醫院感染自查報告
隨著個人的素質不斷提高，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告具有成文事后性的特點。相信許多人會覺得報告很難寫吧，下面是小編收集整理的醫院感染自查報告，希望能夠幫助到大家。
醫院感染自查報告1
20xx年4月醫院感染自查報告 根據上級下發的《北京市衛計委關于開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衛生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查�，F總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的`崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控并有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫療廢物處置規范，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7. 醫院感染管理小組對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫用織物管理制度
4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫院感染委員會議，并及時進行記錄。
醫院感染自查報告2
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科的院內感染控制工作進行督促，檢查，對全院的相關數據進行收集，統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
1、職工院內感染知識與控制意識淺��；
2、部分科室消毒硬件配備不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染控制細節做得不夠；
5、院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1、健全完善醫院感染制度并落實實處；
2、手術室安裝空氣消毒機；
3、調整手術室布局合理；
4、調整供應室布局，集中洗刷；
5、嚴格按照醫院感染質量控制評價標準執行每項內容有記錄。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導非常重視消毒室的'建設，消毒供應中心滅菌效果的物理監測，生物監測、化學檢測均符合要求，各項監測記錄保存完整。堅持做到“三區”，“三分開”
三區：污染區，清潔區，無菌區；
三分開：污物回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。
1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。
2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。
3.院領導小組每天到科室了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報院辦，進行相應處理。
4.醫院應認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，院領導與庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。
七.加強院感知識培訓，提高安全隱患職工控制院內感染意識。
我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自查報告3
按照上級有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網報疫情。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規范。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報
追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的`登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。
醫院感染自查報告4
為進一步加強醫院感染管理，保障醫療質量安全和患者安全，根據《衛生部辦公廳關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》（衛辦醫政函??871號）、《“醫療質量萬里行”活動方案》以及全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫院感染工作進行了認真細致的自查工作，現自查結果匯報如下：
一、醫院感染管理機構
1、院領導分工專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導 掛帥，全院也形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-各科室醫院感染管理負責人(醫師) 和環境消毒監測護士，制定和執行醫院感染管理各項規章制度如：醫院感染控制制度、醫院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫院感染病例登記報告制度等。領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術室、產房、供應中心、血透室、重癥監護室、新生兒、內鏡室等都嚴格按照衛生部相應的法律法規及我院的規章制度區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施，并按照管理要求進
行管理如：層流科室定期監測空氣質量、透析機器不重復利用、供應室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫院感染管理科通過定期監測與不定期抽查相結合方式對重點部門、重點科室進行檢查監督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經正規化、標準化。
3、加強對醫院感染重點環節的管理方面根據醫院感染監測的要求在新生兒科、重癥監護室開展了醫院感染目標性監測，在呼吸科、神經外科、重癥監護室、手術室呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染監測。
4、醫院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“o”。同時我科經常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫院感染病例的`填報工作。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，今年我科已對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行了院內感染、手衛生、傳染病知識培訓及考核，成績達優秀以上。
6、醫院感染監測得到有效落實：我院有完善的監測制度，室每月自我監測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表
面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫院環境質量。
五、存在問題：
1、醫務人員手衛生依存性差。
2、消毒、滅菌觀念有待加強。
3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。
醫院感染自查報告5
我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，于xx年1月26日至xx年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。
2、醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
6、抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。
�。�4）開展室內室外衛生大清掃；
�。�5）做好院內感染相關活動的登記工作等；
三、進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。
制定一整套科學實用的`管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫務人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四、加強了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認為要特別重視注射室的建設，經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”
三區：污染區，清潔區，無菌區；
三分開：污物回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。
1、根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。
2、對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。
3、每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報防保科，進行相應處理。
4、認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七、加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。
