2016東莞市補充醫療保險辦法
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2016東莞市補充醫療保險辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善本市多層次的基本醫療保障體系,滿足參保人不同層次的醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》及省、市基本醫療保險有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱補充醫療保險是本市多層次醫療保障體系的重要組成部分，是結合我市實際情況，建立的地方性基本醫療保險制度。
第三條 本辦法適用于本市行政區域內已參加本市社會基本醫療保險(以下簡稱“基本醫療保險”)的用人單位、村(社區)及個人。
第四條 本辦法所稱補充醫療保險包括醫療保險個人帳戶(以下簡稱“醫保個帳”)和住院補充醫療保險兩部分。
在參加本市基本醫療保險的基礎上，用人單位或村(社區)可以單位、村(社區)為單位參加住院補充醫療保險;條件許可的用人單位或村(社區)在參加住院補充醫療保險的基礎上，可選擇同時參加醫保個帳，按規定繳納相關醫療保險費，并享受相應的醫療保險待遇。
第五條 市社會保險行政部門可根據本市經濟社會發展、醫療消費水平和補充醫療保險基金收支情況，對補充醫療保險繳費及待遇標準進行調整，報市人民政府批準后執行。
第六條 補充醫療保險按“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則建立。
第七條 補充醫療保險由市社會保險行政部門負責組織實施和管理，社會保險經辦機構負責具體經辦。
第八條 補充醫療保險參照本市基本醫療保險有關規定進行監督管理。
第二章 基金籌集和管理
第九條 補充醫療保險費與基本醫療保險費同時繳納，由社會保險費征收機構按月征收。
第十條 住院補充醫療保險費按上年度本市城鎮在崗職工月平均工資的2%征收，職工由用人單位按月繳納，城鄉居民等由個人按月繳納。
醫保個帳按本人工資收入的4.5%征收，職工由用人單位和參保職工共同承擔，用人單位繳納3%，職工個人繳納1.5%;城鄉居民等其他人員參加醫保個帳，按上年本市城鄉居民年人均可支配收入(或年人均純收入)核定醫保個帳繳費基數，繳費比例參照職工標準執行。其中，單位繳費部分由個人承擔。
第十一條 以職工身份參加補充醫療保險的人員達到法定退休年齡時，補充醫療保險累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補充醫療保險費。退休時未達到規定年限的，可以繳至規定年限。
補充醫療保險繳費年限按參保人在本市實際繳費月數計算，住院補充醫療保險和醫保個帳年限分別累計計算。
以城鄉居民身份參加補充醫療保險的，暫不執行本條款規定，對應的繳費年限暫不納入其以職工身份參加補充醫療保險的累計繳費年限。
本辦法實施前參加原綜合基本醫療保險的繳費年限可視同補充醫療保險繳費年限累計計算，本辦法實施后參加補充醫療保險的人員繳費年限計算辦法另行制定。
第十二條 參加補充醫療保險的用人單位、村(社區)或個人應當按月足額繳納補充醫療保險費，不得減免。
連續中斷繳費超過3個月的，視為重新參保。
第十三條 住院補充醫療保險費全數納入住院補充醫療保險統籌基金(以下簡稱“住院補充保險基金”);醫保個帳繳費先劃入參保人本人醫保個帳，余額建立醫療保險個人帳戶基金(以下簡稱“醫保個帳基金”)。
第十四條 住院補充保險基金和醫保個帳基金構成補充醫療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，實行統一管理，分科列賬，可調劑使用。
第三章 待遇
第十五條 參保人連續足額繳納住院補充醫療保險費滿6個月的，從第7個月起可享受住院補充醫療保險待遇。
參加醫保個帳的，從繳費當月起可享受醫保個帳待遇。
達到法定退休年齡的城鄉居民及達到法定退休年齡且達到本辦法第十一條規定繳費年限的參保職工，可享受退休補充醫療保險待遇。
第十六條 參加住院補充醫療保險的參保人可按以下規定享受補充醫療保險待遇：
(一)參保人因疾病住院發生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍的基本醫療費用，在享受社會基本醫療保險待遇的'同時，由補充醫療保險基金按以下分段比例進行補助：
5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;
