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      1. 校車事故安全責任書

        時間:2022-11-18 13:44:33 責任書 我要投稿

        校車事故安全責任書(精選8篇)

          隨著社會一步步向前發展,責任書的使用頻率呈上升趨勢,責任書可以更好地明確我們的責任。那么相關的責任書到底是怎么制定的呢?下面是小編整理的校車事故安全責任書(精選8篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        校車事故安全責任書(精選8篇)

          校車事故安全責任書1

          為切實加強幼兒園幼兒校車接送的安全工作管理,確保本園接送車各項工作的順利進行,特簽訂校車接送教師安全職責書:

          一、校車照管員應主動配合司機按照“先接遠再接近”“先送近再送遠”的原則科學合理地安排幼兒接送路線及接送時光,按遠近編排好座次表。

          二、工作時要本著“服務幼兒,安全幼兒上下學,方便家長”的宗旨,認真負責、細心穩定、熱愛幼兒,尊重家長。

          三、遵守幼兒園校車管理的各項規章制度,確保接送過程每個環節的安全,要做到:

          1、嚴格執行幼兒園校車安全管理職責制,明確崗位職責,并認真履行。負責做好幼兒上、下車安全及與家長的交接工作。

          2、嚴格執行校車接送制度,如果家長沒有按時到指定地點接送幼兒,不得擅自將孩子放下車或讓熟人順便帶走,而應帶孩子返園,并與班級老師做好交接工作,以便及時通知家長。

          3、嚴格做好交接工作。對班級教師、家長的有關通知或口信盡量做到傳遞無誤。每一天出車前要自我清點幼兒人數或接送卡。下車前要檢查車內有無漏下的幼兒,車窗有無關掉好,確保接送工作無誤。

          4、加強對幼兒的安全教育,增強其安全乘車意識,做到頭手不要伸出窗外,不在車內行走、打鬧,確保乘車安全。

          四、園車在接送幼兒途中如遇到交通事故,應采取緊急措施,并用心配合交通部門進行事故處理。園領導應及時將事故狀況報教育主管部門。

          五、按要求填寫好交接登記和接送登記。

          負責人(簽字):________

          職責人(簽字):______

          20___年___月___日

          校車事故安全責任書2

          甲方:_____實驗幼兒園

          乙方:幼兒姓名:_____

          家長姓名:_____

          為保證幼兒人身安全,防止發生交通安全事故,明確雙方職責,幼兒園與乘車幼兒家長簽訂如下交通安全職責書。

          一、幼兒園、駕駛員和家庭都有對幼兒進行交通安全、禮貌乘車教育的職責,并引導幼兒遵守交通安全規則。

          二、幼兒乘坐校車,在指定站點上下車,由父母(或監護人務必滿18周歲)接送幼兒。

          三、等車時要求您和您的孩子在指定地點等候,要自覺維護等車秩序,排隊等候不要擁擠,不追逐打鬧,校車來時不要追著校車跑。

          四、家長接幼兒下車后不要急于從車前或車后橫穿道路,應走離車輛前后20米以上,再選取適當機會安全過馬路。

          五、家長盡量按時接送孩子,為保證孩子安全,不允許孩子獨自回家。如未能按時接送、孩子因病因事不乘坐接送車均要提前電話告知接送教師。

          六、早間自站點上校車后到幼兒園;下午自上校車后到指定站點下車,安全教育、檢查由園方負責;幼兒早間上車之前和下午放學回家下車以后的安全由幼兒家長(或監護人)負責。

          七、本職責書一學年簽一次,自簽字之日起生效。

          監護人簽字:_________

          20___年___月___日

          _____實驗幼兒園

          20___年___月___日

          校車事故安全責任書3

          甲方:

          乙方:

          為嚴格校車交通安全管理,確保校車交通安全,甲乙雙方依據《湖北省校車交通安全管理辦法》有關規定,特訂本職責書。甲方是校車交通安全的職責主體,乙方是校車交通安全的直接職責人。

          1、甲方同意乙方(車號:_____,_____座客運車輛)從事接送學生運輸服務,有效時光為20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

