湖北省基本醫療保險的相關規定

2016年湖北省基本醫療保險的相關規定

　　2016年湖北省醫療方面出臺了兩個新的政策，是什么呢？下面跟yjbys小編來看看！

　　省人力資源和社會保障廳 省衛生和計劃生育委員會關于印發

　　《湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則(暫行)》、

　　《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》的通知

　　鄂人社規〔2016〕1號

各市、州、直管市、神農架林區人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育委員會：

　　為了規范基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員的醫保服務行為，推進定點醫療機構及其工作人員醫保服務誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，省人力資源社會保障廳、省衛生計生委制定了《湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則(暫行)》、《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》�，F印發給你們，請遵照執行。

　　湖北省人力資源和社會保障廳 湖北省衛生和計劃生育委員會

　　2016年1月25日

　　湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則(暫行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為了規范基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)的醫保服務行為，推進定點醫療機構醫保服務誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)等法律、法規和國家有關規定，結合我省基本醫療保險工作實際，制定本規則。

　　第二條 本規則所稱的醫保服務行為是指定點醫療機構及其工作人員(包括醫師、護士、藥學技術人員、醫技人員、管理服務人員等)為基本醫療保險參保人員就醫提供服務時所發生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。

　　第三條 各級衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療服務的管理。

　　各級人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點醫療機構醫保服務行為的監管。

　　各統籌地區社會保險行政部門負責對本行政區域內執行本規則的情況進行指導和監督，將定點醫療機構醫保服務情況按照社會信用體系建設的有關規定納入其管理范圍。

　　各統籌地區基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責對本行政區域內定點醫療機構的醫保服務行為實施日常監管。

　　第二章 記分管理

　　第四條 對定點醫療機構和醫保服務醫生的違法違規行為，除按《社會保險法》、《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》和醫療保險服務協議追究相應法律責任和經濟責任外，還同時實行誠信檢查記分管理。

　　定點醫療機構應對本單位醫保服務行為實施嚴格管理，及時將查處的醫保服務違法違規情況報告所在統籌地區經辦機構，情節嚴重的應同時報告所在統籌地區衛生計生行政部門。

　　各統籌地區經辦機構負責對本行政區域內定點醫療機構及其工作人員的醫保服務行為實施檢查。檢查方式包括：

　　1、信息網絡監控;

　　2、組織定期檢查或針對突出問題實施專項檢查;

　　3、聘請第三方審計查實;

　　4、接受舉報并查證核實;

　　5、其他適當方式。

　　第五條 定點醫療機構年度初始分按以下公式計算：床位數×50%+醫保服務醫生數×50%。按上述公式計算初始分不足100分的定為100分。統籌地區經辦機構對違法違規行為實施扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入定點醫療機構醫保服務行為誠信記錄。

　　第六條 定點醫療機構違法違規行為按如下標準扣分：

　　(一)醫保服務醫生因違反《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》，一次未扣滿12分的，每發生1人次，相應扣減所屬定點醫療機構0.5分;一次被扣滿12分或年度累計被扣滿12分的，每發生1人，相應扣減所屬定點醫療機構10分;被扣分的醫保服務醫生占所屬定點醫療機構在冊醫保服務醫生總數百分之五以上的，按相應比例扣減定點醫療機構初始分，但最高不超過20%。

　　(二)定點醫療機構有下列情形之一者，每一例扣減定點醫療機構10分：

　　1、采取將為參保人員進行檢查治療的收入與醫師及醫師所在科室收入直接掛鉤的;

　　2、超出當次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復收費以及收費與醫囑、費用清單不相符的;

　　3、分解住院;

　　4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫療保險基金損失。

　　(三)定點醫療機構有下列情形之一者，每一例扣其定點醫療機構初始分的10%：

　　1、多人串通實施違法違規醫保服務行為的;

　　2、編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費用票據，套取醫療保險基金經費的;

　　3、違反《社會保險法》的規定，將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用納入基本醫療保險基金支付范圍的;

　　4、有嚴重違法違規行為，被參保人員投訴或被舉報，造成重大后果或嚴重社會影響的。

　　(四)有未列入上述三項范圍內的其他醫保服務違法違規行為的，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。

　　第七條 對定點醫療機構的檢查扣分情況，由所在統籌地區經辦機構書面通知其定點醫療機構，定點醫療機構有異議的，可在接到書面通知之日起七個工作日內向同級社會保險行政部門申請復核，經復核事實清楚、證據確鑿、認定準確的維持原結論;確有不當或錯誤的，重新作出結論。

　　第三章 獎勵與約束

　　第八條 建立定點醫療機構醫保服務行為誠信檢查記分公示制度。各統籌地區社會保險行政部門對行政區域內定點醫療機構誠信檢查記分情況等進行定期公示，對模范遵守執行《社會保險法》等法律法規和本規則的規定，誠信為參保人員服務的給予獎勵，對年度扣分達到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。

