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不同類型枕頸畸形的手術(shù)方式選擇及療效分析
【摘 要】目的：探討不同類型枕頸畸形手術(shù)方式的選擇及臨床療效。方法：選取枕頸畸形患者126例，分析其手術(shù)治療效果及脊髓功能改善情況。根據(jù)患者畸形類型分別采用后路寰樞融合術(shù)49例、后路枕頸融合術(shù)53例及經(jīng)口咽寰樞關(guān)節(jié)松解聯(lián)合后路枕頸融合術(shù)24例，對比分析手術(shù)前后JOA評分變化、植骨融合情況、頸椎功能喪失情況及并發(fā)癥。結(jié)果：所有患者均獲骨性愈合，術(shù)后JOA評分較術(shù)前有所提高(P < 0.05)，總體改善率為83%。3組患者術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%，1例患者術(shù)后所植自體骼骨被逐漸吸收，經(jīng)再次手術(shù)獲得骨性愈合。結(jié)論：后路寰樞融合術(shù)、枕頸融合術(shù)及前后路聯(lián)合術(shù)治療枕頸畸形均可獲得良好的手術(shù)效果，且寰樞融合術(shù)對頸椎的旋轉(zhuǎn)功能影響較小，臨床療效更優(yōu)，在臨床決策上，優(yōu)先選用寰樞椎融合術(shù)。
【關(guān)鍵詞】 枕頸畸形;寰樞關(guān)節(jié)脫位;齒突畸形;游離齒突
枕頸畸形是脊柱外科的一種常見病，可導(dǎo)致上頸椎不穩(wěn)定，加速下頸椎的退變進程[1]，往往合并頸髓及延髓受壓，并使之處于危險狀態(tài)，摔倒、撞擊等輕微損害可引起神經(jīng)癥狀加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手術(shù)治療[2]，以求恢復(fù)上頸椎的正常解剖關(guān)系，重建其穩(wěn)定性，并解除頸髓壓迫;但由于枕頸部毗鄰延髓及小腦等重要結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而致使該部位手術(shù)的難度大、風(fēng)險高，如手術(shù)方法選擇不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后果。對各種類型枕頸畸形手術(shù)方法的選擇，國內(nèi)外都予以極大的關(guān)注，也提出了很多新的、有效的手術(shù)方法。本文通過回顧分析本院收治的126例枕頸畸形患者的臨床資料，總結(jié)不同類型枕頸畸形的手術(shù)方法選擇，為臨床醫(yī)生在治療枕頸畸形的術(shù)式選擇上提供幫助和參考。
1 臨床資料
選取2005年3月至2012年8月在本院就診的枕頸畸形患者126例。男58例，女68例;年齡13～67歲，平均(37.4±9.2)歲。臨床診斷為枕頸畸形合并寰樞椎可復(fù)性脫位74例，合并難復(fù)性寰樞椎脫位24例，合并寰樞椎半脫位20例，齒突畸形及游離齒突8例。單純局部癥狀35例，表現(xiàn)為枕頸部疼痛不適、活動受限，尤其以旋轉(zhuǎn)活動受限較為明顯。神經(jīng)壓迫癥狀82例，單純神經(jīng)根疼痛癥狀11例，主要表現(xiàn)為枕大神經(jīng)及耳大神經(jīng)分布區(qū)的刺激性疼痛;頸髓壓迫征71例，癥狀輕者表現(xiàn)四肢麻木、乏力，或肢體深反射活躍，重者可有單癱、四肢不全癱，甚至有呼吸困難癥狀。局部癥狀合并神經(jīng)系統(tǒng)壓迫9例。根據(jù)患者臨床癥狀，采用日本骨科學(xué)會(JOA)制訂的JOA-17分評分法對患者手術(shù)前后的脊髓功能進行評價，并根據(jù)公式計算術(shù)后改善率。術(shù)后改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)×100% /(17-術(shù)前評分)。
影像學(xué)檢查，術(shù)前常規(guī)行頸椎X線片、枕頸部CT平掃及頸椎MRI平掃等相關(guān)檢查，明確患者脫位情況和脊髓受壓情況。寰椎前弓后緣與齒突前緣相對應(yīng)點的距離(ADI) > 3 mm(成人)及 > 5 mm(小兒)診斷為脫位，張口位X線上表現(xiàn)為齒突與兩側(cè)塊間距 > 3 mm診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。
2 方 法