          2、乙方帶給的車輛務必有的合法的行駛和運營手續。車輛應在醒目處張貼校車標識,配齊安全設施(包括但不限于滅火器、安全鍾、安全門等)。乙方帶給的駕駛員不得有下列狀況之一:駕駛證準駕車型與校車不符或無道路旅客運輸從業資格證的;三年內任一個記分周期內累計記分滿12分的;發生過交通死亡事故并負有職責的;受過刑事處罰的;有精神病史的;有吸毒、酗酒經歷的;其它不宜從事校車駕駛工作的。

          3、乙方向甲提出校車登記申請時,應主動帶給車輛的真實、完整、有效的行駛和運營證件、保險單據的復印件,駕駛員的駕駛執照、從業資格證復印件和最近3個月內市級以上人民醫院出具的體檢證明原件。乙方因帶給變造、偽造證件的,由乙方承擔一切職責。甲方應根據乙方所帶給的資料,及時建立健全校車登記檔案。

          4、甲方根據乙接送學生的數量和服務期限,及時足額向乙方支付校車補貼資金。乙方應本職責狀有效期內按時向甲方帶給學生接送服務,并確保學生途中安全,學生在乘車時的一切安全職責由乙方負責。

          5、在接送過程中,因車輛故障或其他原因而不能完成接送任務的,由乙方安排貼合本職責書第2條要求的車輛和駕駛員將學生送到指定地點,并將狀況通知學校。嚴禁發給學生路費讓其自行到;蚧丶遥坏盟Φ魧W生不管,如因此引起的職責由乙方承擔。

          6、甲方應做好學生的乘車安全教育,要求學生遵守乘車秩序,嚴禁干擾駕駛員工作。學生離校時安排專人護送學生上車,并清點好乘車學生人數。乙方有權拒絕學生途中下車的要求,在學生到達目的地后,應核對乘車學生數,保證不漏一人。

          7、乙方有職責與義務處理接送期間突發事件,保證學生安全。如遇突發事件應及時通知學校,并視狀況拔打緊急求救電話。對突發事件不予理睬,聽之任之,造成后果的,由乙方負責。

          8、乙方車輛駕駛員要強化安全意識,嚴禁酒后開車、疲勞駕駛,嚴禁超速、超員,遵守交通信號及標志。在接送學生時光內,要注意自身言行、儀表,其思想品行不得有損學校形象,要禮貌待人,不得打罵、侮辱學生,不與學生、教師、家長爭吵,要持續車輛的清潔。

          9、乙方應對所帶給的車輛進行定期檢驗維護,甲方有權進行監督,并提出整改意見。如在本職責書有效期內,乙方帶給的車輛或駕駛員出現不貼合本職責書第2條規定的狀況時,甲方將通報公安交管部門并終止乙方接送學生服務,追償已經支付的校車補貼資金。

          10、本職責書一式兩份,雙方簽字后生效。

          甲方(公章):xxxx幼兒園

          20XX 年 月 日

          乙方簽字:

          20XX 年 月 日

          校車事故安全責任書4

          為切實加強我校學生接送車的安全管理工作,預防和杜絕安全事故,保障學生乘車安全,根據江華縣《關于切實加強中小學校幼兒園接送學生幼兒交通安全管理工作的通知》及各級部門的有關規定和要求,結合我校(以下簡稱甲方)實際特與校車方(以下簡稱乙方)簽訂此交通安全責任書。

          一、參與我校校車的車主即是車輛所有人及駕駛人員(校車方,以下簡稱乙方)。

          二、乙方提供車輛號為:

          (1)、有相應準駕車型3年以上安全駕駛經歷;

          (2)最近3年內任一記分周期內沒有累計記滿12分的記錄;

          (3)未發生過致人死亡且負有責任的交通事故;

          (4)駕駛證依法經公安部門審驗合格;

          (5)身心健康,言行文明,無嗜酒等不良習好,無傳染性疾病,無癲癇、精神病等可能危及行車安全的病史;

          (6)無犯罪或嚴重違法記錄)

          三、乙方提供的校車不能是報廢車、套牌車或假年檢車或未年檢的車輛。車輛必須符合國家安全標準,手續齊全,須持有各種合法證件,以保證校車暢通無阻,順利接送學生。否則,由此引起的一切后果、法律、經濟責任由乙方自行承擔(含安全事故,車輛被扣、罰款、執照、扣留證件等)。另乙方一切合法證件的復印件交學校保管。