　　第九條 定點醫療機構年度扣分未達到年度初始分60%的，由其定點醫療機構提出違法違規行為整改方案，限期整改。

　　定點醫療機構年度扣分達到年度初始分60%以上但未達到80%的，由所在統籌地區社會保險行政部門對其提出警告，并暫停其醫保服務違法違規情況最嚴重科室醫保服務三至六個月。

　　定點醫療機構年度扣分達到年度初始分80%以上的，由所在統籌地區社會保險行政部門向社會公開通報其醫保服務的違法違規情況，并暫停其醫保服務三至六個月。

　　定點醫療機構扣完年度初始分的，由所在統籌地區社會保險行政部門向社會公開通報其醫保服務的違法違規情況，由其簽約的經辦機構解除醫保服務協議，當年及次年不再與其簽訂醫保服務協議。

　　第十條 定點醫療機構的誠信檢查記分情況是其醫保服務評級的重要基礎數據。凡扣分達到年度初始分40%以上的不得參評A級定點醫療機構;達到30%以上的不得參評AA級定點醫療機構;達到20%以上的不得參評AAA級定點醫療機構。

　　定點醫療機構的誠信檢查記分情況是其住院醫療費用總額控制考核評分的重要依據。根據當年基本醫療保險基金收支情況，凡誠信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預付比例基礎上，另再調高其總額預付比例5%左右;誠信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當調高其基本醫療保險支付總額額度;誠信考核扣分高于年度初始分50%的應調低其基本醫療保險基金支付總額預付比例。

　　第十一條 定點醫療機構及其工作人員醫保服務的違法違規行為，由相應的人力資源社會保障部門依法依規給予處理處罰;情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第四章 附 則

　　第十二條 本規則與基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施意見、基本醫療保險付費總額控制經辦指導意見、基本醫療保險定點服務協議等一并執行，有不一致的按本規則的規定執行。

　　第十三條 本規則作為基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的必備條款。

　　第十四條 本規則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

　　第十五條 本規則自公布之日起施行。

 

　　湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為了規范定點醫療機構基本醫療保險服務醫生(以下簡稱醫保服務醫生)的醫保服務行為，推進醫保服務醫生誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)等法律、法規和國家有關規定，結合我省基本醫療保險工作實際，制定本規則。

　　第二條 本規則所稱的醫保服務醫生是指符合《執業醫師法》要求，滿足基本醫療保險服務條件，履行提供基本醫療保險服務的相關手續，并在定點醫療機構為參保人員提供醫保服務的執業醫師或執業助理醫師。

　　本規則適用于全省行政區域內所有定點醫療機構醫保服務醫生醫保服務行為的管理。

　　本規則所稱的醫保服務行為是指定點醫療機構及其工作人員為基本醫療保險參保人員就醫提供服務時所發生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。

　　第三條 各級衛生計生行政部門負責本行政區域內醫務人員執業注冊及其醫療行為的管理。

　　各級人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點醫療機構及其工作人員醫保服務行為的監管。

　　定點醫療機構負責本單位醫保服務醫生的申報、醫保服務行為的日常管理，會同醫保部門做好本單位醫保服務醫生基本醫療保險政策培訓等工作。

　　各統籌地區基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責本行政區域內醫保服務醫生的確認、醫保服務行為的日常監管，協同定點醫療機構做好醫保服務醫生基本醫療保險政策培訓等工作。

　　各統籌地區社會保險行政部門負責對本行政區域內執行本規則的情況進行督查指導，將定點醫療機構醫保服務情況按照社會信用體系建設有關規定納入其管理范圍。

　　第四條 省經辦機構建立全省醫保服務醫生信息庫，各統籌地區經辦機構建立本行政區域內醫保服務醫生信息庫，所有醫保服務醫生相關信息須錄入相應醫保服務醫生信息庫。

　　第二章 確認和職責

　　第五條 具備下列條件的醫師，可申請確認為醫保服務醫生：

　　1、具有執業醫師或執業助理醫師資格，并按規定注冊;

　　2、具有良好的職業道德;

　　3、嚴格遵守《社會保險法》、《執業醫師法》等法律法規及國家有關規定，過往無嚴重違反醫保服務各項規定的不良記錄;

　　4、參加了基本醫療保險法律法規和相關規定的知識培訓。

　　第六條 具備上述條件的醫師，由定點醫療機構填寫《湖北省基本醫療保險服務醫生確認表》，附相關證件，報送所在統籌地區經辦機構審查確認，經同級社會保險行政部門審核備案，即成為醫保服務醫生。

　　經辦機構審查確認醫保服務醫生時，可根據醫保服務現實需求，從定點醫療機構申報的名單中有針對性遴選確認。

　　醫保服務醫生經審查確認、審核備案后，由經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務醫生集體協議，并由定點醫療機構向外公布和告知基本醫療保險參保人員。

　　多點執業的醫師由其注冊的醫療機構負責培訓和管理。

　　第七條 醫保服務醫生除遵守《執業醫師法》第三章規定的執業規則外，還應認真履行以下職責：

　　1、遵守基本醫療保險法律法規及相關規定，履行基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的有關條款。

