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高血壓腦出血手術方式選擇探討
【摘要】 目的 探討高血壓腦出血的適宜手術方式，為提高臨床療效提供依據。方法 分別采用大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微手術、鉆孔血腫抽吸引流術共治療高血壓腦出血212例。結果 根據不同病情靈活采用三種手術方式治療高血壓腦出血取得了滿意的療效。結論 根據病情變化選擇不同手術方式符合微創原則，三種術式各有其相對的適應證。
【關鍵詞】 高血壓腦出血;大骨瓣開顱血腫清除術;小骨窗開顱血腫清除術;鉆孔血腫抽吸引流術
[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage,which could be regarded as the bases of clinical application.Methods 212 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration.Results The marked treatment effects were achieved by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The indications of three surgical treatment methods vary,while they applied according with the priciple of minimal invasive.
[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;craniotomy accompanied by cranioplasty;keyhole approach;hematoma puncture and aspiration
高血壓腦出血的臨床死亡率、致殘率均較高，手術治療是其重要的治療方法之一。本病手術方法眾多，包括大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微手術血腫清除術、鉆孔血腫抽吸引流術等。我們自2001年1月至2008年12月，根據患者病情變化分別采用上述三種手術方式共治療本病212例，取得了滿意的療效，現就手術方式的選擇做如下探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 大骨瓣開顱血腫清除術治療 98例，其中男58例，女40例;年齡42～83歲，平均63歲，有高血壓病史17～41年。術前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級4例，Ⅲ級29例，Ⅳ級38例，Ⅴ級27例。頭顱CT提示基底節出血79例，其中破入腦室51例，皮層下出血19例，血腫量平均45 ml;中線結構移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;術前一側瞳孔散大49例，雙側瞳孔散大11例。
1.1.2 小骨窗顯微手術治療 26例，男15例，女11例;年齡39～89歲，平均65歲，有高血壓病史22～49年。術前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級11例，Ⅴ級12例。頭顱CT提示血腫均位于基底節，破入腦室10例，血腫量40～60 ml;中線結構移位<10 mm者13例，>10 mm者11例。術前一側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大4例。
1.1.3 鉆孔血腫抽吸引流術治療 88例，男52例，女36例;年齡41～73歲，平均61.6歲，有高血壓病史12～38年。術前意識狀況分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級26例，Ⅳ級35例，Ⅴ級4例。頭顱CT提示血腫量<40 ml者36例，40～60 ml者46例，>60 ml者6例;中線結構移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;一側腦室積血29例，兩側腦室積血35例，全腦室積血24例。術前一側瞳孔散大50例，雙側瞳孔散大2例。
1.2 治療方法
1.2.1 大骨瓣開顱血腫清除術 (1)基底節區腦出血：多選用擴大翼點入路，翻開肌骨瓣、切開硬腦膜后，適度分開外側裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質2 cm，顯露血腫;如顱內壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質2～3 cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進行適當止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外放置負壓引流管一根，肌骨瓣復位固定，分層縫合頭皮。(2)皮質下出血：根據血腫所在部位開顱清除血腫。(3)如果血腫破入側腦室，爭取手術中肉眼徹底清除血腫，并進行反復沖洗，直至沖洗液清涼為止。(4)如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關顱。 1.2.2 小骨窗顯微手術血腫清除術 根據頭顱CT定位，避開Wernicke區等重要的功能區，選取血腫最大、最表淺處做長約3～4 cm直切口，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑2.5 cm左右的小骨窗，瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管區非功能區，用腦針小心穿刺確認血腫位置及深度后，在手術顯微鏡下電凝切開2 cm左右皮層，自動拉鉤牽開皮質，不斷調整顯微鏡視角和患者的頭位(通過調整手術床)，盡量清除血腫并適度止血。此時腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜，小骨瓣復位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。