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對于合并寰樞椎脫位的患者，術(shù)前行顱骨牽引。起始牽引質(zhì)量為3 kg，根據(jù)患者具體情況逐日加大牽引質(zhì)量，最大為5 kg。定時行床旁頸椎側(cè)位及張口位X線片，以便及時了解寰樞椎脫位的復(fù)位情況，并根據(jù)X線片所示復(fù)位情況調(diào)整牽引角度及質(zhì)量等。牽引約1周后床旁拍攝X線片。根據(jù)寰樞椎復(fù)位情況選擇手術(shù)方式：可復(fù)位者，行經(jīng)后路寰枕或寰樞植骨融合內(nèi)固定術(shù);難復(fù)位者，行經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位后路枕頸固定術(shù)�；颊咴\療路線見圖1。經(jīng)口咽入路的患者術(shù)前應(yīng)檢查口腔有無感染灶，術(shù)前3 d起采用慶大霉素霧化吸入，同時用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3%的硼酸液漱口，每日3～4次，術(shù)前當(dāng)日使用適量廣譜抗生素。
2.2 手術(shù)方法及要點 麻醉方法均采用經(jīng)口咽或經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，術(shù)中所用植骨塊均取自自體髂骨。手術(shù)方式選擇見表1。
2.2.1 經(jīng)后路寰樞椎椎弓根植骨融合內(nèi)固定術(shù)
麻醉成功后，患者取俯臥位，頭部置于頭架上并保持持續(xù)牽引，頭頸部稍屈曲。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取枕外隆突向下沿后正中線做6～9 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶等，剝離椎旁肌，顯露C1后結(jié)節(jié)和C2～3棘突，切斷C1～2棘間韌帶，骨膜下剝離至后結(jié)節(jié)旁17～21 mm的后弓。用神經(jīng)剝離子探查C1后弓內(nèi)側(cè)壁和寰椎側(cè)塊的范圍，注意保護椎動脈。充分顯露樞椎椎板至雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)部分，以及樞椎椎弓峽部上面和內(nèi)側(cè)緣，注意保護損傷C2神經(jīng)。寰椎椎弓根螺釘進釘點取C1后弓與C1側(cè)塊背面的連接處，在該處用磨鉆磨去適量皮質(zhì)骨，用椎弓根探子由此處進入，沿C1側(cè)塊長軸輕輕進入側(cè)塊，深度約21～23 mm。用球形頭探針探查確認(rèn)釘?shù)浪谋诩暗撞渴欠裢暾�，置入定位針。�?jīng)C型臂透視機確認(rèn)進針位置、角度、深度恰當(dāng)，選擇適當(dāng)長度的螺釘擰入。樞椎椎弓根螺釘植釘點取C2下關(guān)節(jié)突根部中點，用開口錐開口后沿C2椎弓根走形逐漸深入到椎弓根。經(jīng)球形頭探針探查釘?shù)浪谋诩暗撞客暾�，�?jīng)透視確認(rèn)進針位置、方向、深度準(zhǔn)確。用絲攻攻絲，選擇適當(dāng)長度的螺釘擰入。再次透視確認(rèn)C1～2處于復(fù)位狀態(tài)及螺釘位置、方向準(zhǔn)確，安裝連接棒，固定。取右骼骨松質(zhì)顆粒骨20～25 g，植骨，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。
2.2.2 經(jīng)后路樞椎或C2～3椎弓根螺釘枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù) 患者取俯臥位，將頭部置于頭架上適當(dāng)牽引并使之稍屈曲。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取枕骨粗隆至C3縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、C2、C3椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。如經(jīng)顱骨牽引后仍有頸髓壓迫癥狀者，依據(jù)上述方法(寰樞融合術(shù)中已敘述)，植入C2椎弓根螺釘。部分患者需要將融合內(nèi)固定延長至C3，依上述方法，植入C3椎弓根螺釘。枕骨板需根據(jù)枕骨曲度進行預(yù)彎，使之與枕骨面相緊密相適合。枕骨板最上螺釘植入顱骨近中線枕部隆凸下方，經(jīng)過枕骨板螺孔鉆孔直至穿透枕骨內(nèi)板，測深后擰入螺釘固定。其余2枚螺釘分別按枕骨板上的位置依次擰入并固定。預(yù)彎兩根連接固定棒，兩端分別連接于枕骨板和C2及/或C2～3椎弓根螺釘上。經(jīng)C型臂透視顯示寰樞椎復(fù)位、釘棒位置良好，進一步固定擰緊螺帽。取骼骨松質(zhì)骨20～25 g，用咬骨鉗制成細骨顆粒，去除后部部分皮質(zhì)骨，制成植骨床，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，做枕頸后部表面植骨。
