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不同類型枕頸畸形的手術方式選擇及療效分析
【摘 要】目的：探討不同類型枕頸畸形手術方式的選擇及臨床療效。方法：選取枕頸畸形患者126例，分析其手術治療效果及脊髓功能改善情況。根據患者畸形類型分別采用后路寰樞融合術49例、后路枕頸融合術53例及經口咽寰樞關節松解聯合后路枕頸融合術24例，對比分析手術前后JOA評分變化、植骨融合情況、頸椎功能喪失情況及并發癥。結果：所有患者均獲骨性愈合，術后JOA評分較術前有所提高(P < 0.05)，總體改善率為83%。3組患者術后頸椎旋轉功能喪失依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%，1例患者術后所植自體骼骨被逐漸吸收，經再次手術獲得骨性愈合。結論：后路寰樞融合術、枕頸融合術及前后路聯合術治療枕頸畸形均可獲得良好的手術效果，且寰樞融合術對頸椎的旋轉功能影響較小，臨床療效更優，在臨床決策上，優先選用寰樞椎融合術。
【關鍵詞】 枕頸畸形;寰樞關節脫位;齒突畸形;游離齒突
枕頸畸形是脊柱外科的一種常見病，可導致上頸椎不穩定，加速下頸椎的退變進程[1]，往往合并頸髓及延髓受壓，并使之處于危險狀態，摔倒、撞擊等輕微損害可引起神經癥狀加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手術治療[2]，以求恢復上頸椎的正常解剖關系，重建其穩定性，并解除頸髓壓迫;但由于枕頸部毗鄰延髓及小腦等重要結構，解剖結構復雜，而致使該部位手術的難度大、風險高，如手術方法選擇不當，可造成嚴重的后果。對各種類型枕頸畸形手術方法的選擇，國內外都予以極大的關注，也提出了很多新的、有效的手術方法。本文通過回顧分析本院收治的126例枕頸畸形患者的臨床資料，總結不同類型枕頸畸形的手術方法選擇，為臨床醫生在治療枕頸畸形的術式選擇上提供幫助和參考。
1 臨床資料
選取2005年3月至2012年8月在本院就診的枕頸畸形患者126例。男58例，女68例;年齡13～67歲，平均(37.4±9.2)歲。臨床診斷為枕頸畸形合并寰樞椎可復性脫位74例，合并難復性寰樞椎脫位24例，合并寰樞椎半脫位20例，齒突畸形及游離齒突8例。單純局部癥狀35例，表現為枕頸部疼痛不適、活動受限，尤其以旋轉活動受限較為明顯。神經壓迫癥狀82例，單純神經根疼痛癥狀11例，主要表現為枕大神經及耳大神經分布區的刺激性疼痛;頸髓壓迫征71例，癥狀輕者表現四肢麻木、乏力，或肢體深反射活躍，重者可有單癱、四肢不全癱，甚至有呼吸困難癥狀。局部癥狀合并神經系統壓迫9例。根據患者臨床癥狀，采用日本骨科學會(JOA)制訂的JOA-17分評分法對患者手術前后的脊髓功能進行評價，并根據公式計算術后改善率。術后改善率=(術后評分-術前評分)×100% /(17-術前評分)。
影像學檢查，術前常規行頸椎X線片、枕頸部CT平掃及頸椎MRI平掃等相關檢查，明確患者脫位情況和脊髓受壓情況。寰椎前弓后緣與齒突前緣相對應點的距離(ADI) > 3 mm(成人)及 > 5 mm(小兒)診斷為脫位，張口位X線上表現為齒突與兩側塊間距 > 3 mm診斷為寰樞關節半脫位。
2 方 法
2.1 術前準備 對于合并寰樞椎脫位的患者，術前行顱骨牽引。起始牽引質量為3 kg，根據患者具體情況逐日加大牽引質量，最大為5 kg。定時行床旁頸椎側位及張口位X線片，以便及時了解寰樞椎脫位的復位情況，并根據X線片所示復位情況調整牽引角度及質量等。牽引約1周后床旁拍攝X線片。根據寰樞椎復位情況選擇手術方式：可復位者，行經后路寰枕或寰樞植骨融合內固定術;難復位者，行經口咽入路寰樞關節松解復位后路枕頸固定術�；颊咴\療路線見圖1。經口咽入路的患者術前應檢查口腔有無感染灶，術前3 d起采用慶大霉素霧化吸入，同時用質量分數為3%的硼酸液漱口，每日3～4次，術前當日使用適量廣譜抗生素。