1.2.3 鉆孔血腫抽吸引流術 多在局部麻醉下完成，根據頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經過的亞區進行標記，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預定靶點進針，進入血腫時多有突破感，達到預定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10 000 u，夾管1 h后放開引流管引流，動態復查頭顱CT，直至血腫<5 ml后拔管。
1.3 療效判定 統計各組患者術后意識狀況分級、死亡例數、并發癥以及再出血情況。
2 結果
大骨瓣開顱血腫清除術治療98例，有6例死亡，死亡率6.1%，死亡病例均為術前雙側瞳孔散大患者，死亡時間都在術后1周之后，其中因持續嚴重消化道出血死亡2例，嚴重肺部感染死亡1例。術后意識狀況分級：Ⅰ～Ⅱ級51例(52%)，Ⅲ級26例(26.5%)，Ⅳ級15例(15.3%)。所有患者術后次日復查頭顱CT，有4例發生不同程度的再出血，但均無須再次手術;有16例術后早期發生腦梗死，經治療后好轉。
小骨窗顯微手術治療26例，無死亡病例，術后意識狀況分級：Ⅰ～Ⅱ級20例(76.9%)，Ⅲ級5例(19.2%)，Ⅳ級1例(3.8%)。所有患者術后次日復查頭顱CT無再出血;有1例術后發生腦梗死，經治療后好轉。
鉆孔血腫抽吸引流術治療88例，術后均在血腫腔分次注入尿激酶治療，以殘余血腫<5 ml為拔管標準，平均拔管時間65 h。術后有56例發生少量顱內積氣，均在1周內吸收。術后發生肺部感染10例，上消化道出血9例，尿路感染7例，經治療后均治愈。死亡5例(5.7%)，死亡原因為腦疝導致中樞性呼吸循環衰竭。術后意識狀況分級：Ⅰ～Ⅱ級52例(59.1%)，Ⅲ級22例(25%)，Ⅳ級9例(10.2%)。
3 討論
盡管目前的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血的外科手術療效優于內科治療，分析可能是由于病例數不夠，或者入選外科手術治療組的患者病情較重所致[1]，手術治療仍然是當前治療高血壓腦出血的重要手段。該病患者病情的差別較大，發病后有效治療時間較短，其治療提倡個體化：即根據血腫大小、出血部位、對內科治療的反應、年齡、全身狀況、基礎疾病、有無并發癥等，結合現有的醫療條件進行綜合判斷，選擇最適宜的手術方式，不能拘泥于一種術式[2～5]。本組患者手術死亡率較低，術后神經功能恢復良好，筆者的體會如下。
大骨瓣開顱血腫清除術是常用的手術方法，直視下開顱手術，可應用顯微外科技術徹底清除血腫，止血相對可靠，減壓充分是其優勢，但手術創傷明顯較大，適用于術前已經發生腦疝(失代償期)的患者。該術式對手術設備要求相對較低，適合在基層醫院開展。術中血腫清除后如腦壓較低，腦組織明顯塌陷，可將骨瓣復位，無須二次手術行顱骨成形術;如清除血腫后腦壓仍較高，腦組織無明顯塌陷，應果斷去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外側骨質，減張縫合硬腦膜后關顱。
小骨窗顯微手術也稱鎖孔手術，是在顯微神經外科基礎上發展起來的微創新技術，是微創神經外科的重要內容之一。神經外科鎖孔手術理念的核心在于：根據病灶的大小、部位、局部解剖等因素，個體化設計手術入路，充分利用自然解剖間隙和有限的空間，減少不必要的結構暴露或破壞，應用精湛的顯微手術技術，以最小的創傷取得最好的手術效果[6]。在臨床應用過程中強調“個體化”原則：一方面，術前仔細研究患者的頭顱CT，根據血腫的大小、部位、重要的骨性標志，以及周圍腦溝、腦回的相對位置關系，個體化設計手術切口和骨窗，通過直徑2～3 cm大小的骨窗，在顯微鏡下盡量沿腦溝分離，通過最短的手術路徑進入血腫腔，不斷調整顯微鏡視角和患者的頭位，盡量減少腦壓板的應用，用較細的吸引器和雙極電凝器可完全清除血腫并進行較滿意的止血;另一方面，要考慮到手術者的個體化因素，根據手術者個人的操作水平結合患者病變情況進行綜合考慮，達到最小創傷和最佳療效的目的。該術式兼具血腫抽吸引流術和大骨瓣開顱血腫清除術兩種術式的優點，既能達到微創的目的，又能在直視下清除血腫，入路簡捷，切口小，需要分離切開的肌肉等組織少，骨窗較小，不必要的腦暴露少，腦牽拉輕微，對患者的外觀影響小，可減少術中出血，術后反應輕微[7]。但該術式要求術者必須具備豐富的顯微手術經驗，扎實的顯微手術基本功，能獨立、穩妥地處理手術中可能發生的意外，要同時兼顧安全、有效、微創要求，對手術器械的要求也相對較高。 鉆孔血腫抽吸引流術可在局麻下進行，操作簡便，手術損傷小，其成功的關鍵是要保證引流管置于血腫的中心部位，避免損傷血腫壁引起再出血。根據頭顱CT定位血腫，徒手用較粗的穿刺針帶引流管穿刺，若有條件采用CT立體定向儀穿刺血腫則更為精確�？赏ㄟ^置入的硅膠引流管抽吸部分血腫，對不易吸出的血腫可分次注入尿激酶、組織纖溶酶原激活物等藥物使血腫液化后引出。通過實踐，該方法臨床應用較廣[8]，適用于腦干、丘腦等深部及重要功能區血腫;全身狀況較差難以耐受手術和麻醉、高齡及有多種基礎疾病者;部分出血量不大、意識清醒的癱瘓患者，本法可促進功能恢復。該術式的缺點是可能發生再次出血，如系動脈出血，因止血困難，可能會造成嚴重后果;且往往難以一次性徹底清除血腫，故該方法失敗者應及時改用開顱血腫清除術，對于那些出血量大、病情進行性加重的患者不宜采用。本組有5例術后死亡，均為術后早期死亡，分析原因，可能與血腫抽吸后再次大量出血、血腫清除不完全造成顱內壓力較高以及血壓控制不佳等因素有關。
總之，采用鉆孔血腫抽吸引流術的手術創傷最小，療效較為肯定，但如血腫很大、出現腦疝的危重患者，大骨瓣開顱血腫清除術仍是最佳選擇;小骨窗顯微手術創傷小、手術快捷、術后恢復快，值得提倡，但要求手術者具備熟練的顯微外科基礎。
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