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高壓氧綜合治療糖尿病足的臨床探討
作者：徐廣楓 劉緒鑫 白儒琳 李旭東 曲芳高壓氧能改善組織缺氧，促進潰瘍愈合，是治療糖尿病足的新途徑。由于高壓氧對微循環、毛細血管通透性和血液流變學等有明顯的影響，可改善組織的缺血缺氧狀態，加速側支循環的建立和神經病變的修復，因此一些臨床醫學家將高壓氧治療技術用于糖尿病足的治療，取得了一定的治療效果。
高壓氧;糖尿病足;臨床探討
糖尿病足的危害和糖尿病足的發病機制
糖尿病足的危害性很大，是糖尿病患者常見的慢性并發癥，也是糖尿病患者致死致殘的常見原因。其中大約有5%~10%的患者需行截肢手術。在非創傷性截肢中，糖尿病患者占50%以上[1]。
糖尿病足的發病機制是多因素的，糖尿病周圍血管病變、微循環障礙和神經病變是其主要病因，可單獨存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結構畸形、異常步態、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發生的重要誘因。
糖尿病患者周圍血管疾病的發生率為非糖尿病者的2.5~3倍。經神經電生理檢測，其發病率高達90%[2]。周圍血管動脈硬化導致下肢缺血，使糖尿病患者足部局部抵抗力下降，易發生感染，促進足部組織壞死和潰瘍。周圍神經病變，痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退，增加足部損傷的機會，使皮膚在出現小的破損或創傷時而不被察覺；運動神經病變導致小肌肉的廢用性萎縮；自主神經病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙，增加糖尿病足潰瘍和感染的危險性。創傷和感染是糖尿病足潰瘍發生和惡化的重要因素，厭氧菌十分多見。
2糖尿病足的常規治療方法
全身治療一般包括代謝控制、擴血管治療和抗生素的應用等。
代謝控制非常重要，血糖控制不佳不利于創口的愈合和感染的控制，尤其是合并感染可進一步升高血糖，需用胰島素治療使血糖控制在理想的范圍內。
擴血管藥物可改善組織供血，解除下肢血管痙攣。神經病變需配合神經營養藥治療、積極抗感染亦較為重要。局部治療包括局部清創術和創面處理，多主張進行充分的清創，對感染灶進行切開引流，清創范圍應擴展至有出血的健康組織。另外可配合理療，有利保持創面干燥和改善血液循環。
動脈重建術是常用的外科治療大血管阻塞的方法，可使一些患者免于截肢。包括血管搭橋術、血管內膜切除術、經皮血管腔內成形術、血管內激光治療、帶蒂大網膜移植術等。經保守治療無效不得已必須采取截肢的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應盡量保留患肢以及利于安裝假肢。
3高壓氧治療糖尿病足的機制
高壓氧醫學是一門新興的學科，僅百余年，國內較晚，在20世紀60年代才起步。物上把超過一個大氣壓（即101.3千帕斯卡）的壓力稱為高氣壓，而在高氣壓環境中吸氧被稱為高壓氧治療。高壓氧治療是在密閉的壓力容器（高壓氧艙）中讓患者加壓吸氧治療疾病的一種方法。治療壓力可選擇200~250千帕斯卡（2~2．5倍大氣壓），吸純氧60分鐘，每日一次，10次為一個療程，連續2~3個療程為宜。
由于高壓氧對微循環、毛細血管通透性和血液流變學等有明顯的影響，可改善組織的缺血缺氧狀態，加速側支循環的建立和神經病變的修復，因此一些臨床醫學家將高壓氧治療技術用于糖尿病足的治療，取得了一定的治療效果。