          四、乙方必須配備隨車人員1-2名,每天隨車,負責學生上下車、過馬路和行車過程中學生的秩序與安全。(注:隨車人員必須認真填寫隨車記錄交由值日老師核實后方能行車走人)。

          五、在接送過程中,因車輛故障或其他原因而誤時,乙方必須自己找車按時接送學生,不得發給學生路費自行回;蚧丶遥坏盟Φ魧W生不管,而由此引起的不良后果或經濟安全責任由乙方承擔。

          六、乙方應按照指定路線和接送點接送學生,不得擅自改變路線和接送點。如有改動,當由校方主管領導決定;乙方應安全送返指定接送點,學生不得漏送漏接、不得沒到接送點提前讓學生下車,否則,一切不良后果由乙方承擔。

          七、乙方有責任與義務處理接送期間突發事件。

          (1)、在接送學生過程中發生侵害學生人身、財產安全的違法行為時,及時采取措施對學生進行保護,并及時向公安機關報告;

          (2)、發生車輛交通事故時,及時采取救助措施,保護現場,并向相關部門報告。如遇突發事件不予理睬,聽之任之,將追究乙方法律責任。

          八、接送時間內,乙方司機文明行車,安全駕駛,不得打罵、侮辱學生,不與學生、家長爭吵。保持車廂內外整潔,確保車輛設備、設施齊全有效,必需配備有效的滅火設備。

          九、在接送過程中如司機違規或操作不當,造成事故,由該車司機或車主承擔所有經濟損失和法律責任。嚴禁酒后開車,開車時不準抽煙,不準接打電話,不準和他人交談,不準開快車。

          十、乙方提供的車輛每天按甲方規定的時間和線路接送學生,保證學生正常上下學的時間。接送過程中,如發生汽車故障,乙方必須調過其它合格車輛接送,費用責任由乙方負責。

          十一、在接送過程中,證件、手續一切齊全的情況下,違反交通規則,司機故意違章或沒帶齊有關證件的.、其罰款由乙方承當;發生超載,被交警部門扣證、罰款,均由乙方承擔。

          十二、乙方應交人民幣3000元(¥叁仟元)給甲方為風險保證金,乙方當為學校接送校車身份期間不遵守此責任書,甲方不予退還乙方風險保證金。

          責任人:

          日期:XX年XX月XX日

          校車事故安全責任書5

          為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關于進一步加強中小學校交通安全工作的通知》、教育部《教育部辦公廳關于加強中小學幼兒園校車安全管理的緊急通知》明確園長做好校車安全管理工作責任。制定以下責任書:

          一、校車車輛要求。幼兒園自備或租用校車都稱為校車,校車應及時在公安機關交通管理部門備案,并經法定檢驗合格,確保其技術性能良好、安全可靠方能使用;租用車輛時必須與租用單位簽訂租用合同、安全責任書;嚴禁購買或租用故障車、拼裝車、報廢車和個人機動車等作為校車;嚴禁超員和租用個人車輛接送學生。

          二、校車駕駛人要求。幼兒園聘用的校車駕駛人員必須作風正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經歷,且要先經公安機關交管部門審驗合格后方能聘請;幼兒園要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責任書;嚴禁聘用三年內任一記分周期內累計分滿12分或者發生過交通死亡事故,并負有責任的駕駛人駕駛校車接送學生。

          三、校車隨車護送人員要求。幼兒園要聘用一名或一名以上的專職工作人員或兼職教師作為每趟接送幼兒的護送隨車人員。隨車護送人員必須作風正派、舉止文明、責任心強、思想政治覺悟高、身體心理健康,且應掌握相關的交通安全常識、應急救護常識;隨車護送人員要配合、監督駕駛員按預定路線圖接送、遵守交通規則,按時完成好接送工作,做好行車中的幼兒安全管理,以及幼兒、家長、幼兒園之間的交接工作;隨車護送人員在遇到突發事件時,必須按預定應急預案在第一時間向有關人員及有關部門上報情況,并做好幼兒安全轉移救護工作。

