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高血壓腦出血手術(shù)方式選擇探討
【摘要】 目的 探討高血壓腦出血的適宜手術(shù)方式，為提高臨床療效提供依據(jù)。方法 分別采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)共治療高血壓腦出血212例。結(jié)果 根據(jù)不同病情靈活采用三種手術(shù)方式治療高血壓腦出血取得了滿意的療效。結(jié)論 根據(jù)病情變化選擇不同手術(shù)方式符合微創(chuàng)原則，三種術(shù)式各有其相對(duì)的適應(yīng)證。
【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù);小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù);鉆孔血腫抽吸引流術(shù)
[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage,which could be regarded as the bases of clinical application.Methods 212 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration.Results The marked treatment effects were achieved by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The indications of three surgical treatment methods vary,while they applied according with the priciple of minimal invasive.
[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;craniotomy accompanied by cranioplasty;keyhole approach;hematoma puncture and aspiration
高血壓腦出血的臨床死亡率、致殘率均較高，手術(shù)治療是其重要的治療方法之一。本病手術(shù)方法眾多，包括大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)等。我們自2001年1月至2008年12月，根據(jù)患者病情變化分別采用上述三種手術(shù)方式共治療本病212例，取得了滿意的療效，現(xiàn)就手術(shù)方式的選擇做如下探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療 98例，其中男58例，女40例;年齡42～83歲，平均63歲，有高血壓病史17～41年。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)38例，Ⅴ級(jí)27例。頭顱CT提示基底節(jié)出血79例，其中破入腦室51例，皮層下出血19例，血腫量平均45 ml;中線結(jié)構(gòu)移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;術(shù)前一側(cè)瞳孔散大49例，雙側(cè)瞳孔散大11例。
1.1.2 小骨窗顯微手術(shù)治療 26例，男15例，女11例;年齡39～89歲，平均65歲，有高血壓病史22～49年。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)12例。頭顱CT提示血腫均位于基底節(jié)，破入腦室10例，血腫量40～60 ml;中線結(jié)構(gòu)移位<10 mm者13例，>10 mm者11例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大4例。
1.1.3 鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療 88例，男52例，女36例;年齡41～73歲，平均61.6歲，有高血壓病史12～38年。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)35例，Ⅴ級(jí)4例。頭顱CT提示血腫量<40 ml者36例，40～60 ml者46例，>60 ml者6例;中線結(jié)構(gòu)移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;一側(cè)腦室積血29例，兩側(cè)腦室積血35例，全腦室積血24例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大50例，雙側(cè)瞳孔散大2例。
1.2 治療方法
1.2.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) (1)基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，翻開(kāi)肌骨瓣、切開(kāi)硬腦膜后，適度分開(kāi)外側(cè)裂顯露島葉，避開(kāi)重要血管后切開(kāi)島葉皮質(zhì)2 cm，顯露血腫;如顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開(kāi)腦皮質(zhì)2～3 cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進(jìn)行適當(dāng)止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外放置負(fù)壓引流管一根，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮。(2)皮質(zhì)下出血：根據(jù)血腫所在部位開(kāi)顱清除血腫。(3)如果血腫破入側(cè)腦室，爭(zhēng)取手術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清涼為止。(4)如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關(guān)顱。 1.2.2 小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù) 根據(jù)頭顱CT定位，避開(kāi)Wernicke區(qū)等重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長(zhǎng)約3～4 cm直切口，乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，用銑刀做直徑2.5 cm左右的小骨窗，瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜后翻開(kāi)、固定。選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)非功能區(qū)，用腦針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開(kāi)2 cm左右皮層，自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)皮質(zhì)，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位(通過(guò)調(diào)整手術(shù)床)，盡量清除血腫并適度止血。此時(shí)腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。
1.2.3 鉆孔血腫抽吸引流術(shù) 多在局部麻醉下完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無(wú)大血管經(jīng)過(guò)的亞區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開(kāi)硬腦膜，用帶針芯的14號(hào)硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入血腫時(shí)多有突破感，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯，可見(jiàn)部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10 000 u，夾管1 h后放開(kāi)引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫<5 ml后拔管。
1.3 療效判定 統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí)、死亡例數(shù)、并發(fā)癥以及再出血情況。
2 結(jié)果
