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市醫療保險處2017年工作總結
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2017年，在市委、市政府和市人力資源和社會保障局的正確領導下，我處深入貫徹落實科學發展觀，按照建設人民滿意機關的要求，堅持人本理念，開拓創新，強化管理，不斷提高醫療保障水平，強化基金監管措施，提升經辦服務水平，較好地完成了各項工作任務。
一、基本運行情況
(一)基本醫療
1、擴面。截止2017年10月底，全市參加基本醫療保險的單位達****家，參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務的***%。市本級參保單位****家，參�？側藬�******人，其中新增參保****人，占全年任務的***%。
2、征收。截止2017年10月底，全市征收基本醫療保險費*****萬元，占全年征繳任務的***%。市本級征收基本醫療保險費*****萬元，占全年征繳任務的***%。
3、支付。截止2017年10月底，全市參�；颊呦硎艽�*****人次，發生住院醫療費*****萬元。住院醫療費中，統籌基金支付*****萬元;患者政策內自負****萬元;自費****萬元，政策內報銷比例**%。市本級參�；颊叱鲈�*****人次，出院人員發生住院醫療費****萬元，統籌基金支付****萬元;患者政策內自負****萬元，自費***萬元，政策內報銷比例**%。
(二)生育保險
截止2017年10月底，全市生育保險參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務的***%。征收生育保險費****萬元，完成全年征繳任務的***%。市本級生育保險參保職工*****人，其中新增參保****人，占全年任務的***%。征收生育保險費***萬元，完成全年征繳任務的***%。
(三)城鎮居民醫保
目前，全市城鎮居民醫保參保人數******人(含登記參保人數)，完成全年目標任務的***%(居民醫保實行預繳制，擴面征繳工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****萬元，占全年任務的***%。截止2017年10月底，參�；颊叱鲈�*****人次，發生總醫療費****萬元，統籌基金支付****萬元，政策內自付****萬元，自費****萬元，報銷比例為**%。
二、所做的主要工作
1、大幅調整醫保待遇政策。為更好地落實中央、省醫改工作會議要求，進一步提高我市醫療保障水平，我處對醫保待遇政策進行了較大幅度調整。圍繞這一重點，我們一是扎實開展前期籌備。組織了廣泛深入的政策調研，經過認真測算，反復討論，擬定出調整草案，提交局黨組會議和市政府人社工作專題辦公會多次討論研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇調整政策正式出臺，群眾醫保待遇水平較前大幅提高。職工醫保方面：在適當恢復起付線的基礎上，提高了住院報銷比例，在本統籌區內發生的住院費用，三級醫院報銷**%、二級醫院報銷**%、一級醫院(非藥品零差價醫院)報銷**%，分別提高了**個百分點、**個百分點、*個百分點;大病互助費最高支付限額由**萬元提高到**萬元;取消惡性腫瘤患者省內轉診住院醫療費用首先自付*%的規定;將參�；颊咦≡呵叭臻T急診搶救費用納入報銷范圍。生育保險方面：提高定點醫療機構部分定額結算標準，提高幅度達**%，將新生兒醫療保健費從***元提高到***元，調整了妊娠期門診檢查費及門診人工流產費等支付標準。同時，政策還明確規定每兩年對市本級生育保險參保女職工進行一次免費婦科普查，實現了預防和治療的良好結合。城鎮居民醫療保險方面：提高住院報銷比例，一級醫院(含社區衛生服務中心)從**%提高到**%，二級醫院從**%提高到**%，三級醫院從**%提高到**%;全年累計報銷金額從*萬元提高到*萬元;將符合計生政策的生育住院醫療費、計生手術并發癥住院醫療費納入報銷范圍。三是全面鋪開政策宣傳。針對政策調整內容，我們在**日報、晚報、新聞頻道、圖文頻道、**廣播電臺等多家媒體開展了綜合報道。
2、繼續運行“大醫�！本W絡系統。根據中央和國務院醫改工作要求，2017年，我省將就醫“一卡通”問題納入醫藥衛生體制改革重點內容，并在全省范圍內建立了統一的網絡平臺，即“大醫�！本W絡系統，確保了醫療保險異地就醫結算、醫療費用即時結算和就醫購藥一卡通。
