補充醫療保險報銷比例

時間：2020-11-12 13:28:08 醫療保險我要投稿

補充醫療保險報銷比例

　　補充醫療保險報銷比例是多少?補充醫療保險成為社會發展的必然產物，由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充。

　　補充醫療保險報銷比例

　　目前我國補充醫療保險報銷范圍與北京市基本醫療保險的規定完全相同。所以補充醫療保險報銷范圍如下表所示。

報銷層次		起付線		報銷比例	封頂線
首次報銷（城鎮居民醫保）	門診	650元		50%	2000元
	住院	學生兒童	650元	70%	17萬元
		其他人群	1300元	70%	17萬元
二次報銷（大病醫保）	36469元（2013年）	36469至86469元		50%	不封頂
		86469元以上		60%

　　補充醫療保險報銷所需材料

　　(1)共性材料：填寫完整的理賠申請書;保險單復印件;被保險人身份證復印件(二代身份證需復印正反兩面);被保險人的銀行卡復印件。

　　(2)門診：除共性材料外，還需提供：診斷證明書原件，證明中須寫明疾病名稱、治療時間等要素，并加蓋醫院診斷證明專用章，若在多個醫院就診，各醫院均需提供診斷證明書;門診收據原件/檢查報告;費用明細;全部門診病歷;與確認保險事故的性質相關的材料，如責任認定書、駕駛證、行駛證等。

　　(3)住院治療：除共性材料外，還需提供：診斷證明書原件，證明中須寫明疾病名稱、治療時間等要素，并加蓋醫院診斷證明專用章，若在多個醫院就診，各醫院均需提供診斷證明書;住院收據原件;費用明細匯總表;全部住院病歷(入/出院通知書，病案首頁，醫囑單，體溫測量記錄等);若為意外原因導致住院，則需同時提供意外事故相關證明，如交通事故

　　補充醫療保險報銷流程

　　第六條補充醫療保險的報銷范圍及內容與北京市基本醫療保險的規定完全相同。參保人的醫療支出應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄以及服務項目目錄�；踞t療規定的自費項目或自負部分補充醫療保險亦不予報銷。

　　第七條參保人門(急)診、住院醫療費用經基本醫療保險和(或)大額醫療互助基金報銷后，由補充醫療保險按與用人單位合同約定的補充醫療保險方案所述報銷比例、免賠、限額等標準報銷。

　　第八條根據與用人單位的合同約定，女員工符合國家、政府有關計劃生育規定的生育費用(包括：普通住院費、檢查費、手術費、接生費、藥費等，其中自費藥品、自費項目除外)，按照北京市生育保險和其它相關規定報銷，生育保險和補充醫療保險合計報銷限額為8000元(合同另有約定報銷限額的按約定辦理)。

　　第九條根據與用人單位的合同約定，參保人有符合國家計劃生育規定且具有中國國籍的18周歲以下獨生子女(包括雙胞胎或多胞胎), 醫療費用按50%的比例報銷，報銷項目和上限額度根據合同約定執行。子女需在區縣(二級)以上醫院或公立兒童醫院就醫，參加北京市學生兒童大病醫療保險的子女，住院醫療費用需經北京市學生兒童大病醫療保險結算完畢后再由補充醫療報銷。

　　子女報銷依據《基本醫療保險規定》、《北京市公費醫療管理規定》、《北京市學生兒童大病醫療保險規定》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和文件的`規定執行。子女就醫應符合一年一地的原則(以一個自然年內子女第一筆報銷就診地為準)。

　　第十一條根據與用人單位的合同約定，選擇健康返還福利的，參保人及子女在一個補充醫療年度內沒有醫療費用(含生育、計劃生育費用)支出的，可在該補充醫療年度結束后的三個月內向中智公司員工健康服務中心提出申請，經審核后符合條件者可以領取健康鼓勵費。

　　第十二條發生以下情況的醫療費，本補充醫療保險不予支付：

　　(一) 自費藥、基本醫療保險要求之外的外購藥;

　　(二) 與診斷不相符的藥品費用;

　　(三) 非本人定點醫療機構的門診、住院的全部醫療費用;

　　(四) 不符合或超過基本醫療保險報銷范圍及標準的醫療費用;

　　(五) 交通事故、醫療事故等各種責任事故引發的全部醫療費用;

　　(六) 吸毒、打架斗毆等違法行為引發的全部醫療費用;

　　(七) 自殺、自殘、酗酒等引發的全部醫療費用;

　　(八) 境外發生的全部醫療費用(包括臺、港、澳地區);

　　(九) 在特需門診就醫和特需病房住院的全部醫療費用;

　　(十) 診治不孕不育癥的全部醫療費用、孕前檢查的全部醫療費用、預防用藥的全部醫療費用;

　　(十一) 按照國家和本市規定應當由個人自費的醫療費用。

　　第十三條本補充醫療保險實行基本醫療先行賠付的原則。一個自然年度內，參保人因患病發生的累計超過基本醫療保險起付標準的門(急)診醫療費或住院發生的醫療費用，應由基本醫療保險先行報銷。憑醫保中心開具的分割單及原始單據復印件或醫院出具的分割后的醫療費用票據、明細清單、診斷證明原件等相關材料，由補充醫療保險對屬于基本醫療保險范圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算年度與基本醫療保險同步(按自然年)。

　　第十四條參保人門(急)診醫療費年底累計不超過基本醫療保險起付標準的，憑醫療費用單據原件、醫保專用處方底方、門診病歷本、費用明細清單等原始資料，于當年底至次年第一季度前由補充醫療保險報銷;若補充醫療保險報銷后當年度又產生醫療費用，超過起付線以上的部分，補充醫療保險不再報銷。

　　第十五條參保人住院醫療費應在出院后一個月內到中智公司辦理報銷手續。女員工符合國家計劃生育規定的生育費用在生育后三個月內到中智公司辦理報銷手續。員工子女醫療費用可在當年內隨時辦理報銷手續。

　　第十六條參保人需按照基本醫療保險的規定提供相關報銷材料。報銷材料不符合基本醫療規定的，補充醫療保險亦不予支付。

　　第十七條藥費報銷按基本醫療保險規定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應與就診疾病相符，發現有不相符的，所有醫療費均不予報銷。

　　第十八條在外地工作并參加當地基本醫療保險的參保人，報銷門(急)診及住院費用時應先由當地基本醫療保險先行報銷，辦理完畢后將材料交由中智公司辦理補充醫療報銷手續;當地基本醫療保險不報銷門急診費用的，可隨時交由中智公司辦理補充醫療報銷手續。

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