珠海醫保二次報銷新政解讀

珠海2016年醫保二次報銷新政解讀

　　解讀：實施三年人均減負1.2萬元最多一例補充報銷52.8萬元

　　醫�；�金沒有“寅吃卯糧”收支仍然保持平衡略有盈余

　　重大疾病，由于治療費用高，加上治療中自費藥品和自費服務項目不少，即使有基本醫療保險個人支付的費用仍然是不小的數目，因此在各地大病致貧的現象屢有發生。三年前，珠海全國首創個人不另掏一分錢的情況下全民實現補充醫保，并把自費藥品和自費服務項目納入報銷范圍，通過“二次報銷”大大減輕患者的經濟負擔。今年7月1日起，“二次報銷”再進一步，實現普通城鄉居民與單位職工起報銷待遇統一。

　　作為全國首個全民實現醫保“二次報銷”的城市，實施效果如何?“二次報銷”對病人、對醫療機構帶來了哪些影響?個人不多繳一分錢待遇卻大幅提高，醫�；�金能否保證收支平衡?廣州日報記者對此展開調查。

　　158萬參保人

　　全部享補充醫保

　　2013年1月，珠海市在全國率先通過實施補充醫療保險制度，將全市158萬基本醫療保險參保人全部納入保障范圍，所需資金從基本醫療保險統籌基金中支付，參保人個人不用多繳一分錢，即可享受補充醫療保險待遇，并實現了基本醫療保險與補充醫療保險“一站式”即時聯網結算，極大方便了參保人醫藥費報銷。

　　根據政策，補充醫保利用基本醫療保險結余基金，補充醫療保險所需資金在啟動初期從基本醫療保險統籌基金中安排，在珠海參保的無論是本地人還是外來工，參保人無須另繳費用。

　　9899人享受補充醫保二次報銷待遇，補充醫療保險資金支付約1.2億元，其中有參保病人累計享受補充醫療保險待遇最高達52.8萬元。

　　根據原來的社會醫療保險辦法，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過“二次報銷”后，單位職工實際報銷比例最高達94.8%，普通居民實際報銷比例最高達81%。

　　今年7月1日后，通過調整“二次報銷”標準，城鄉居民二次報銷范圍進一步擴大，與職工起付標準、報銷比例趨于一致，將很大程度上解決患重特大疾病參保人的醫療費用負擔。

　　二次報銷制度令病人醫生均獲益

　　病人：人均受益金額約1.2萬元

　　珠海市人力資源與社會保障局副局長程智濤介紹，據統計，重大疾病患者由于費用較高，且使用基本醫療保險目錄外藥品和醫療服務項目較多，因此其個人負擔比例高于全體參保人平均水平約10個百分點。珠海補充醫療保險補償后，大病患者的報銷比例整體提高了14個百分點，最終大病患者的報銷比例高于全體參保人平均水平約4個百分點，人均受益金額約1.2萬元，有效減少了“因病致貧”現象出現。

　　醫生:治大病不再“保守”

　　據記者調查，在補充醫療保險實施前，由于新技術新材料新藥品費用高，經濟困難群眾承擔不起，醫生在選擇治療方式難免有顧慮，尤其一些費用較高的自費藥品，醫生不敢用。但自從有了補充醫療保險后，醫生可為患者選擇適當先進的自費藥。據中山大學附屬第五醫院肛腸科劉主任介紹，在治療直腸癌時，如采用先進的雙吻合技術，個人需負擔萬元以上。補充醫保政策出臺前，醫生通常為患者采用傳統的結腸造瘺方式，患者生存質量低。自從有了補充醫保，治療費用報銷比例進一步提高，尤其是自費藥品項目納入報銷范圍，醫生敢于為患者選擇雙吻合技術，大大改善了患者的生存質量，醫療機構的服務水平顯著提升。

　　對話：

　　二次報銷不是“寅吃卯糧”

　　廣州日報記者：“二次報銷”，基金兜底，個人保費不另掏一分錢，福利多了繳費不變，會不會寅吃卯糧，造成基金“空轉”?

　　程智濤：珠海在全民實現補充醫保前是經過反復測算的，三年來的實踐證明，增加補充醫保支出不會影響醫�；�金收支平衡。即使今年7月起再次提高部分人的報銷待遇，仍會保證收支平衡。預計今年基金總收入約為33.4億元，預計2016年總基金支出31億元，結余2億多元，結余率為7%。

　　廣州日報記者：通過三年實踐，如何評價補充醫保的作用?

　　程智濤：去年年底，人力資源社會保障部社會保障研究所對珠海的補充醫療保險制度實施情況進行第三方評估認為，“珠海市補充醫療保險待遇向重大疾病患者傾斜，兼顧外來工和城鄉居民的利益，醫療負擔的公平性大幅提高，高費用段患者的個人負擔明顯降低，大病患者的生存質量明顯改善”。

　　“減負”實例

　　張女士，2008年1月起參加珠海市城鄉居民基本醫療保險，目前個人年繳費360元。

　　2013年至2016年因心肺腦復蘇術后在珠海住院5次，納入住院累計實際醫療費用約104.6萬元。

　　基本醫療保險已累計支付38.2萬元。

　　在珠海的補充醫保政策下，張女士通過二次報銷累計將個人自付部分再次報銷了32.6萬元。

　　今年7月以后，由于城鄉居民醫保待遇與城鎮職工一致，部分費用可以再報銷一部分，負擔將再一步降低。

　　珠海補充醫療保險保障項目(7月1日起新標準)：

　　自付部分補償：參保人參保年度內發生基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用累計自付1萬元以上的，再次報銷70%。

　　高額醫療費用補償：參保人參保年度內累計住院核準醫療費用在30萬元以上、50萬元以內(含50萬元)的部分，再次報銷支付70%。

　　自費項目補償：參保人因患特定重大疾病社保年度內使用治療性自費項目累計3萬元以上，15萬元以內的部分，支付70%。

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