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      1. 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

        時間:2020-10-01 09:08:55 常用申請書 我要投稿

        醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本

          醫(yī)療機構(gòu)校驗的申請書要怎么寫好?以下為您帶來醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本以及填寫要求,歡迎瀏覽!

        醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本

          醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本

          申請單位 (章)

          法定代表人

          (主要負責(zé)人) (章)

        □□□□□□□□□□□□□□□□□□

          登 記 號

          (醫(yī)療機構(gòu)代碼)

          申請日期 年 月 日

          中華人民共和國衛(wèi)生部制

          填 表 說 明

          1、為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請(醫(yī)療機構(gòu)校驗)專用。

          2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件(衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法)(暫行) 和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

          3、附表14-2隸屬關(guān)系;在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關(guān)系。

          4、附表14-2所有制形式;在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。

          5、附表14-2服務(wù)對象;填寫要求同4。

          6、附表14-2法定代表人;醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人的姓名;醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的,填寫主要負責(zé)人情況,只能填一個。

          7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報。

          8、附表14-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的只填報到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的,只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學(xué)科(專業(yè)組)的,不能填報該一級科目,只填報二級學(xué)科(專業(yè)組)。在某科目下只開展門診服務(wù)的,應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

          9、附表14-3只開展?撇≡\療的機構(gòu),應(yīng)填報專科病診療所屬的科目,并在備注欄注明?撇∶Q,如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?”。

          10、附表14-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

          11、附表 14-4-l職工總數(shù);按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時職工,計劃外用工,離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”,“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

          12、附表14-4-l人員分類;醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升,技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致,如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)),不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計人“行政后勤人員”中。

          13、附表14-4-l第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-l第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。

          14、附表14-4-l具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

          1、附表14-4-2管理人員;醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和職能科室的.各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中,財會人員除外。

          2、附表14-4其他人員;指原在大專院校,中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員,不包括原學(xué)這些專業(yè),現(xiàn)從事管理工作的人員。

          3、附表14-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員c

          4、附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

          5、附表14-6出院人數(shù);指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

          6、附表14-6平均開放病床數(shù),以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。

          7、附表14-6實際占用總床日數(shù);指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人人院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人,亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計,同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天,人院及出院人數(shù)各一人。

          8、附表14-6實際開放總床日數(shù):指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和,不論該床是否被病人占用,都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病房,不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床,以及臨時增設(shè)的病床。

          9、附表14-6出院者占用總床日數(shù);指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。

          10、附表14-6出院者平均住院日計算公式:

          出院者占用總床日數(shù)

          出院人數(shù)

          11、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式:

          出院人數(shù)

          平均開放病床數(shù)

          12、附表14-6床位使用率計算公式:

          實際占用總床日數(shù)

          實際開放總床日數(shù)

          13、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式:

          上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)

          上一年全年門診診療人次總數(shù)

          門診醫(yī)療費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。

          14、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)計算公式:

          上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)(元)

          上一年全年出院總?cè)藬?shù)

          住院醫(yī)療費用包括:床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。

          15、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式:

          平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)

          出院者平均住院日

          16、附表14-7

          (1)醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明指評審合格證書。

          (2)各級人民政府設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)審計報告由其主管的衛(wèi)生局出具,企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)由上級主管財務(wù)部門出具,其他醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)審計報告由審計事務(wù)所或會計師事務(wù)所出具。

          (3)暫緩校驗期滿申請再次校驗的,須提交暫緩校驗通知書。

          (4)無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。

          (5)必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復(fù)印件。

          醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況

        醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期   年   月
        登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
        所有制形式  ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它     (  )
        隸屬關(guān)系    ⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 ⑻村屬 ⑼其它                                 (  )
        主管單位名稱
        服務(wù)對象   ⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會 + 境外人員     (  )
        醫(yī)療機構(gòu)地址
        電話 傳真 郵政編碼□□□□□□
         
        法定代表人
        姓名         性別□男□女  
        主要負責(zé)人
        姓名         性別□男□女
        身份證號   身份證號  
        出生年月     專業(yè) 出生年月      專業(yè)
        職務(wù)         職稱 職務(wù)          職稱
        最高學(xué)歷 最高學(xué)歷
        占地
        面積       m2
        建筑
        面積             m2
        建筑面積中
        業(yè)務(wù)用房面積        m2
        資金總計       萬元 固定資金       萬元 流動資金      萬元
        服務(wù)方式   □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他
        床位數(shù) 牙科診椅數(shù)
        備注
         
                               

          醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在□前劃“√”

          代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)

          □01. 預(yù)防保健科

          □05.06 其他

          □02. 全科醫(yī)療科

          □06. 婦女保健科

          □03. 內(nèi)科 □06.01 青春期保健專業(yè)

          □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)

          □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè)

          □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)

          □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè)

          □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.06 其他

          □03.06 腎病學(xué)專業(yè)

          □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □07. 兒科

          □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè)

          □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □07.02 小兒傳染病專業(yè)

          □03.10 老年病專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè)

          □03.11 其他 □07.04 小兒呼吸專業(yè)

          □07.05 小兒心臟病專業(yè)