我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自查報告6
參加國家衛計委組織的.關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規范。
二、醫院感染管理制度和消毒管理制度落實情況
嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施�；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規范、記錄詳實。各區域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫用洗手液。嚴格執行手衛生操作規范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛生的依從性。
三、醫務人員管理情況
著裝規范，戴工作帽，一次性醫用外科口罩等。進行有創操作，戴一次性醫用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品，職業暴露處理物品配備齊全，使用、操作規范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監測
嚴格執行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監測1次/月，手衛生消毒效果監測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監測1次/季度，內毒素監測1次/季度，透析用水化學污染物監測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規范。分類、分柜存放，均在有效期內。
針對各項制度，逐項檢查，發現存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實現干濕物品分開存放；
2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。
醫院感染自查報告7
我院在傳達學習《衛生部辦公廳關于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》后，按照上級指示精神，認真查找院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了以分管院長為首的院內感染管理小組，并對下級科室及社區服務站、廠醫務室等進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并針對存在的問題提出整改。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾。
在這幾天的自查工作中發現我們還存在諸多問題：
1、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院內感染控制制度不全面。
3、部分科室消毒硬件配備不全。
4、院內感染生物監測次數少。
5、院內感染登記不全。
6、醫療廢物處置不規范。
針對以上的問題院內感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：
1、建立組織，明確職責，責任到人。
2、制定院內感染培訓計劃，提高職工防范意識，杜絕院內感染的發生
3、安裝紫外線燈管并定期監測，合理配置消毒液等。
4、健全完善院內感染制度。
5、定期開展各科室衛生清潔工作。
6、做好院內感染的登記工作，尤其是醫療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。
7、每月抽查院內相關科室及社區服務站等。
8、在我院暫未開展手術室及婦產科，人員緊缺的情況下，盡量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發生。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。我院通過健全院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、污水污物處理等制度；制定院內感染工作計劃和培訓計劃，并進一步貫徹落實；來規范醫院有關人員的行為，提高防范意識、降低醫院感染的發病率，防止抗生素濫用，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室及社區服務站的消毒隔離、感染監控工作。每月抽查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的.可能性。
2、加強對全院職工的手衛生培訓，避免交叉感染。
3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、嚴格管理一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院辦公室主任與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。同時，加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查
對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，按《醫療廢物處置條例》處置，防止再次污染。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合我院實際，院感兼職人員組織培訓學習院內感染管理的相關知識，增強全院職工的預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染生物監測等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自查報告8
何家堡村衛生室院內感染自查報告 糜桿橋鎮衛生院：
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。
一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。
我村衛生室成立了院內感染管理小組。
在以衛生室負責人為首，全體醫務人員參與；負責衛生室的控制工作，并對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數據進行收集，統計，并向鎮衛生院匯報。各科室人負責本科室的監控工作，按時向衛生室負責人匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我村衛生室院內感染管理工作的順利開展。
二. 認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
�。�1） 醫務人員院內感染知識與控制意識淺��；
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；
�。�3） 院內感染控制制度不全面；
�。�4） 院內感染控制細節做得不夠；
�。�5） 院內感染登記不全；
針對我村衛生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
�。�1） 建立組織明確職責，責任到人；
�。�2） 健全完善制度約束人；
�。�3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；
�。�4） 開展室內室外衛生大清掃；
�。�5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；
三. 進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。
制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫務人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的.發病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認為要特別重視注射室的建設，經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”
三區：污染區，清潔區，無菌區；
三分開：污物回收物與發放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。
1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。
2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。
3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報防�？�，進行相應處理。
4.認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
何家堡村衛生室 20xx年5月10日
醫院感染自查報告9
為了適應綜合發展需要,我院的醫院感染管理工作為了提高醫療護理質量的角度,把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓,使醫院感染管理工作與醫院的業務發展相適應,整個醫院感染管理工作初步進入了制度化、規范化管理.通過自查,總結起來主要做了以下幾個方面工作:
一、成立了醫院感染工作領導小組,并安排了具體人員從事醫院感染控制工作；
二、建立了規章制度；
三、加強了醫院感染控制知識的'教育學習,全院在職醫務人員,新上崗人員進行常規的醫院感染預防與控制知識學習；
四、手術室、產房、注射室由專人管理,定期更換消毒液,包括院內外和病房消毒等；
五、藥品配制過程中嚴格無菌操作技術和規程,保障藥品的安全使用.