2.2.3 前路松解復(fù)位后路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù) 患者取仰臥位，于手術(shù)臺調(diào)至頭高腳低位，并保持顱骨持續(xù)牽引。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。用下頜關(guān)節(jié)撐開器撐開口腔，充分顯露咽后壁。取咽后壁正中切口，用骨剝將咽縮肌及黏膜向兩側(cè)分開，暴露出寰椎前弓和樞椎體的前面，用撐開器將軟組織緩慢分開。將前縱韌帶沿寰椎前弓下緣切斷，再將頸長肌、頭長肌等肌肉橫斷，此時寰椎關(guān)節(jié)會部分復(fù)位。將雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊切開，顯露出側(cè)塊關(guān)節(jié)腔，用刮匙刮除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織，并伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)用力向上撬拔寰椎側(cè)塊，使寰椎關(guān)節(jié)盡可能完全復(fù)位。經(jīng)C型臂透視機透視確認(rèn)寰椎關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，以生理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合咽后壁切口。持續(xù)顱骨牽引情況下，改為俯臥位，頸椎稍屈曲。再行后路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)(手術(shù)方法同上)。
2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，以預(yù)防感染。前路手術(shù)患者鼻飼飲食1周，2～4 d拔除引流管(引流量 < 50 mLd-1)。術(shù)后3 d常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位及張口位X線片，觀察內(nèi)固定及植骨情況。如術(shù)中行脊髓減壓，可給予氟美松靜滴3～5 d。頸托保護3個月，3～7 d后鼓勵患者下床活動。術(shù)后分別在3，6，12，24個月復(fù)查X線片，以了解內(nèi)固定、植骨融合及畸形矯正情況。
2.4 課題設(shè)計 回顧分析既往枕頸畸形患者臨床及相關(guān)存檔資料，包括臨床病歷資料、影像學(xué)檢查及隨訪資料等，統(tǒng)計比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分表評分、術(shù)后改善率等，評價各種手術(shù)的臨床療效及其安全性，進而分析各種枕頸畸形的理想術(shù)式。
2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，兩組樣本均值比較采用獨立樣本t檢驗，多組樣本均值比較采用單因素ANOVA方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法;計數(shù)資料采用χ2檢驗;并發(fā)癥比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α = 0.05。
3 結(jié) 果
3.1 一般結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～72個月，平均(37.4±11.2)個月;所有患者術(shù)后均獲骨性融合，其中4例延遲愈合，1例因術(shù)后感染行二次手術(shù)。術(shù)后102例患者癥狀消失或基本消失，20例明顯改善，4例輕度改善，術(shù)中未發(fā)生頸動脈及脊髓損傷等情況。按照手術(shù)方式不同分為3組：寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯(lián)合組。3組手術(shù)時間依次為(169.02±10.24)min、(166.58±10.03)min、(201.33±13.46)min;術(shù)中出血量依次為(237.47±21.63)mL、(242.25±21.92)mL、(327.88±16.27)mL。見表2、圖2、圖3。
3.2 療效評價 患者術(shù)后JOA評分改善(8.6±1.4)分，改善率達83%。手術(shù)前后各組JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。各組間平行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05);術(shù)后與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。見表3。
3.3 術(shù)后并發(fā)癥 寰樞融合組2例患者術(shù)后3個月復(fù)查頸椎X線片示植骨塊明顯可見，給予消炎、促骨生長等藥物對癥治療，于術(shù)后8個月均達骨性愈合。