2.2 手術方法及要點 麻醉方法均采用經口咽或經鼻氣管插管全身麻醉，術中所用植骨塊均取自自體髂骨。手術方式選擇見表1。
2.2.1 經后路寰樞椎椎弓根植骨融合內固定術
麻醉成功后，患者取俯臥位，頭部置于頭架上并保持持續牽引，頭頸部稍屈曲。術區常規消毒鋪巾，取枕外隆突向下沿后正中線做6～9 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶等，剝離椎旁肌，顯露C1后結節和C2～3棘突，切斷C1～2棘間韌帶，骨膜下剝離至后結節旁17～21 mm的后弓。用神經剝離子探查C1后弓內側壁和寰椎側塊的范圍，注意保護椎動脈。充分顯露樞椎椎板至雙側側塊關節部分，以及樞椎椎弓峽部上面和內側緣，注意保護損傷C2神經。寰椎椎弓根螺釘進釘點取C1后弓與C1側塊背面的連接處，在該處用磨鉆磨去適量皮質骨，用椎弓根探子由此處進入，沿C1側塊長軸輕輕進入側塊，深度約21～23 mm。用球形頭探針探查確認釘道四壁及底部是否完整，置入定位針。經C型臂透視機確認進針位置、角度、深度恰當，選擇適當長度的螺釘擰入。樞椎椎弓根螺釘植釘點取C2下關節突根部中點，用開口錐開口后沿C2椎弓根走形逐漸深入到椎弓根。經球形頭探針探查釘道四壁及底部完整，經透視確認進針位置、方向、深度準確。用絲攻攻絲，選擇適當長度的螺釘擰入。再次透視確認C1～2處于復位狀態及螺釘位置、方向準確，安裝連接棒，固定。取右骼骨松質顆粒骨20～25 g，植骨，逐層關閉手術切口。
2.2.2 經后路樞椎或C2～3椎弓根螺釘枕頸植骨融合內固定術 患者取俯臥位，將頭部置于頭架上適當牽引并使之稍屈曲。術區常規消毒鋪巾，取枕骨粗隆至C3縱行手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、C2、C3椎板及雙側關節突關節外側。如經顱骨牽引后仍有頸髓壓迫癥狀者，依據上述方法(寰樞融合術中已敘述)，植入C2椎弓根螺釘。部分患者需要將融合內固定延長至C3，依上述方法，植入C3椎弓根螺釘。枕骨板需根據枕骨曲度進行預彎，使之與枕骨面相緊密相適合。枕骨板最上螺釘植入顱骨近中線枕部隆凸下方，經過枕骨板螺孔鉆孔直至穿透枕骨內板，測深后擰入螺釘固定。其余2枚螺釘分別按枕骨板上的位置依次擰入并固定。預彎兩根連接固定棒，兩端分別連接于枕骨板和C2及/或C2～3椎弓根螺釘上。經C型臂透視顯示寰樞椎復位、釘棒位置良好，進一步固定擰緊螺帽。取骼骨松質骨20～25 g，用咬骨鉗制成細骨顆粒，去除后部部分皮質骨，制成植骨床，生理鹽水反復沖洗傷口，做枕頸后部表面植骨。
2.2.3 前路松解復位后路枕頸植骨融合內固定術 患者取仰臥位，于手術臺調至頭高腳低位，并保持顱骨持續牽引。術區常規消毒鋪巾。用下頜關節撐開器撐開口腔，充分顯露咽后壁。取咽后壁正中切口，用骨剝將咽縮肌及黏膜向兩側分開，暴露出寰椎前弓和樞椎體的前面，用撐開器將軟組織緩慢分開。將前縱韌帶沿寰椎前弓下緣切斷，再將頸長肌、頭長肌等肌肉橫斷，此時寰椎關節會部分復位。將雙側側塊關節囊切開，顯露出側塊關節腔，用刮匙刮除關節腔內的粘連組織，并伸入關節腔內用力向上撬拔寰椎側塊，使寰椎關節盡可能完全復位。經C型臂透視機透視確認寰椎關節復位滿意后，以生理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合咽后壁切口。持續顱骨牽引情況下，改為俯臥位，頸椎稍屈曲。再行后路枕頸植骨融合內固定術(手術方法同上)。
2.3 術后處理 術后常規使用抗生素1 d，以預防感染。前路手術患者鼻飼飲食1周，2～4 d拔除引流管(引流量 < 50 mLd-1)。術后3 d常規拍攝頸椎正側位及張口位X線片，觀察內固定及植骨情況。如術中行脊髓減壓，可給予氟美松靜滴3～5 d。頸托保護3個月，3～7 d后鼓勵患者下床活動。術后分別在3，6，12，24個月復查X線片，以了解內固定、植骨融合及畸形矯正情況。
2.4 課題設計 回顧分析既往枕頸畸形患者臨床及相關存檔資料，包括臨床病歷資料、影像學檢查及隨訪資料等，統計比較手術時間、術中出血量、JOA評分表評分、術后改善率等，評價各種手術的臨床療效及其安全性，進而分析各種枕頸畸形的理想術式。