我院因嚴格管理和操作,并嚴格按照規章制度要求進行醫院感染的預防控制與管理,無醫院感染不良事件發生.回顧過去,我院的院感工作雖然取得了一定的成績,但這畢竟是過去,我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足:
1、基礎設施落后與業務發展不相適應;2、職工對醫院感染的意識需進一步加強;3、醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻;
4、注射室、治療室區域劃分不清,個別物體擺放雜亂;5、醫療垃圾與生活垃圾未分別放置與處理;
6、檢驗室廢棄物的處理未嚴格按照感染性廢棄物處理;7、消毒室與供應室設備簡陋;
就我們醫院實際情況看來,目前醫院感染管理方面應著重抓好以下工作:
1、加強全體職工關于醫院感染知識培訓,強化責任意識;
2、規范醫院醫療器械清洗和消毒管理;
3、進一步加強注射室、手術室、產房、病房、藥房等重點科室的消毒管理;
4、感染疾病科(包括發熱、腹瀉門診)建設需進一步完善;5、規范醫療廢物的存放、毀型、焚燒等處理;6、加強醫護人員的職業防護;
總的看來我院的醫院感染管理工作由于全院職工的共同努力,沒有一例差錯事故發生,但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻,我們堅信,只要我們統一認識,各盡其責,相互配合,分布實施,切實采取有效的預防與控制措施,一定能把醫院感染管理工作抓緊抓好.
醫院感染自查報告10
參加國家衛計委組織的“陜西省血液透析丙肝感染事件及專項檢查”視頻會議后，我院領導高度重視，及時成立了醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，并及時安排自查自糾�，F將自查情況報告如下：
一、部門布局流程識別
布局合理，人、物、干凈、臟水流向符合工作要求，各透析單元設置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規范。
二、醫院感染管理制度和消毒管理制度執行情況
嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施�；颊咴谕肝鲋委熐皯M行傳染病檢測，每半年復查一次。目前我院透析患者均為正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉到傳染病醫院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒有復用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規范，記錄詳細。每個區域都有非接觸式流水洗手、干手設施和醫用洗手液。嚴格執行手部衛生習慣。每個透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衛生的.依從性。
三、醫務人員的管理
著裝規范、工作帽、一次性醫用外科口罩等。進行侵入性手術，戴一次性醫用外科手套，一人使用更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品、職業暴露治療項目配備齊全，使用操作規范。工作人員應每半年嚴格檢測一次傳染病。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監控
嚴格執行透析液的配制。成品甲、乙透析粉具有國家美國食品藥品監督管理局頒發的“準”注冊證書。透析用水和透析液細菌每月監測一次，手部衛生消毒效果、空氣凈化效果、物體表面消毒效果每季度監測一次，內毒素每季度監測一次，透析用水化學污染物每年監測一次。
五、加強各項管理
一次性醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌和滅菌物品管理規范。分類，分柜存放，在有效期內。
根據每項制度，逐項檢查發現存在以下不足：
1、倉庫面積小，干濕物品不能分開存放；
2、倉庫的貨物存放要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，不盡人意。
針對上述缺點，整改如下：
1、倉庫問題已經上報醫院部門，等待倉庫整改。
2、將倉庫中的物品重新放置以滿足要求。
醫院感染自查報告11
為了加強我院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，提高院間自查工作效率，我院院感管理人員根據《xxxx工作方案》，在院領導的陪同下，于20xx年9月23日對xx中心衛生院進行了常態化巡查。此次巡查主要涉及該院預檢分診、組織管理、教育培訓、醫院布局、設施工作流程、醫院感染監測控制、標準預防手衛生、消毒隔離技術、無菌物品管理、中醫臨床科室管理、治療室、換藥室、注射室及醫療廢物管理等多個方面。經過認真仔細的檢查，我院發現該中心衛生院存在以下問題：（此處列出具體問題與整改措施）。我們將在后續跟進整改情況，確保醫院感染管理工作的有效實施。
一、自查存在的問題：
1、住院部治療室的酒精已經過期并未更換
二、是否落實處理：
1、已經處理，更換新的酒精并且注明開啟時間和效期
三、整改方案
1、健全完善制度，加強管理力度；加強預檢分診巡查力度。
2、明確職責，責任到人；讓每個人都牢記院感疫情防控知識。
3、加強培訓，提高意識；組織多次針對性的培訓，讓全員干部職工都參與進來。
我們所在的醫院雖然條件有限，但是我們一直在不斷努力完善。在這次自查中，我們深刻反思了醫院感染管理方面存在的'問題，并且制定了相應的整改方案。我們將堅持自糾、自查、自律，確保醫院感染管理工作得到全面提升。同時，我們也非常感謝上級領導對此次自查的高度重視，我們會繼續總結經驗、虛心學習，為醫院的感染管理工作貢獻自己的力量。
醫院感染自查報告12
通過學習衛生部、省衛生廳、平頂山市衛生局、醫療集團相關文件及相關會議精神，高度重視醫療安全工作，并對本單位醫院感染管理工作進行了認真的自查。現將自查結果匯報如下：
在日常工作中十分重視醫院感染管理工作，定時對全體工作人員開展醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度培訓，定期考核，考核結果與經濟收入掛鉤。