10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;
15萬元以上，不超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用的，補助40%。
(二)參保人因疾病住院發生的基本醫療費用，超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用的，由補充醫療保險基金按以下分段比例進行補助：
不足或等于10萬元的，補助85%;
10萬元以上的，補助70%。
(三)對符合享受基本醫療保險生育醫療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元，已領取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元;符合國家和省、市計劃生育政策及相關計生管理要求且已領取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。
(四)參保人因特定門診補充病種發生的符合規定的基本醫療費用，由補充醫療保險基金補助75%，符合享受退休補充醫療保險待遇的人員增加5個百分點。特定門診補充病種目錄及費用限額等有關規定由市社會保險行政部門另行制定。
第十七條 醫保個帳按下列方式建立：
職工個人繳納部分全部劃入醫保個帳，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫保個帳。其中，45周歲以下的職工，按本人工資的2.5%劃入;45周歲(含本數)以上的職工，按本人工資的2.8%劃入。
符合享受退休補充醫療保險待遇的人員，按本單位職工平均工資的4.5%劃入，全部由醫保個帳基金劃入。
城鄉居民等其他人員，醫保個帳的劃入比例參照上述標準，計算基數為本辦法第十條規定的城鄉居民醫保個帳繳費基數，其中應由單位繳費劃入部分全部由個人繳費劃入。
第十八條 醫保個帳資金用于支付本人及家庭成員在本市社會保險定點醫藥機構發生的規定范圍內的醫藥費用，以及預防接種、健康體檢等相關費用;余額超過1000元時，超出部分可用于支付住院自費醫療費用。
第十九條 醫保個帳資金實行按月劃入，實賬管理。醫保個帳余額按國家有關規定計息，本、息為本人所有，可結轉、繼承，不得提取現金或挪作他用。
第二十條 符合享受退休補充醫療保險待遇的異地就醫人員的醫保個帳資金通過銀行每月劃入本人社會保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。
第二十一條 參保人死亡的，其醫保個帳余額按法定程序繼承。無人繼承的，其醫保個帳余額返還醫保個帳基金。
第二十二條 參保人可憑本人社會保障卡上的醫保個帳與定點醫藥機構進行有關費用結算。因特殊情況未能正常使用醫保個帳的，可先墊付現金，后持發票、醫藥費用清單及本人身份證等資料到社會保險經辦機構辦理沖卡，從醫保個帳余額中將相應資金劃轉到本人社會保障卡上的金融賬戶中。
第二十三條 醫保個帳資金轉移辦法按國家和省有關規定執行。
第四章 附則
第二十四條 補充醫療保險的參保、停保、人員變更等由本市社會保險經辦機構按有關規定辦理。
第二十五條 補充醫療保險的費用結算、付費方式及就醫管理等參照本市基本醫療保險的有關規定執行。
第二十六條 本辦法實施前已完成一次性預繳的原綜合基本醫療保險參保人，不再另行繳納補充醫療保險費，已預繳的費用余額中的住院補充及醫保個帳部分隨之轉入住院補充保險基金和醫保個帳基金，繼續享受退休補充醫療保險待遇。
本辦法實施前已完成一次性預繳的原社會基本醫療保險參保人參加補充醫療保險，應按本辦法規定繳納補充醫療保險費。
原東莞市職工住院補充醫療保險結余基金和綜合基本醫療保險統籌基金及醫保個帳相應余額分別轉入住院補充保險基金和醫保個帳基金。社會保險行政部門及經辦機構做好新舊辦法實施的銜接過渡。
第二十七條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。市社會保險行政部門可根據本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。
第二十八條 本辦法自2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。《東莞市職工補充醫療保險試行辦法》(東府辦〔1999〕157號)同時廢止。
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