枕頸融合組術(shù)后1例患者發(fā)生切口局部脂肪液化，并持續(xù)滲出，給予對癥處理，并于術(shù)后15 d行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，定期換藥，4周后傷口愈合。1例患者在術(shù)后4個月復(fù)查示植骨延遲愈合，經(jīng)復(fù)查頸椎CT示所植自體髂骨被逐漸吸收，經(jīng)再次行后路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個月獲骨性愈合。
前后路聯(lián)合組術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，術(shù)中立即行硬脊膜縫合修補術(shù)，術(shù)后給予對癥處理，患者頭痛頭暈6 d后緩解，未發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后10個月時因原切口被顱骨內(nèi)固定螺釘磨破而發(fā)生感染，再次入院經(jīng)對癥治療。感染控制后，取出內(nèi)固定并再次行后路枕頸植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個月獲骨性愈合。
3.4 頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失情況 術(shù)后3組患者頸椎旋轉(zhuǎn)功能均有所喪失，寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯(lián)合組在術(shù)后3個月隨訪時頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失情況依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%(圖中目測接近80%)。見圖4。
4 討 論
4.1 手術(shù)入路選擇 寰樞椎脫位是枕頸畸形最常見的合并癥，寰樞椎脫位導(dǎo)致上頸髓及延髓受壓和上頸椎不穩(wěn)，由于上頸椎對于壓迫容忍度較大，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，往往已失去保守治療機會，通常需行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有寰樞椎融合及枕頸融合。通過融合上頸椎，達到穩(wěn)定上頸椎的目的。就其入路而言，臨床上常用的有以經(jīng)口咽入路和經(jīng)后側(cè)入路兩種術(shù)式為主，也有部分學(xué)者報道經(jīng)側(cè)方入路，但有局部解剖復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險大、暴露困難等缺點，限制了該入路的應(yīng)用。后路入路容易顯露，術(shù)野較大，便于安置內(nèi)固定，在臨床應(yīng)用中以后路手術(shù)居多。前路手術(shù)主要采用經(jīng)口入路，用于松解粘連或者畸形的寰齒關(guān)節(jié)，手術(shù)視野深在，暴露困難，且術(shù)后一旦感染容易波及神經(jīng)中樞，十分兇險。本組126例均采用枕后入路，其中24例由于寰齒關(guān)節(jié)及側(cè)塊關(guān)節(jié)局部存在粘連或骨性連接等因素導(dǎo)致復(fù)位困難，需采取經(jīng)口松解，寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位充分，術(shù)中采用碘伏原液浸泡，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素等預(yù)防措施;但術(shù)后隨訪過程中依然發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生口腔相關(guān)感染。
4.2 上頸椎融合的選擇 由于枕頸畸形存在寰樞關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥或風(fēng)險，進而導(dǎo)致延髓等生命中樞受壓，常需上頸椎融合，常用的經(jīng)典術(shù)式有：鋼絲固定+骨融合技術(shù)、Apofix椎板鉤技術(shù)、經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定技術(shù)(Mageal技術(shù))、寰樞椎側(cè)塊釘板或釘棒技術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)等[3-7]。以上技術(shù)均可取得不同程度的治療效果，但也存在技術(shù)難度大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多等不足。臨床上，無論寰樞融合還是枕頸融合均可喪失部分頸椎活動功能，尤其是旋轉(zhuǎn)功能[8-9]。