2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，兩組樣本均值比較采用獨立樣本t檢驗，多組樣本均值比較采用單因素ANOVA方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法;計數資料采用χ2檢驗;并發癥比較采用秩和檢驗。檢驗水準α = 0.05。
3 結 果
3.1 一般結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～72個月，平均(37.4±11.2)個月;所有患者術后均獲骨性融合，其中4例延遲愈合，1例因術后感染行二次手術。術后102例患者癥狀消失或基本消失，20例明顯改善，4例輕度改善，術中未發生頸動脈及脊髓損傷等情況。按照手術方式不同分為3組：寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯合組。3組手術時間依次為(169.02±10.24)min、(166.58±10.03)min、(201.33±13.46)min;術中出血量依次為(237.47±21.63)mL、(242.25±21.92)mL、(327.88±16.27)mL。見表2、圖2、圖3。
3.2 療效評價 患者術后JOA評分改善(8.6±1.4)分，改善率達83%。手術前后各組JOA評分比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)。各組間平行比較，差異均無統計學意義(P > 0.05);術后與末次隨訪比較，差異均無統計學意義(P > 0.05)。見表3。
3.3 術后并發癥 寰樞融合組2例患者術后3個月復查頸椎X線片示植骨塊明顯可見，給予消炎、促骨生長等藥物對癥治療，于術后8個月均達骨性愈合。
枕頸融合組術后1例患者發生切口局部脂肪液化，并持續滲出，給予對癥處理，并于術后15 d行傷口清創縫合術，定期換藥，4周后傷口愈合。1例患者在術后4個月復查示植骨延遲愈合，經復查頸椎CT示所植自體髂骨被逐漸吸收，經再次行后路枕頸植骨融合內固定術，術后3個月獲骨性愈合。
前后路聯合組術中并發腦脊液漏1例，術中立即行硬脊膜縫合修補術，術后給予對癥處理，患者頭痛頭暈6 d后緩解，未發生顱內感染等并發癥。2例患者術后10個月時因原切口被顱骨內固定螺釘磨破而發生感染，再次入院經對癥治療。感染控制后，取出內固定并再次行后路枕頸植骨融合內固定術，術后3個月獲骨性愈合。
3.4 頸椎旋轉功能喪失情況 術后3組患者頸椎旋轉功能均有所喪失，寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯合組在術后3個月隨訪時頸椎旋轉功能喪失情況依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%(圖中目測接近80%)。見圖4。
4 討 論
4.1 手術入路選擇 寰樞椎脫位是枕頸畸形最常見的合并癥，寰樞椎脫位導致上頸髓及延髓受壓和上頸椎不穩，由于上頸椎對于壓迫容忍度較大，當出現臨床癥狀時，往往已失去保守治療機會，通常需行手術治療，常用的手術方式有寰樞椎融合及枕頸融合。通過融合上頸椎，達到穩定上頸椎的目的。就其入路而言，臨床上常用的有以經口咽入路和經后側入路兩種術式為主，也有部分學者報道經側方入路，但有局部解剖復雜、手術風險大、暴露困難等缺點，限制了該入路的應用。后路入路容易顯露，術野較大，便于安置內固定，在臨床應用中以后路手術居多。前路手術主要采用經口入路，用于松解粘連或者畸形的寰齒關節，手術視野深在，暴露困難，且術后一旦感染容易波及神經中樞，十分兇險。本組126例均采用枕后入路，其中24例由于寰齒關節及側塊關節局部存在粘連或骨性連接等因素導致復位困難，需采取經口松解，寰樞關節復位充分，術中采用碘伏原液浸泡，術后常規應用抗生素等預防措施;但術后隨訪過程中依然發現有患者發生口腔相關感染。
