上海市城鎮醫療保險新政策解讀

上海市2015年城鎮醫療保險新政策解讀

　　2015年，鎮保醫療保障門急診統籌暫維持上年辦法，其中選擇參加鎮保醫療保障門急診統籌的個人繳費標準參照2015年居民醫療保障的50%執行，具體為：

　　59歲及以下人員340元，60-69歲人員250元，70歲及以上人員170元。

　　2015年度本市城鎮居民醫療保障的登記繳費期如何設置?

　　2015年，本市城鎮居民醫療保障的登記繳費期從2014年10月8日開始，到12月20日結束，希望符合條件的居民在規定期限內及時辦理登記參保手續，逾期參保將設置3個月等待期，等待期滿后方可享受城鎮居民醫療保障待遇。通過學校集中登記參保的學生，參保手續由相關部門統一辦理。

　　2015年度本市困難人群參加城鎮居民醫療保障可以享受哪些補助政策?

　　2015年，本市繼續對困難人群參加城鎮居民醫療保障實行幫扶補助。政府對城鎮低保家庭成員的個人繳費部分予以補助，同時，在門急診和住院起付線起付標準內，城鎮低保家庭成員和城鎮重殘人員等繼續享受政府補貼。

　　2015年度城鎮居民醫療保障就醫管理方法有何變化?

　　2015年，城鎮居民醫療保障繼續實行定向轉診制度，參保人員可以在本市任何一家社區衛生服務中心首診;如需要轉診治療的，在辦理轉診手續后，可以到二、三級醫院就醫。

　　參保人員患精神疾病需要治療時，可以直接到區縣精神衛生中心就醫，如需進一步治療，由區縣精神衛生中心轉診到市精神衛生中心就醫。

　　2015年，上海市居民醫療保障待遇沒有調整，與2014年一致。具體如下：

　　①門急診。參保居民門診所發生的醫療費用設起付標準，60周歲及以上人員、城鎮重殘人員為300元，超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。

　　一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫療保障基金按下列比例支付：在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付65%;二級醫療機構55%;三級醫療機構50%。

　　②住院：參保居民每次住院超過起付標準(一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元)以上部分的醫療費用，由居民醫療保障基金按下列比例支付：

　　60周歲及以上人員、以及城鎮重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付90%; 二級醫療機構80%; 三級醫療機構70%。

　　60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，基金支付80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%。

　　我奶奶是上海市崇明的，得的是類風濕關節炎，門診第一次掛號及驗血，花掉500多元。第二次掛號及配藥，花了將近200元。請問它可以報銷多少?有具體的規定嗎?她參加的是農村醫療保險。

　　農村合作醫療保險報銷的范圍及比例

　　目前，我國新型農村合作醫療制度(稱"新農合")開始在國內各地試點實施以來，推行的速度較快。據國家衛生部統計，全國已有30個省、直轄市、自治區在310個縣(市)開展了新型農村合作醫療試點，覆蓋農業人口9504萬人，實際參合農村居民6899萬人，參合率為72.60%。涉及的面很廣，很多農村老百姓對新農保并不是很了解，那么，農村合作醫療保險報銷的范圍及比例是如何的呢?

　　1、門診補償：

　　(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

　　(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

　　(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

　　(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

　　2、住院補償

　　(1)報銷范圍：

　　A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

　　B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元

　　(2)報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

　　3、大病補償

　　(1)鎮風險基金補償：凡參加農村合作醫療保險的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

　　(2)鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

　　以下是不屬農村合作醫療保險報銷范圍：

　　1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;

　　2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

　　3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;

　　4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;

　　5、報銷范圍內，限額以外部分。

　　很多農民購買了"新農合"后，還購買了一些商業醫療保險，如果購買商業醫療保險的話，您要先去報銷"新農合"的費用，然后余下的費用再找保險公司報銷。

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