從生物力學(xué)的角度來看，寰樞椎融合保留了寰枕關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能，患者頭頸部的屈伸功能得以保留，對頭頸部旋轉(zhuǎn)功能的限制也相對較小[10-11]，較符合生理結(jié)構(gòu)，故該術(shù)式更為有效合理。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于上頸椎不穩(wěn)采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定具有很好的術(shù)后即時穩(wěn)定性[12-13]。盧旭華等[14]發(fā)現(xiàn)，寰樞椎椎弓根螺釘固定可以滿足上頸椎各個方向所需求的穩(wěn)定性。對于伴有寰樞椎脫位或半脫位的枕頸畸形患者來說，經(jīng)術(shù)前牽引可達到理想的復(fù)位效果;或頸術(shù)中頸前路松解后可復(fù)位者，均可行寰樞椎融合術(shù)。譚明生等[15]研究證實，伴有不可緩解的枕頸部疼痛、脊髓神經(jīng)根刺激及壓迫癥狀，以及寰齒關(guān)節(jié)間距 > 5 mm的寰樞椎脫位，均需行寰樞椎及枕頸融合。本組共有49例行寰樞融合，53例行枕頸融合，其中包括8例齒突畸形，20例寰樞椎半脫位，74例可復(fù)性寰樞椎脫位。其中5例患者因MRI示頸脊髓時間受壓迫較重而行后路椎管擴大減壓術(shù)。此102位患者術(shù)后均獲得滿意療效。
4.3 經(jīng)口入路的選擇 對于合并難復(fù)性寰椎脫位的枕頸畸形患者的治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)口咽入路切除齒狀突或部分椎體，以達到脊髓減壓的目的;但這種手術(shù)方式存在相當(dāng)高的危險性。Jain等[16]發(fā)現(xiàn)，74例手術(shù)患者中，術(shù)后即刻脊髓功能減退的就有17例，而且其中7例沒有得到恢復(fù)，在隨訪中，14.9%的患者癥狀加重。此手術(shù)的缺點主要在于：①不能達到理想的寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位;②沒有對寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)進行融合固定;③在脫位的前提下切除齒突操作不便，不易完全將其切除，且容易損傷硬膜和造成寰樞椎不穩(wěn)的后遺癥。為此筆者采用前路松解減壓使之復(fù)位，之后再做后路植骨融合。寰樞椎復(fù)位不僅可以解除頸髓壓迫，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，而且便于后路手術(shù)的操作[17]。前路松解復(fù)位而不需要切除頂壓在硬膜上的骨質(zhì)，可以降低損傷硬膜的風(fēng)險。由于經(jīng)口咽手術(shù)的切口屬Ⅱ類切口，易于感染;但本手術(shù)僅在椎管外操作，不涉及脊髓，所以術(shù)后感染很少波及脊髓，且咽后壁組織較薄，一旦感染形成膿腫，膿液較易從切口破溢達到引流之目的，亦不會造成脊髓壓迫。由于單純前路寰樞椎松解復(fù)位無法避免由于部分沒有被橫斷肌肉所造成的回縮力而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險[18-20]，所以必須依靠椎弓根釘棒系統(tǒng)固定并使枕頸或寰樞椎融合，而傳統(tǒng)的鋼絲固定等技術(shù)無法達到此目的。近些年，對于外傷所造成的難復(fù)性寰樞椎脫位，經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位鋼板固定技術(shù)可以獲得滿意效果，此種術(shù)式不僅簡化了手術(shù)過程，而且顯著縮短了手術(shù)時間[21-23];但能否應(yīng)用于枕頸畸形所合并的寰樞椎脫位尚待進一步的研究。
4.4 個體化手術(shù)的優(yōu)勢 枕頸畸形常合并多種畸形，任何一種術(shù)式均無法滿足治療的需求，臨床上常需個體化選擇手術(shù)方案。對于寰樞椎均滿足螺釘置釘要求者，應(yīng)優(yōu)先采用寰樞椎融合，以最大限度地暴露上頸椎的活動功能;因寰椎側(cè)塊或椎弓根存在畸形無法置釘者，則可采用枕頸融合，術(shù)后應(yīng)加強康復(fù)鍛煉，增加頸椎活動代償;寰齒關(guān)節(jié)存在阻礙寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位因素者，常需經(jīng)口松解手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在枕頸畸形的治療中;解決頸髓壓迫和重建上頸椎穩(wěn)定是治療成功的關(guān)鍵;而根據(jù)患者枕頸畸形的不同類型，選擇不同的手術(shù)入路和手術(shù)策略，在保證手術(shù)安全、有效的前提下，應(yīng)盡可能保留患者上頸椎的活動度和功能，方能達到臨床療效的最佳化。
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