　　2、嚴格執行國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄的相關規定。

　　第八條 市(州)社會保險行政部門統一編寫基本醫療保險法律法規和相關規定的培訓資料，制作基本醫療保險相關知識考試試卷，指導并督促定點醫療機構做好醫保服務醫生的培訓、管理等工作。

　　第九條 醫保服務醫生工作變動、個人信息變化時，由其所屬的定點醫療機構按照有關程序及時到所在統籌地區經辦機構辦理變更手續。

　　第十條 定點醫療機構的醫保服務醫生為基本醫療保險參保人員提供服務所發生的費用，基本醫療保險基金按規定予以支付，非醫保服務醫生為基本醫療保險參保人員提供服務所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付，但急診、急救除外。

　　第三章 記分管理

　　第十一條 對醫保服務醫生的醫保服務行為實行誠信檢查記分管理。

　　定點醫療機構要建立醫保服務行為管理制度，加強日常監督檢查，發現有違法違規和違反本規則行為者應嚴肅糾正查處，并及時將糾正查處的醫保服務違法違規情況報告所在統籌地區經辦機構。

　　各統籌地區經辦機構負責對本行政區域內醫保服務醫生的醫保服務行為實施檢查和記分。經檢查凡按本規則規定應扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入醫保服務醫生醫保服務行為誠信記錄。

　　第十二條 檢查的方式包括：

　　1、信息網絡監控;

　　2、日常查房走訪;

　　3、定期檢查;

　　4、專項稽查;

　　5、受理舉報;

　　6、聘請第三方監督檢查;

　　7、其他適當方式。

　　第十三條 醫保服務醫生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計。記分按下列標準執行：

　　(一)有下列違規行為之一者，每一例扣1分：

　　1、推諉、拒絕接診參�；颊�;

　　2、違反處方管理規定;

　　3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規定履行申報批準手續;

　　4、診療行為未執行病人(或家屬)知情同意制度;

　　5、經審核認定違規診療、用藥費用占住院費用5%以上。

　　(二)有下列違規行為之一者，每一例扣3分：

　　1、未嚴格把握住院標準而接受其住院;

　　2、未按規定辦理轉科、轉院手續;

　　3、實行按病種付費的疾病，非急診15日內接受其重復住院;

　　4、拒絕接受監督檢查。

　　(三)采取虛開醫囑處方、以藥易物等手段，將基本醫療保險目錄外物品置換為目錄內藥品、診療和服務項目由基本醫療保險基金中支付費用，每一例扣6分。

　　(四)本人或協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金，每一例扣12分。

　　(五)有未列入上述四項范圍內的其他醫保服務違法違規行為，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。

　　第十四條 醫保服務醫生個人累計扣分情況應按以下辦法處理：

　　1、一個年度內，累計扣6分后，由所屬定點醫療機構予以警告;扣9-11分后，2個月內該醫保服務醫生發生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點醫療機構、科室或醫生本人承擔，經辦機構不予結算;扣完12分后，12個月內該醫保服務醫生在全省定點醫療機構發生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分由所屬定點醫療機構、科室或醫生本人承擔，經辦機構不予結算。處理期滿后該醫師須重新參加基本醫療保險相關知識培訓，由經辦機構對其考試合格后方可重新確認為醫保服務醫生。兩次扣完12分的終身不得確認為醫保服務醫生。

　　2、對醫保服務醫生的扣分情況，由統籌地區經辦機構書面通知其所屬的定點醫療機構，該定點醫療機構應在三個工作日內告知其本人。

　　3、醫保服務醫生對本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個工作日內向所屬地社會保險行政部門申請復核。

　　第四章 獎勵與約束

　　第十五條 醫保服務醫生屬事業單位工作人員的，其醫保服務行為獎懲情況納入本人參加事業單位工作人員年度考核、專業技術職稱評審、績效工資調整的考察范圍并作為重要依據;其他醫保服務醫生，其醫保服務行為獎懲情況納入專業技術職稱評審范圍并作為該用人單位是否與其續簽勞動合同的依據。

　　第十六條 連續2年(含2年)以上未發生違規扣分情況，醫保服務成績突出的醫保服務醫生，可評為醫保服務星級醫生，所屬定點醫療機構應掛牌宣示，并向社會廣泛宣傳其事跡。

　　第十七條 醫保服務醫生醫保服務違法違規行為由相應的人力資源社會保障部門依法處理處罰，情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門處理;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第十八條 醫保服務醫生醫保服務行為誠信檢查記分情況由社會保險行政部門定期不定期向衛生計生部門通報。

　　第五章 附 則

　　第十九條 承擔醫保服務職能的護士、藥學技術人員、醫技人員、管理服務人員等，參照《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》進行管理。

　　第二十條 本規則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

　　第二十一條 本規則作為基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的必備條款。

　　第二十二條 本規則自公布之日起實施。

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