簡述個案管理在健康保險理賠管理中的運用

簡述個案管理在健康保險理賠管理中的運用

論文關鍵詞:個案管理　健康保險　理賠　　論文摘要:個案管理是一種促進患者康復降低醫療成本的管理模式,是一個多方協作的系統工程。通過分析在健康保險理賠過程中運用個案管理的意義和實施過程,總結了實現個案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經營風險提出了新的解決方案。　　一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性　　健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關的主觀狀態,如被保險人的情緒,心理狀態等都會影響治療的效果和身體機能的恢復,又有與保險動機相關的心態,如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態,將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾�！　∫虼�,在種種心態的趨勢下,投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現象并不鮮見。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風險,如使投保人重返工作崗位的職業培訓效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統,本著給付應該的賠償,幫助患者恢復工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段�！　《�、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程　　保險理賠管理自疾病或索賠發生時即開始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統理賠服務的拓展,涵蓋了比較廣泛的內容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發生,并預防導致長期索賠發生的潛在因素的出現;幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務,以及如何提供這些服務等內容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:　　(一)調查及評估　　這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫療顧問小組或醫生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業責任和康復所需的大約時間等與理賠相關的主要問題有個清晰的了解。在調查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、�？漆t生醫療報告及檢查結果、職業、具體工作性質、工作環境、經濟狀況、家庭關系、生活安排、法律問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業人員在獲取了上述詳細資料后,就可以根據索賠者的實際情況來進行風險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預期的賠付風險等內容。　　理賠人員在獲得與索賠者相關的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認識;另一方面理賠人員也應當闡明保險公司責任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調查的過程中也要注重時效,應該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協作的關系,以幫助客戶早日重返工作崗位。　　(二)制定個案行動計劃　　由于個案管理過程中涉及到多方面的協作,涉及到醫療康復機構、索賠者個人、索賠者的雇主、職業介紹機構、人才市場等各相關方面。因此要試圖建立有效的協同合作關系,使相關方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫療機構、客戶和其他相關方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復計劃、定期復查計劃、職業培訓計劃(當投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執行情況與預期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據客戶的病情和風險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。(三)尋求資源與協作　　從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關的關聯服務。在提供諸如治療建議、康復計劃、職業指導的服務時,往往還需要借助專業機構的協助。例如同醫療機構建立協作關系,向醫生提供關于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業的心理咨詢機構合作從心理上對索賠者進行疾病康復的引導�！　〈送�,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如代理人員、客戶電話服務中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務�！　∪�、實現個案管理的條件　　要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創造條件來實現這一目標。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規程進行新的概括,對個案管理的積極效應進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統,為保險公司全面系統地進行風險管理準備第一手的資料。　　其次,要加強對理賠人員的培訓。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽、沉思傾聽等技術來建立和諧的氣氛,以及進行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過經常性地組織理賠人員的相互討論,來交流個案管理的心得�！　∽詈�,還要推行獎勵和激勵機制。對于運用個案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫療機構等其他方聯系建立起良好的協作關系做出了貢獻的員工,應當給予嘉獎,使員工看到自己的工作成就,從而提高對自己工作的滿意度�！　�個案管理是一個多方協作的系統工程,需要管理者有很強的橫向思維能力和團隊合作精神。個案管理將傳統的理賠工作提高到戰略管理的高度,它不再將理賠管理的目標局限在降低保險賠付成本這一唯一的目標上,而是將其和保險公司的長遠發展戰略結合在一起,對于提高理賠質量,維護和發展客戶關系,實現公司的可持續發展有著深遠的意義。

【簡述個案管理在健康保險理賠管理中的運用】相關文章：

心理暗示在德育管理中的運用03-18

知識管理在現代企業中的運用03-25

危機管理意識在建筑施工管理中的運用12-04

淺談情感管理在圖書館管理中的運用03-01

ERP在企業采購管理中的運用論文11-15

心理契約在實習管理中的運用03-24

經濟方法在護理管理中的運用與實踐03-20

績效評價在醫院管理中的運用12-10

負激勵在企業管理中的運用03-19

作業成本管理在企業預算中的運用03-22