效果有待提高。

　　記者從廣州市衛計委了解到，至2014年底，廣州市衛生人員總數14.8萬人。按機構類別分，醫院10.6萬人，基層醫療衛生機構2.9萬人，專業公共衛生機構1萬人，社區全科醫生3892人。社區全科醫生承擔著“健康守門人”的重要作用，而廣州社區全科醫生缺口還很大。

　　廣州市衛生和計生委員會主任陳怡霓稱：今年起，未經過規范化培訓的醫生，不能注冊為全科醫師。未來，在廣州做全科醫師，必須具備本科學歷，并經過規范化全科培訓。今年廣州基本可以達到每萬名居民有兩名社區全科醫生的目標。

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