3、切實加強基金監督管理。今年來，我們把醫保基金使用監管擺在更加突出的位置，從醫、保、患三方面入手，用更開拓的思維、更細致的工作確�；鸬暮侠碛行褂�。一是加強定點醫療機構監管。一直以來，我們不斷加強對定點醫療機構和協議藥店的監管，維護醫保政策的嚴肅性，確�；鹌椒�運行。工作中，我們在堅持日常查房查床和交叉檢查的同時，不斷改進方式，利用節假日、晚間等時段進行突擊檢查，此外，我們加大依社會舉報查處的力度。二是規范內部經辦管理服務。始終堅持收支兩條線、專戶儲存、�？顚Ｓ�，嚴禁基金挪用。堅持內審制度，確保內審率達到**%以上，堅決拒付不符合支付項目和標準的費用，嚴禁基金濫支付行為。進一步規范了經辦流程。三是突出維護醫�；颊邫嘁�。增強參保病人的維權意識，要求醫生盡可能使用目錄內的藥品，同時自費藥品需經本人或家屬同意方可使用。在所有定點醫療機構醫保辦、費用結算窗口懸掛了醫保監督牌，公布了舉報電話，參�；颊邔τ谶`反醫保政策的醫療行為可以隨時舉報，這樣，對于規范醫生處方行為、促進合理用藥、控制藥品費用的增長起了較好的作用。
4、不斷提升經辦服務能力。我們以創建活動為契機，結合深入推進滿意政府建設工作、行政責任制建設活動及行風建設等主題活動，努力加強干部隊伍建設，不斷提高服務意識和服務質量。一是加強制度建設。進一步完善了包括辦事公開、服務承諾、首問負責等制度，實行業務制度化辦理、規范化運作，進一步提高辦事效率。二是提高經辦能力。認真組織窗口經辦人員學習科學發展觀，提高經辦人員綜合素質，增強服務意識。多次舉辦窗口工作人員業務知識競技活動，組織他們積極參與局里業務知識競賽，及時學習掌握新政策、新業務，提高窗口業務經辦能力。三是改善服務環境。及時更新窗口信息牌匾，添置窗口信息顯示屏，統一窗口工作人員著裝等，扮靚窗口工作環境，為群眾提供一個舒適的辦事窗口，維護醫保良好形象。四是狠抓廉政建設，防范廉政事故的發生。市本級還專門出臺了工作人員行為規范“八個不準”，對單獨開展監督檢查、利用職務之便索拿卡要、在醫院藥店投資入股及其他不文明的日常行為明令禁止。
目前，醫療保險工作中存在的一些不容忽視的問題：一是基金支付壓力大。目前，由于醫療保險費征繳基數不規范和醫療保險待遇政策的調整，導致基金征繳的增幅與基金支出的漲幅不相適應。二是城鎮居民醫保與新農合制度沖突越發激烈。城鎮居民醫保和新農合的制度沖突已經延續多年，交叉覆蓋、無序競爭愈演愈烈，在一定程度上影響了兩項制度的健康發展，一體統籌的內在需求非常強烈。三是醫療服務行為有待進一步規范。雖然我們加大了對定點醫療機構的監管力度，但個別定點醫療機構仍然存在虛構檢查、虛構治療和掛床住院等違規行為，難以規范到位。
三、明年工作安排
1、穩步擴面，加強醫療保險基金征收稽核。全面落實各項擴面征繳任務，確保完成政府績效評估、省為民辦實事工作指標任務。提高醫�；鹫魇粘閷徛�，規范基金征繳行為，確保基金應收盡收。
2、共通互聯，完成 “大醫�！毕到y全市聯網，實現平穩運行，加強信息管理設施建設，逐步建立全市統一的醫療保險費用結算系統，實現異地就醫即時結算，解決參保群眾異地就醫購藥的困難。探索跨統籌區域協議管理辦法，加強就醫管理，加強對“一卡通”醫療費用和往來結算資金的稽核。
3、探索推進，逐步完善城鎮居民醫保政策。加強城鎮居民醫保轉診管理和協調，明顯降低醫、患轉診矛盾;加強參�；颊咴谠汗芾�，提高診療規范性;加強首診醫院結余費用管理，明確使用方向;根據上級補助資金提標情況適時調整城鎮居民醫保待遇政策，更好地保障參保人員醫療需求。進一步完善城鎮居民醫保門診統籌政策。根據中央和省要求，結合市門診統籌實踐經驗，合理調整、完善城鎮居民醫保門診統籌待遇政策和管理辦法。
4、研究探討，加快付費方式改革推進步伐。結合基金預算管理探索總額預付辦法，逐步擴大實行費用總額包干結算，探索一次性醫用材料團購辦法;結合門診統籌的開展，探索實行按人頭付費辦法;結合住院和門診大病待遇水平提高，探索按病種付費改革。要落實住院自付費用封頂政策，建立風險共擔機制。明確不同付費方式下的醫療服務重點監管環節，完善考核檢查指標體系和定點服務協議內容。
5、強化監管，確保醫保基金運行平穩安全。拓展醫保基金監督范圍，對醫�；鹕婕暗母鱾�管理層面實行監督全覆蓋;積極探索和完善新的審計模式，以業務流程為主線，從業務數據入手，有效結合財務收支審計和醫療費用審核，提高醫�；饘徲嬓Ч�;定期不定期的開展醫保基金反欺詐專項檢查，開展醫保基金專項檢查，深入定點醫療機構和協議零售藥店進行抽查、突擊檢查。
6、提升效能，不斷加強經辦機構能力建設。組織開展干部作風建設和機關效能建設、創人民滿意醫保等活動，把干部隊伍建設擺在突出位置，加強反腐倡廉教育，切實轉變觀念、轉變職能、轉變作風，進一步完善制度、創新管理，提高經辦工作水平，促進醫療保險事業健康發展。
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