感染與非感染病人分開，病房定時通風換氣，地面濕式清掃。病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換1次。如有體液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分鐘后清理。
清潔區、污染區分區明確，標志清楚。醫務人員進入室內都能衣帽整潔，在各種操作前，嚴格按照六步洗手法洗手。嚴格執行無菌操作規程，執行一人一針一管一帶，治療車上物品排放有序：上層為清潔區，下層為污染區。每日用紫外線照射操作臺60分鐘。紫外線燈管與操作臺高度小于一米，新燈管強度﹥100uw/cm2，使用中強度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日進行日常監測（包括：燈管應用時間，累計照射時間，使用人簽名），每半年監測１次照射強度。
輸液卡上填寫藥物配置時間，配置超過２小時后不得使用。各種溶媒開啟后超過２４小時不得使用。各種注射及手術部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脫碘２遍，時間不得少于３分鐘。碘酊、酒精應密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。無菌敷料缸應每天更換滅菌。
各種器械在戊二醛原液中浸泡１０小時以上，用無菌器械取出后用無菌生理鹽水沖洗，擦干放入無菌盤中備用。體溫計、壓舌板、止血帶每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分鐘后擦干備用。血壓計袖帶清理同上。每周六消毒一次。對８４浸泡液每日監測一次，對戊二醛溶液每周監測一次。
工作中加強普遍防護原則，接觸被病人體液污染的各種物品均應帶口罩、帽子、防護鏡、工作衣、手套。應掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。用過的一次性注射器、輸液器必須毀形，剪掉的'針頭放在銳器盒內，外套黃色塑料袋，剩余部分應1：50的84消毒液中浸泡30分鐘后存放，并套上黃色塑料袋。
成立藥事管理委員會，加強對抗感染藥物使用的管理，制定合理的用藥規章制度，并監督實施。
一次性使用無菌醫療用品的采購，必須有專人負責建立登記賬冊。物品存放于干燥陰涼、通風良好的物架上。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效。一次性醫療物品使用后，必須進行消毒毀形，做好無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
嚴格執行《醫療廢物管理條例》，建立嚴格的污物分類收集制度，銳器不得與其他廢棄物混放，分散的污物袋定期收集。
各科室嚴格履行在醫院感染管理中的職責，發現醫院感染病例，按要求填寫《醫院感染病例報告卡》，并于24小時內上報上級衛生行政部門，醫院感染管理委員會每周對衛生所各項工作詳細檢查1次 ，對發現的問題及時指出，并給與解決。
嚴格要求認真執行《藥品不良反應報告制度》，門診發現可疑不良反應，需進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告并報藥品不良反應監測小組。
存在的問題：
1.房屋為六十年代所建均已報廢，面臨重建問題。因此治療室、換藥室、注射室布局不合理合理；我們也曾反復改建，但布局仍不滿意。
2.回收醫療垃圾不及時，最多一個月來收一次，不符合醫療垃圾在醫療單位存放不得超過48小時的規定。
對于發現的問題領導認真對待，嚴格要求，確保安全醫療。
醫院感染自查報告13
按照市衛生局xx月xx日會議指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找我院內感染管理的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫院感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，7月31日前全面規范科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。
一、 加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我醫院有醫院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規范檢查，對全院存在的問題并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我院還存在一下問題：
�、怕毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淡薄。
�、撇糠挚剖蚁厩逑从布鋫洳蝗�。
�、遣糠轴t務人員對院內感染控制制度掌握不全面。
�、扔械目剖业母腥究刂萍毠澴龅貌粔颉�
�、捎械目剖业�'感染登記不全。有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：
�、沤⒔M織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、怯嘘P科室已經向醫院寫出申請購進設備，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。
�、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱�，提高醫務人員思想意識。計劃近日培訓新版的《消毒技術規范》。
�、砷_展室內室外衛生大清掃。有保潔公司參加，共同改善住院環境。。
�、首龊迷簝雀腥鞠嚓P活動的登記工作等。
⑹控感科加強督查力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規范》、《醫療廢物的管理》、《丙型肝炎診斷》的培訓，和相關法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
控感科
20xx-xx-xx
醫院感染自查報告14
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行�，F將自查情況匯報如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年年初重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。