糖尿病曾經是高壓氧治療的禁區，但是近年來的研究表明，高壓氧不但不會引起血糖升高，反而可使糖尿病患者減少胰島素的用量。從糖尿病的病因看，除免疫因素外，組織缺氧可導致胰島功能降低及外周組織對胰島素敏感性降低，而高壓氧治療能增加血液溶解氧，改善缺氧狀態，減少糖尿病患者因缺氧所致的各臟器并發癥的發生。
1981年俄國家Kakhnorski等最先報道了高壓氧療法有效地輔助糖尿病治療，使130例嚴重糖尿病患者臨床癥狀改善，62．3％的患者血中基礎胰島素水平下降4~38U。 近年來我國也開始了這方面的臨床研究，鄔氏等對31例糖尿病并發周圍神經病變患者的臨床觀察表明，1~3個療程高壓氧后，69％患者肢端麻木和疼痛減輕，24％癥狀消失，肌電圖顯示患肢腓神經傳導速度增快占65％，恢復正常占20％。由此提示，高壓氧治療糖尿病足有一定價值。
值得注意的是在高壓氧治療期間應堅持血糖控制等其他常規治療。高壓氧治療可以間斷、反復地進行。許多臨床報道證明，高壓氧治療可緩解糖尿病足患肢的疼痛，促使壞死組織干燥，加速潰瘍愈合，減少截肢。高壓氧治療糖尿病及其并發癥原理有關機理尚待闡明，我認為：高壓氧主要通過調節微循環，增加組織而促進體內的有氧代謝恢復，顯著改善血流動力學，控制血糖�？赡軝C理為：一是在高壓氧作用下，血液中物理溶解氧超常量增加，改善了由于糖化血紅蛋白增加造成的機體及局部組織器官缺氧，改善微循環，并促進側支代償機制實現，增加組織氧供，促進有氧代謝恢復。二是高壓氧能增加體內活性氧的濃度，降低醛糖還原酶活性，減弱山梨醇旁路的激活，使神經水腫消退，促進軸索、雪旺氏細胞鞘再生，促進神經組織的恢復[3]三是在高壓氧促進血液流變學指標恢復正常，降低血黏度，減輕血小板聚積，促進血栓溶解和吸收，預防血栓形成，減少或延緩糖尿病并發血管神經病變。四是對體內胰島素及其對抗激素的分泌水平有一定的調節作用，降低血糖，控制高血脂，利于機體糾正酸堿及新陳代謝紊亂。五是高壓氧能增加白細胞殺傷力，抑制厭氧菌生長，從而增強組織修復系統功能。六是高壓氧還可促進成纖維細胞分裂，促進膠原纖維形成，加速毛細血管再生，促進側支循環建立，改善末梢神經的血液循環[4]。
需要注意的是：一是高壓氧治療不能完全取代常規治療。二是高壓氧有降血糖作用。因此必須觀察血糖變化，及時調整藥物劑量。三是體質過度虛弱，嚴重營養不良不宜用高壓氧治療。四是每半年做1~2個療程高壓氧治療有助于鞏固療效。
4高壓氧輔助治療糖尿病足效果好
高壓氧對糖尿病足有很好的輔助治療作用。這是因為在高壓氧艙中，可以使血液溶解更多的氧，從而促進細胞組織活性，迅速增加糖尿病患者足部的血氧供應，改善足部的缺血缺氧狀態。同時，它還能促進組織修復和側支循環的建立和開放，以及病變部位細胞正常的新陳代謝功能，從根本上緩解和減輕神經、血管組織因缺血缺氧引起的損害。另外，高濃度的氧還可抑制足部厭氧菌的生長和毒素產生，有利于控制感染，防止糖尿病足的進一步。
高壓氧對早期糖尿病足出現的肢體發冷、反應不敏感等癥狀的治療效果很明顯，而對晚期肢體潰爛、壞死的患者，高壓氧只能起到緩解癥狀、減輕痛苦的作用。所以高壓氧治療糖尿病足應越早治療越好。
因此高壓氧治療可作為糖尿病足的輔助治療方法之一,在高壓氧�？漆t生和內分泌科醫生的共同指導下進行治療,可使糖尿病足部潰瘍的愈合加快,減少致殘率,提高生活質量。
[1]陳灝珠.實用內.第12版 1034
[2] 崔麗英.糖尿病周圍神經病變的研究進展[J].中華神經科雜志，2006，3
[3] 畢竹梅，陳浩，崔寧.高壓氧輔助治療治療糖尿病的研究進展[J].山東醫藥，2004，44（11）:63-64
[4] 劉子藩，易活.實用高壓氧醫學[M].第一版.廣東：科技出版社，1990:360-364
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