大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療98例，有6例死亡，死亡率6.1%，死亡病例均為術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大患者，死亡時(shí)間都在術(shù)后1周之后，其中因持續(xù)嚴(yán)重消化道出血死亡2例，嚴(yán)重肺部感染死亡1例。術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)51例(52%)，Ⅲ級(jí)26例(26.5%)，Ⅳ級(jí)15例(15.3%)。所有患者術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，有4例發(fā)生不同程度的再出血，但均無(wú)須再次手術(shù);有16例術(shù)后早期發(fā)生腦梗死，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
小骨窗顯微手術(shù)治療26例，無(wú)死亡病例，術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)20例(76.9%)，Ⅲ級(jí)5例(19.2%)，Ⅳ級(jí)1例(3.8%)。所有患者術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT無(wú)再出血;有1例術(shù)后發(fā)生腦梗死，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療88例，術(shù)后均在血腫腔分次注入尿激酶治療，以殘余血腫<5 ml為拔管標(biāo)準(zhǔn)，平均拔管時(shí)間65 h。術(shù)后有56例發(fā)生少量顱內(nèi)積氣，均在1周內(nèi)吸收。術(shù)后發(fā)生肺部感染10例，上消化道出血9例，尿路感染7例，經(jīng)治療后均治愈。死亡5例(5.7%)，死亡原因?yàn)槟X疝導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)52例(59.1%)，Ⅲ級(jí)22例(25%)，Ⅳ級(jí)9例(10.2%)。
3 討論
盡管目前的隨機(jī)對(duì)照研究仍未表明高血壓腦出血的外科手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療，分析可能是由于病例數(shù)不夠，或者入選外科手術(shù)治療組的患者病情較重所致[1]，手術(shù)治療仍然是當(dāng)前治療高血壓腦出血的重要手段。該病患者病情的差別較大，發(fā)病后有效治療時(shí)間較短，其治療提倡個(gè)體化：即根據(jù)血腫大小、出血部位、對(duì)內(nèi)科治療的反應(yīng)、年齡、全身狀況、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)并發(fā)癥等，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療條件進(jìn)行綜合判斷，選擇最適宜的手術(shù)方式，不能拘泥于一種術(shù)式[2～5]。本組患者手術(shù)死亡率較低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，筆者的體會(huì)如下。
大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是常用的手術(shù)方法，直視下開(kāi)顱手術(shù)，可應(yīng)用顯微外科技術(shù)徹底清除血腫，止血相對(duì)可靠，減壓充分是其優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)創(chuàng)傷明顯較大，適用于術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝(失代償期)的患者。該術(shù)式對(duì)手術(shù)設(shè)備要求相對(duì)較低，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。術(shù)中血腫清除后如腦壓較低，腦組織明顯塌陷，可將骨瓣復(fù)位，無(wú)須二次手術(shù)行顱骨成形術(shù);如清除血腫后腦壓仍較高，腦組織無(wú)明顯塌陷，應(yīng)果斷去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)，減張縫合硬腦膜后關(guān)顱。
小骨窗顯微手術(shù)也稱鎖孔手術(shù)，是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)新技術(shù)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要內(nèi)容之一。神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)理念的核心在于：根據(jù)病灶的大小、部位、局部解剖等因素，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路，充分利用自然解剖間隙和有限的空間，減少不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，應(yīng)用精湛的顯微手術(shù)技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)效果[6]。在臨床應(yīng)用過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”原則：一方面，術(shù)前仔細(xì)研究患者的頭顱CT，根據(jù)血腫的大小、部位、重要的骨性標(biāo)志，以及周圍腦溝、腦回的相對(duì)位置關(guān)系，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)切口和骨窗，通過(guò)直徑2～3 cm大小的骨窗，在顯微鏡下盡量沿腦溝分離，通過(guò)最短的手術(shù)路徑進(jìn)入血腫腔，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位，盡量減少腦壓板的應(yīng)用，用較細(xì)的吸引器和雙極電凝器可完全清除血腫并進(jìn)行較滿意的止血;另一方面，要考慮到手術(shù)者的個(gè)體化因素，根據(jù)手術(shù)者個(gè)人的操作水平結(jié)合患者病變情況進(jìn)行綜合考慮，達(dá)到最小創(chuàng)傷和最佳療效的目的。該術(shù)式兼具血腫抽吸引流術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，既能達(dá)到微創(chuàng)的目的，又能在直視下清除血腫，入路簡(jiǎn)捷，切口小，需要分離切開(kāi)的肌肉等組織少，骨窗較小，不必要的腦暴露少，腦牽拉輕微，對(duì)患者的外觀影響小，可減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕微[7]。但該術(shù)式要求術(shù)者必須具備豐富的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的顯微手術(shù)基本功，能獨(dú)立、穩(wěn)妥地處理手術(shù)中可能發(fā)生的意外，要同時(shí)兼顧安全、有效、微創(chuàng)要求，對(duì)手術(shù)器械的要求也相對(duì)較高。 鉆孔血腫抽吸引流術(shù)可在局麻下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)損傷小，其成功的關(guān)鍵是要保證引流管置于血腫的中心部位，避免損傷血腫壁引起再出血。根據(jù)頭顱CT定位血腫，徒手用較粗的穿刺針帶引流管穿刺，若有條件采用CT立體定向儀穿刺血腫則更為精確�？赏ㄟ^(guò)置入的硅膠引流管抽吸部分血腫，對(duì)不易吸出的血腫可分次注入尿激酶、組織纖溶酶原激活物等藥物使血腫液化后引出。通過(guò)實(shí)踐，該方法臨床應(yīng)用較廣[8]，適用于腦干、丘腦等深部及重要功能區(qū)血腫;全身狀況較差難以耐受手術(shù)和麻醉、高齡及有多種基礎(chǔ)疾病者;部分出血量不大、意識(shí)清醒的癱瘓患者，本法可促進(jìn)功能恢復(fù)。該術(shù)式的缺點(diǎn)是可能發(fā)生再次出血，如系動(dòng)脈出血，因止血困難，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果;且往往難以一次性徹底清除血腫，故該方法失敗者應(yīng)及時(shí)改用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)于那些出血量大、病情進(jìn)行性加重的患者不宜采用。本組有5例術(shù)后死亡，均為術(shù)后早期死亡，分析原因，可能與血腫抽吸后再次大量出血、血腫清除不完全造成顱內(nèi)壓力較高以及血壓控制不佳等因素有關(guān)。
總之，采用鉆孔血腫抽吸引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷最小，療效較為肯定，但如血腫很大、出現(xiàn)腦疝的危重患者，大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)仍是最佳選擇;小骨窗顯微手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)快捷、術(shù)后恢復(fù)快，值得提倡，但要求手術(shù)者具備熟練的顯微外科基礎(chǔ)。
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