          四、加強園內校車管理,確保幼兒接送安全。幼兒園園長、法人代表作為交通安全的第一責任人,要負起校車管理職責。

          (一)要詳細掌握園內接送幼兒的校車、校車駕駛人、隨車護送人以及校車運行時間、行駛路線等基本情況,形成方案材料并把相關材料發放到園內所有工作人員及幼兒家長手中,與幼兒監護人簽訂接送合同書、安全責任書,建立檔案;

          (二)要對接送幼兒的所有校車駕駛人、隨車護送人員定期進行面對面的安全教育;

          (三)堅決取締無牌無證、不符合安全技術標準的車輛接送幼兒,嚴禁用低速載貨汽車和三輪機動車、拖拉機接送幼兒;(四)要制定校車安全管理制度,建立校車及其駕駛人、隨車護送人管理臺帳,對校車的日常運行維護與檢驗、駕駛人遵章守則及其審驗、交通事故與安全教育等情況進行跟蹤記錄,做好做細各種應急預案,切實加強幼兒園校車的日常使用管理;

          (五)要定期和不定期對校車進行維護保養,隨時保證其安全技術性能處于完好狀態。幼兒園應指派專人對校車每次運載幼兒的情況進行查驗,發現超載、超速或其他交通違章行為,應當制止。

          (六)幼兒園組織春游等需要學生集體乘車外出活動的,要嚴格辦理報批手續,且必須租用專業交通運輸部門安全性能可靠的客車、并配備具有3年以上安全駕駛經歷且對行駛路線熟悉的駕駛人員;

          (七)對接送學生專用校車,應當按規定噴涂有公安廳交警總隊和省教育廳制定的統一標識。

          五、幼兒園要建立健全校車安全管理工作考核獎懲制度,對認真履行職責,在交通安全工作中成績顯著的要給予表彰;對因管理松懈,責任不落實而造成事故的要依法追究責任,是民辦幼兒園的予以取締。

          六、要把幼兒園校車安全管理作為幼兒園各項考核的基本要素。

          七、本責任書雙方簽字后正式生效。

          八、責任書的要求不因責任人的更換而改變,責任人如有更換的,接任者繼續履行。

          責任人:

          日期:XX年XX月XX日

          校車事故安全責任書6

          為了貫徹上級有關部門的指示精神,落實幼兒園各項安全工作制度與條例,將各項安全措施落實到位,確保各部門、各環節的安全,從而切實保障幼兒的生命安全和幼兒園的財產安全,杜絕事故的發生,與各安全職責人簽訂以下安全職責書,資料如下:

          一、職責對象:司機

          二、職責要求:

          1、用心參加業務學習和安全學習,自覺遵守交通規則,服從交通人員管理,嚴格遵守操作規程,愛護車輛,做到禮貌行車、安全禮讓,無違章、無事故。

          2、熱愛車職工作,服從調派,牢固樹立“為教育教學服務”的思想,遵守勞動紀律,不擅離職守,按照規定時光出車收車。

          3、愛護車輛,堅持定期檢查制度,發現問題及時匯報、及時維修;按規定做好車輛的保養,持續車容整潔,車況良好。

          4、行車前要檢查好車輛狀況,做到安全行車,并規劃好行車路線,隨時備好各種備件和工具。

          5、行車時精力集中,不吸煙,不攀談,不接聽電話,如遇特殊狀況務必停車接聽,下班休息好,保證睡眠,不帶病開車,以充沛的精力確保行車安全。

          6、每一天認真、準確填寫校車安全檢查本,做好行車記錄。

          7、認真執行幼兒園的規章制度,嚴格遵守交通規則,樹立安全第一的思想,確保孩子生命財產安全。

          8、在駕駛過程中要禮讓三分,謹慎駕駛,任何狀況下安全為重,不急躁,不開快車,避免開違章車、賭氣車、疲勞車、英雄車。

          9、嚴禁工作時光飲酒;不準酒后駕車;不準將車交非司機駕駛;不準開與證不符的車輛。

          10、學習并熟悉必要的安全救護知識,制定行車安全應急預案,配備必要的車載消防及急救器材,遇事沉著冷靜,及時報告,把損失降到最低程度。

          11、在幼兒乘車時,車輛要中速行駛,注意避讓。同時,協助班車老師把好上下車環節安全關,嚴防幼兒下錯車,協助做好安全工作。

          三、職責追究:

          1、違反上述規定,有失職行為,由領導班子會議研究給予適當處理。

          2、如嚴重失職,發生相關惡性事故,經研究,給予嚴肅處理。嚴重的報請上級部門或司法機關處理。

          3、本職責書一式兩份,負責人和職責人各執一份。簽訂之日起生效,直至相關職責人離園或離職時自動失效。

          負責人(簽字):________職責人(簽字):______

          ________幼兒園

          20___年___月___日

          校車事故安全責任書7

          為切實加強我校學生接送車的安全管理工作,預防和杜絕安全事故,保障學生乘車安全,根據江華縣《關于切實加強中小學校幼兒園接送學生幼兒交通安全管理工作的通知》及各級部門的有關規定和要求,結合我校(以下簡稱甲方)實際特與校車方(以下簡稱乙方)簽訂此交通安全職責書。

          一、參與我校校車的車主即是車輛所有人及駕駛人員(校車方,以下簡稱乙方)。

          二、乙方帶給車輛號為:。(注:校車駕駛人員務必具備以下條件:(1)、有相應準駕車型3年以上安全駕駛經歷;(2)最近3年內任一記分周期內沒有累計記滿12分的記錄;(3)未發生過致人死亡且負有職責的交通事故;(4)駕駛證依法經公安部門審驗合格;(5)身心健康,言行禮貌,無嗜酒等不良習好,無傳染性疾病,無癲癇、精神病等可能危及行車安全的病史;(6)無犯罪或嚴重違法記錄)

          三、乙方帶給的校車不能是報廢車、套牌車或假年檢車或未年檢的車輛。車輛務必貼合國家安全標準,手續齊全,須持有各種合法證件,以保證校車暢通無阻,順利接送學生。否則,由此引起的一切后果、法律、經濟職責由乙方自行承擔(含安全事故,車輛被扣、罰款、執照、扣留證件等)。另乙方一切合法證件的復印件交學校保管。

          四、乙方務必配備隨車人員1-2名,每一天隨車,負責學生上下車、過馬路和行車過程中學生的秩序與安全。(注:隨車人員務必認真填寫隨車記錄交由值日老師核實后方能行車走人)。

          五、在接送過程中,因車輛故障或其他原因而誤時,乙方務必自我找車按時接送學生,不得發給學生路費自行回校或回家,更不得甩掉學生不管,而由此引起的不良后果或經濟安全職責由乙方承擔。

          六、乙方應按照指定路線和接送點接送學生,不得擅自改變路線和接送點。如有改動,當由校方主管領導決定;乙方應安全送返指定接送點,學生不得漏送漏接、不得沒到接送點提前讓學生下車,否則,一切不良后果由乙方承擔。

          七、乙方有職責與義務處理接送期間突發事件。

          (1)、在接送學生過程中發生侵害學生人身、財產安全的違法行為時,及時采取措施對學生進行保護,并及時向公安機關報告;

         。2)、發生車輛交通事故時,及時采取救助措施,保護現場,并向相關部門報告。如遇突發事件不予理睬,聽之任之,將追究乙方法律職責。

          八、接送時光內,乙方司機禮貌行車,安全駕駛,不得打罵、侮辱學生,不與學生、家長爭吵。持續車廂內外整潔,確保車輛設備、設施齊全有效,必需配備有效的滅火設備。

          九、在接送過程中如司機違規或操作不當,造成事故,由該車司機或車主承擔所有經濟損失和法律職責。嚴禁酒后開車,開車時不準抽煙,不準接打電話,不準和他人交談,不準開快車。

