廣州醫保新政策解讀

2015年廣州醫保新政策解讀

　　2015年起，職工醫保參保人在社區醫院看病，醫保報銷比例將高達八成，而經過社區醫院轉診到大醫院就醫，醫保報銷比例也將比直接去大醫院就醫要多報10%。記者從廣州市醫保局獲悉，從2015年1月1日起廣州將有多項醫保新政扎堆實施，市醫保局昨日專門進行了解讀。

　　【門診統籌新政】過渡期內職工醫保報銷仍按舊政策

　　記者昨日從市醫保局獲悉，由于城鄉居民醫保政策實施以及職工醫保門診統籌新政策的調整，普通門診統籌就醫管理與待遇均有所變化，主要有兩點：

　　一是普通門診統籌選點須先選“小點”，再選“大點”。參保人員應當在本市定點醫療機構中，選擇1家基層醫療機構(俗稱“小點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構;職工醫保參保人，以及城鄉居民醫保已參保未成年人及在校學生，在選定基層醫療機構后，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(俗稱“大點”)作為其普通門診就醫的選定醫院。

　　對于上述規定，城鄉居民醫保于2015年1月1日起執行。職工醫保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實施職工醫保門診統籌政策“過渡措施”，過渡期內參保人的門診選點按原政策執行。在過渡期內，已選“大點”而未選“小點”的職工醫保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結算，但只能按未經轉診的門診支付比例結算，且在選定“小點”前不可變更“大點”;2015年4月1日起，新辦理門診選點手續的參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理選定“大點”的選點手續。

　　二是強化了社區首診及轉診。參保人到社區醫院門診就醫，不同險種、不同類別的參保人門診統籌報銷比例均同步提高到80%;若經社區醫院首診并經轉診后30日內，再到其他選定醫療機構(俗稱大醫院)門診就醫，報銷比例則比參保人直接去大醫院門診就診增加10%。

　　【居民醫保新政】大病醫保覆蓋460萬人

　　從明天起，廣州市城鎮居民醫保與新農合合并，并實施統一的城鄉居民醫保制度。據市醫保局介紹，城鄉居民醫保實施當天，大病醫保政策也同步全面實施。全體廣州城鄉居民醫保參保人，無需額外繳費，即可在2015年度內(2015年1月1日至12月31日)，最高可按規定享受到12萬元的大病醫保待遇。

　　據介紹，按照省、市的統一部署，廣州大病醫保于2014年9月1日就開始實施了，但當時的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮居民醫保及從化城鄉居民醫保參保人，五區一市的新農合參合人員的大病保障依然是按所在區(市)的農合規定執行。

　　大病醫保政策全面實施后，原參加農合的240萬人群也將于2015年1月1日起正式納入到大病醫保保障范圍。也就是說，近460萬廣州城鄉居民醫保參保人將無需額外繳費，在住院或進行門特治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金全年最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分，大病醫保金額外支付50%;對于超過最高支付限額的，即超出18.28萬元后所對應的基本醫療費用部分，由大病保險金額外支付70%。

　　截至2014年12月底，廣州已有959名參保人享受到大病醫保待遇，平均每人額外多報銷6375元。

　　廣州市醫保局介紹，廣州市醫保統籌基金支付門診特定項目費用新范圍及新標準將于2015年1月1日起正式實施。本次門特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結核、艾滋病等7個新項目。至此，廣州醫保門特項目多達13個類別共18個項目。

　　“門慢”轉“門特”，乙肝報銷額度提高3倍

　　市醫保局副局長伍錦明介紹，本次門特新政的保障范圍進一步擴大，如將乙肝、肺結核等多個常見病種納入門特項目，惠及人群范圍更加廣泛，醫保的普惠性更加增強。

　　乙肝是一種門診常見病、多發病，治療費用也相對較高。過去乙肝是醫保“門慢”項目，即門診指定慢性病，職工醫保和居民醫保參保人每月最高可報銷為150元和100元。而新政實施后，乙肝將由“門慢”轉為“門特”，職工醫保和城鄉居民醫保對乙肝的報銷額分別提升到600元和420元，報銷額度較之前升幅超過3倍。加之乙肝發病率較高，這在很大程度滿足了乙肝患者的醫療需求，解決了“門慢”項目待遇保障力度相對不足的問題。

　　伍錦明指出，新政實施后，對于門特患者的保障力度將進一步加大，比如說肝移植抗排異、慢性再障性貧血治療等門特項目，新政實施后月報銷額度將分別有500元和1000元的升幅。

　　另外，心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療，過去參保人若選擇在門診進行，只能選擇普通門診統籌記賬，每月最高報銷額為300元，納入門特范圍后，該病種每月醫保統籌基金最高支付額度為6000元，對該類參保患者而言，無疑是個巨大的福音。

　　要享受門特待遇，必須先到指定醫院審核確認

　　有關門特就醫管理，市醫保局介紹到，除急診留觀外，符合準入標準的參保人要享受門特待遇，須經指定定點醫院(名單可通過廣州醫保管理網查詢)確診并審核確認。經確認的參保人須在指定定點醫院中選定1家作為本人相應門特治療的定點醫院。選定醫院一經確認，原則上一年內不能變更。

　　廣州市醫保局提醒，參保人員在享受門特、門慢醫保待遇的同時，不再重復享受普通門診統籌待遇。

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