          □04. 外科 □07.06 小兒腎病專業(yè)

          □04.01 普通外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè)

          □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)

          □04.03 骨科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)

          □04.04 泌尿外科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè)

          □04.05 胸外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè)

          □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.12 其他

          □04.07 燒傷科專業(yè)

          □04.08 整形外科專業(yè) □08. 小兒外科

          □04.09 其他 □08.01 小兒普通外科專業(yè)

          □08.02 小兒骨科專業(yè)

          □08.03 小兒泌尿外科專業(yè)

          □05. 婦產(chǎn)科 □08.04 小兒胸心外科專業(yè)

          □05.01 婦科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)

          □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □08.99 其他

          □05.03 計劃生育專業(yè)

          □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □09. 兒童保健

          □05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè)

          代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)

          □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè)

          □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè)

          □09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè)

          □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.08 其他

          □09.06 其他

          □16. 傳染科

          □10. 眼科 □16.01 腸道傳染病專業(yè)

          □16.02 呼吸道傳染病專業(yè)

          □11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專業(yè)

          □11.01 耳科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè)

          □11.02 鼻科專業(yè) □16.05 動物源性傳染病專業(yè)

          □11.03 咽喉科專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè)

          □11.04 其他 □16.07 其他

          □12. 口腔科 □17. 結(jié)核病科

          □12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)

          □12.02 口腔頜面外科專業(yè) □18. 地方病科

          □12.03 正畸專業(yè)

          □12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □19. 腫瘤科

          □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)

          □12.06 其他 □20. 急診醫(yī)學(xué)科

          □13. 皮膚科 □21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

          □13.01 皮膚病專業(yè) □22. 運動醫(yī)學(xué)科

          □13.02 性傳播疾病專業(yè)

          □13.03 其他 □23. 職業(yè)病科

          □23.01 職業(yè)中毒專業(yè)

          □14. 醫(yī)療美容科 □23.02 塵肺專業(yè)

          □23.03 放射病專業(yè)

          □15. 精神科 □23.04 物理因素損傷專業(yè)

          □15.01 精神病專業(yè) □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)

          □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □23.06 其他

          □15.03 藥物依賴專業(yè)

          □15.04 精神康復(fù)專業(yè)

          代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)

          □24. 臨終關(guān)懷科 □50.01 內(nèi)科專業(yè)

          □50.02 外科專業(yè)

          □25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)

          □50.04 兒科專業(yè)

          □26. 麻醉科 □50.05 皮膚科專業(yè)

          □50.06 眼科專業(yè)

          □30. 醫(yī)學(xué)檢驗科 □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)

          □30.01 臨床體液,血液專業(yè) □50.08 口腔科專業(yè)

          □30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.09 腫瘤科專業(yè)

          □30.03 臨床生化檢驗專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè)

          □30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè)

          □30.05 其他 □50.12 老年病科專業(yè)

          □50.13 針灸科專業(yè)

          □31. 病理科 □50.14 推拿科專業(yè)

          □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

          □32. 醫(yī)學(xué)影像科 □50.16 急診科專業(yè)

          □32.01 X線診斷科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè)

          □32.02 CT診斷專業(yè) □50.18 其他

          □32.03 磁共振成像診斷專業(yè)

          □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □51. 民族醫(yī)學(xué)科

          □32.05 超聲診斷專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué)

          □32.06 心電診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學(xué)

          □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué)

          □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué)

          □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué)

          □32.10 放射治療專業(yè) □51.06 其他

          □32.11 其他

          □52. 中西醫(yī)結(jié)合科

          □50. 中醫(yī)科

          人 員 情 況

        職工
        總數(shù):
        其 中 衛(wèi) 生
        技術(shù)人員數(shù):
        行政后勤
        人 員 數(shù):
        中醫(yī)醫(yī)生 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士  
                   
        西醫(yī)醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士  
                   
        中藥人員 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士  
                   
        西藥人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士  
                   
        檢驗人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士  
                   
        護理人員 主任護師 副主任護師 主管護師 護  師 護  士 護理員
                   
        放射技術(shù)人員 主任技師 副主任技師 主管技師 技  師 技  士  
                   
        口腔技術(shù)人員 主任技師 副主任技師 主管技師 技  師 技  士  
                   
        其他衛(wèi)技人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中:營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中:
        營養(yǎng)士
                   
        其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中:
        中醫(yī)學(xué)徒
        一技之長    
                   
        研究人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習(xí)研究員    
                   
        教學(xué)人員 教授 副教授 講師 助教    
                   
                         

          人 員 情 況


         
         
         

         
         
         

         
         
         
        主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士  
                   
        主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士  
                   
        主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士  
                   
        主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士  
                   
        主任護師 副主任護師 主管護師 護  師 護  士  
                   
        主任技師 副主任技師 主管技師 技  師 技  士  
                   
        其他技術(shù)人員 其中:高級 中級 初級
                 
        無職稱人員  
        工程技術(shù)人員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員    
                   
        財會人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員    
                   
        其他人員 高級職稱: 中級職稱:  
        工    人: 康復(fù)治療人員:  
        鄉(xiāng)村醫(yī)生:   村衛(wèi)生員:    
                         