          十、乙方帶給的車輛每一天按甲方規定的時光和線路接送學生,保證學生正常上下學的時光。接送過程中,如發生汽車故障,乙方務必調過其它合格車輛接送,費用職責由乙方負責。

          十一、在接送過程中,證件、手續一切齊全的狀況下,違反交通規則,司機故意違章或沒帶齊有關證件的、其罰款由乙方承當;發生超載,被交警部門扣證、罰款,均由乙方承擔。

          十二、乙方應交人民幣3000元(¥叁仟元)給甲方為風險保證金,乙方當為學校接送校車身份期間不遵守此職責書,甲方不予退還乙方風險保證金。

          十三、甲方有權對乙方帶給的車輛狀況進行監督,如車輛過分殘破或不貼合安全標準,甲方有權隨時解除校車方接送資格。

          十四、甲方有權對車輛及校車司機納入學校行政統一管理,服從調配,乙方務必依時參加甲方組織的安全學習及其它會議并落實到位,不參加會議的扣20元/次。

          十五、甲方有權在乙方帶給的車輛的車身張貼甲方認為需要的宣傳標語和單位標志等。

          十六、乙方務必將校車提前10分鐘停留在學校指定地點,做好出車前的安全檢查。

          本職責書一式兩份,簽字后生效,不得以任何理由違約。

          該校車安全職責書最終解釋權歸學校所有。

          乙方(職責人)簽字:

          年 月 日

          校車事故安全責任書8

          甲方:

          乙方:

          甲乙雙方的職責和權益:

          1、合同起止時光從20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日,乙方帶給車號為_____,_____座_____中(大)巴作為甲方的專用校車,乙方同時應帶給相應駕照的合格司機。

          2、乙方帶給的車輛務必貼合國家安全標準,手續齊備,不得帶給報廢車、套牌車或假年檢車或未年檢的車輛,否則所產生的一切后果由乙方承擔。

          3、乙方帶給的校車務必手續齊全,須持有各種合法證件(駕駛證、行駛證、車牌、養路費、汽車各項年審及公安部門鑒定的檢測合格報告證件,缺一不可)以保證校車暢通無阻,順利接送學生,否則,由此引起的一切后果法律、經濟職責由乙方承擔(含安全事故,車輛被扣、罰款、執照、扣留證件等),一切合法證件的復印件交學校保管;校車接送學生的時光內(車內務必有學生和跟車教師),乙方司機務必為自我和學校著想,有交警檢查車輛時,保證學生安全的前提下,靈活、避讓,以免罰款,造成不必要的經濟損失。

          4、在接送過程中,因車輛故障或其他原因而誤時,乙方務必自我找車按時接送學生,不得發給學生路費自行回校或回家,更不得甩掉學生不管,引發學生或家長投訴,否則一次扣50元,而由此引起的不良后果或經濟職責由乙方承擔。

          5、乙方應按照指定路線和接送點接送學生,不得擅自改變路線和接送點,如有改動,當由校方主管領導決定;乙方應安全送返指定接送點,學生不得漏送漏接、不得沒到接送點提前讓學生下車,否則,一切不良后果由乙方承擔(擅自改動行車路線、接送點、漏接、漏送引起家長、學生投訴的每次扣50元)。跟車教師另行處理。

          6、乙方有職責與義務處理接送期間突發事件,如遇突發事件不予理睬,聽之任之,也要追究乙方職責。

          7、在合同期間內,個性是在接送時光內,尤其要注意自身言行、儀表,其思想品行不得有損學校形象,要禮貌待人,不得打罵、侮辱學生,不與學生、教師、家長爭吵,要持續車輛的清潔。

          8、合同期間,個性是在校車接送時光內,乙方司機應個性注意安全行車,做到“寧停三分,不爭一秒,確保學生安全”。不準酒后開車,開車時不準抽煙,不準打電話或接電話,不準和他人交談,不準開快車。在接送過程中如司機違規或操作不當,造成事故,由該車司機或車主承擔所有經濟損失和法律職責。

          9、乙方帶給的車輛每一天按甲方規定的時光和線路接送學生。如發生汽車故障,乙方務必調過其它合格車輛接送。費用職責由乙方負責。乙方務必要帶給與原車型相同的車輛,甲方不負責調車。

          10、司機應用心管理好學生車上紀律及安全等工作,服從跟車教師的合理安排;在安全的狀況下,謹言慎行停則停,該等則等,不能粗暴、隨意甩脫學生,確保安全。

          11、在接送過程中,證件、手續一切齊全的狀況下,違反交通規則,司機故意違章或沒帶齊有關證件的、其罰款由駕駛人(乙方)承當。若司機故意違章、造成后果一切由當事人負責(車主)。

          12、甲方有權對乙方帶給的車輛狀況進行監督,如車輛過分殘破或不貼合安全標準,甲方有權隨時終止本合同。

          本合同一式兩份,雙方簽字后生效。

          甲方:

          20XX 年 月 日

          乙方:

          20XX 年 月 日

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