2、在感染管理委員會和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了相應的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例采取隨機調查模式(在院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病
人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
2、環境監測方面
�、偌哟罅吮O測范圍和內容，去年轉念對全院環境采樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點科室手衛生采樣34份，合格32份，合格率為94%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。
3、對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。
三、加強醫療廢棄物管理，規范相關制度
按照近期相關衛生部門對我院醫療廢物的專項檢查結果，我院認真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。
1、組織制度的建設。有健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程，有醫療廢物流失，泄漏，擴散，意外事故時的應急預案，責任分工明確，有專人負責日常醫療廢物的監管。
2、硬件的配備，基本上符合醫療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運送工具，修建了新的醫廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的防止滲漏和遺漏。按照執法大隊的要求，對于部分不明確及不規范的指示與標識已經做了更換和調整。
3、分類收集，能夠嚴格區分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學性醫療廢物，已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋，對需要消毒滅菌處理的醫廢做到先消后轉。已經制作新的封口用標簽，封口有注明產生地名稱，類別，時間等。
4、人員的培訓，能夠定期對全院的醫務人員，包括隸屬的下屬單
位進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。有培訓資料和考核試卷。
5、院內各科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，對于暫存處管理，有專人負責，有明顯的各種警示標志，要養成隨手關門的習慣。
6、能夠按照醫療廢物的安全管理要求，將醫療廢物交與有資質的成都骨科醫院進行集中處置，并簽署了委托處置協議書，建立和規范了醫療廢物的轉移聯單，有記錄，有資料。
7、嚴格按照衛生、環保等部門的相關規定，高度重視污水的排放工作。認真按照國家相關標準規劃、設置污水處理系統。
四、加強傳染病報送管理
建立完善醫院直報系統，做到報送及時、準確、規范。健全了相關組織機構及規章制度，成立了由院長任組長的'預防突發公共衛生事件領導小組及傳染病防治領導小組，從院領導到傳染病管理的相關人員，進行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責分明。
為規范傳染病的管理，規定了全體醫務人員必須進行傳染病相關知識培訓，對全院醫務人員進行傳染病相關知識定期培訓。
嚴格執行了傳染病疫情報告制度，報告疫情有專人負責。對于突發公共衛生事件制訂了處置予案，一旦發生突發公共衛生事件，由相關人員立即報告院傳染病防治領導小組并采取相應的措施
1、人員學習不夠，決定以后在每年定期培訓學習的基礎上
適當增加；
2、制度還需進一步落實；
3、有關傳染病管理的硬件條件還需進一步改善；
4、門診日志項目不齊，現已按排重新印制
五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
1、對在崗醫務職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為97%;對醫院護工及相關工作人員進行了醫院感染知識培訓。
2、采取多種形式的感染知識的培訓，定期進行無菌操作考核及院感知識考核，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
六、存在問題
1、臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用，科室院感管理工作落實不夠。
2、感染監測結果沒有定期向臨床科室反饋
3、部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。
4、醫療廢棄物未做好有效封口，并貼上標簽，標簽內容有廢物類別、生產日期、科室。
5、部分醫務人員對醫療廢物的知識了解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續加強相關的知識普及與培訓。
6、出入院登記本項目不齊，現已按相關要求實施電子化管理，完善相關項目。
醫院感染自查報告15
按照《縣衛生局關于轉發的通知》（睢衛【20xx】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的`自查我們發現存在以下問題：
1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染細節做得不夠。
針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
一、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執行，對于提高防范意識，降低醫院感染的發病率極為重要。
二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
三、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。
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