4.2 上頸椎融合的選擇 由于枕頸畸形存在寰樞關節脫位并發癥或風險，進而導致延髓等生命中樞受壓，常需上頸椎融合，常用的經典術式有：鋼絲固定+骨融合技術、Apofix椎板鉤技術、經寰樞椎側塊關節螺釘內固定技術(Mageal技術)、寰樞椎側塊釘板或釘棒技術和寰樞椎椎弓根螺釘內固定技術等[3-7]。以上技術均可取得不同程度的治療效果，但也存在技術難度大、操作復雜、并發癥較多等不足。臨床上，無論寰樞融合還是枕頸融合均可喪失部分頸椎活動功能，尤其是旋轉功能[8-9]。從生物力學的角度來看，寰樞椎融合保留了寰枕關節的正常結構和功能，患者頭頸部的屈伸功能得以保留，對頭頸部旋轉功能的限制也相對較小[10-11]，較符合生理結構，故該術式更為有效合理。有學者研究發現，對于上頸椎不穩采用后路短節段椎弓根螺釘系統固定具有很好的術后即時穩定性[12-13]。盧旭華等[14]發現，寰樞椎椎弓根螺釘固定可以滿足上頸椎各個方向所需求的穩定性。對于伴有寰樞椎脫位或半脫位的枕頸畸形患者來說，經術前牽引可達到理想的復位效果;或頸術中頸前路松解后可復位者，均可行寰樞椎融合術。譚明生等[15]研究證實，伴有不可緩解的枕頸部疼痛、脊髓神經根刺激及壓迫癥狀，以及寰齒關節間距 > 5 mm的寰樞椎脫位，均需行寰樞椎及枕頸融合。本組共有49例行寰樞融合，53例行枕頸融合，其中包括8例齒突畸形，20例寰樞椎半脫位，74例可復性寰樞椎脫位。其中5例患者因MRI示頸脊髓時間受壓迫較重而行后路椎管擴大減壓術。此102位患者術后均獲得滿意療效。
4.3 經口入路的選擇 對于合并難復性寰椎脫位的枕頸畸形患者的治療，傳統的手術方法是經口咽入路切除齒狀突或部分椎體，以達到脊髓減壓的目的;但這種手術方式存在相當高的危險性。Jain等[16]發現，74例手術患者中，術后即刻脊髓功能減退的就有17例，而且其中7例沒有得到恢復，在隨訪中，14.9%的患者癥狀加重。此手術的缺點主要在于：①不能達到理想的寰樞關節復位;②沒有對寰樞關節不穩進行融合固定;③在脫位的前提下切除齒突操作不便，不易完全將其切除，且容易損傷硬膜和造成寰樞椎不穩的后遺癥。為此筆者采用前路松解減壓使之復位，之后再做后路植骨融合。寰樞椎復位不僅可以解除頸髓壓迫，恢復其正常解剖結構，而且便于后路手術的操作[17]。前路松解復位而不需要切除頂壓在硬膜上的骨質，可以降低損傷硬膜的風險。由于經口咽手術的切口屬Ⅱ類切口，易于感染;但本手術僅在椎管外操作，不涉及脊髓，所以術后感染很少波及脊髓，且咽后壁組織較薄，一旦感染形成膿腫，膿液較易從切口破溢達到引流之目的，亦不會造成脊髓壓迫。由于單純前路寰樞椎松解復位無法避免由于部分沒有被橫斷肌肉所造成的回縮力而導致復發的風險[18-20]，所以必須依靠椎弓根釘棒系統固定并使枕頸或寰樞椎融合，而傳統的鋼絲固定等技術無法達到此目的。近些年，對于外傷所造成的難復性寰樞椎脫位，經口咽寰樞椎復位鋼板固定技術可以獲得滿意效果，此種術式不僅簡化了手術過程，而且顯著縮短了手術時間[21-23];但能否應用于枕頸畸形所合并的寰樞椎脫位尚待進一步的研究。
4.4 個體化手術的優勢 枕頸畸形常合并多種畸形，任何一種術式均無法滿足治療的需求，臨床上常需個體化選擇手術方案。對于寰樞椎均滿足螺釘置釘要求者，應優先采用寰樞椎融合，以最大限度地暴露上頸椎的活動功能;因寰椎側塊或椎弓根存在畸形無法置釘者，則可采用枕頸融合，術后應加強康復鍛煉，增加頸椎活動代償;寰齒關節存在阻礙寰樞關節復位因素者，常需經口松解手術。本研究發現，在枕頸畸形的治療中;解決頸髓壓迫和重建上頸椎穩定是治療成功的關鍵;而根據患者枕頸畸形的不同類型，選擇不同的手術入路和手術策略，在保證手術安全、有效的前提下，應盡可能保留患者上頸椎的活動度和功能，方能達到臨床療效的最佳化。
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