          儀器設(shè)備情況

         
          名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量
         
        大型儀器設(shè)備
        ⑴伽瑪?shù)?/td>   ⑽γ—照相機  
        ⑵核磁共振成像儀(MRI)   ⑾體外循環(huán)機  
        ⑶全身CT   ⑿腹腔鏡(手術(shù)用)  
        ⑷頭部CT   ⒀碎石機  
        ⑸鈷—60治療機   ⒁彩色多普勒成像儀  
        ⑹加速器   ⒂自動化分析儀(10萬元以上)  
        ⑺500mAX光機   ⒃血液透析機  
        ⑻800mAX光機   ⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備  
        ⑼100mA以上X光機      

         

         
        設(shè)
         

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
             
           注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。

          上一年度業(yè)務(wù)工作概況

         

        務(wù)
        門診診療
        人   次
        急診診療人    次 入 院
        人 次
        出  院
        人  數(shù)
        平均開放病 床 數(shù) 實際占用總床日數(shù) 實際開放
        總床日數(shù)
         
         
                   
        出院者占用總床日數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次    數(shù) 出院者平均住院日 床位使用率(%) 家庭病床(張) 出診人次  
         
         
                   
        收入
        來源
        (萬元)
        國家撥款 業(yè)務(wù)收 入 業(yè)務(wù)補助 專項補助

        貸款 其它
        經(jīng)常性撥款 專款
         
         
                       
        門  診
        收入分類
        (萬元)
        藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診查費 其他
         
         
                 
        住  院
        收入分類
        (萬元)
        藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診查費 其他
         
         
                 
        支出 人  員  開  支 藥品
        購置
        設(shè)備
        購置
        消耗品
        購置
        維修 大型儀器折舊 其它
        基本工資 獎金補貼 離退休人員經(jīng)費
        (萬元)  
         
                       
        平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)  
        平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)  
        出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)  
        開戶銀行   開戶銀行帳號  
        計算機應(yīng)用  
        □門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計
        □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理     □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理
        □后勤管理     □財務(wù)管理     □人事管理     □其他
         
         
                                                                 

          提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見

        申請校驗提
        交文件、證件
         
        1.《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》                        (    )
        2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證}副本                    (    )
        3.醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明                         (    )
        4.財務(wù)審計報告(驗資證明)                     (    )
        5.醫(yī)療機構(gòu)公章,財務(wù)、門診、診斷專用章及
        其它有關(guān)對外用章印模印樣。                   (    )
        6.其它                                         (    )
         
        醫(yī)療機構(gòu)申
        請校驗意見
         
         
         
         
         
         
         
        法定代表人                             (醫(yī)療機構(gòu)公章)
        (主要負責(zé)人)簽字:                     年     月     日
        上級主管部
        門簽署意見
         
         
         
        法定代表人                               
        (主要負責(zé)人)簽字:                   (上級主管部門公章)
        年      月     日
        審查(調(diào)查核
        實)人員意見
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
        簽字:                              年      月     日
         

          校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項

         
        ____________年度校驗
        校驗日期:      年    月    日
        校驗結(jié)果(劃√):  合格(  )暫緩(  )暫緩至         年     月     日
        暫緩原因:
        1.不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》
        2.評審不合格
        3.未參加評審
        4.變動以下項目未經(jīng)登記機關(guān)審批變更的:
        ①名      稱      ②地  址         ③法定代表人(主要負責(zé)人)
        ④所有制形式      ⑤服務(wù)對象       ⑥服務(wù)方式
        ⑦注冊資金(資本)⑧診療科目       ⑨床位(牙椅)
        5.發(fā)布非法醫(yī)療廣告
        6.其他
         
         
         
         
         
        校驗機關(guān)                                       (章)
        經(jīng)辦人                                         (簽名)
         
        主管領(lǐng)導(dǎo)意見:  
         
         
         
        簽字:                      年     月      日
         
        局長核批:  
         
         
         
        簽字:                      年      月     日
         
        備注:  
         
         
         
         
         

          核 準(zhǔn) 校 驗 事


        □□□□□□□□□□□□□□□□□□
         

        執(zhí)業(yè)許可證登記號:
        (醫(yī)療機構(gòu)代碼)
        醫(yī)療機構(gòu)類別: 名稱:
        地址:                                           郵編:□□□□□□
        法定代表人(主要負責(zé)人) 所有制形式:
        注冊資金(資本): 職工人數(shù):
        服務(wù)對象: 服務(wù)方式:
        占地面積:                      m2 建筑面積:                      m2
        診療科目:
        床位數(shù): 牙椅數(shù):
        其他項目:  
        核準(zhǔn)藥品種類:  

          醫(yī)療機構(gòu)校檢歸檔、公告情況

        校驗文號 (      )校字(      年)第      號 校驗日期 年   月  日
        發(fā)證人簽字:                             日期:     年   月  日
        領(lǐng)證人簽字:                             日期:     年   月  日
        登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字:                     年   月  日
        醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記 錄 記錄人簽字:                           年   月  日

         
         
         
         
         
         
         
         

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