探討過期妊娠的臨床應對措施

探討過期妊娠的臨床應對措施

目的：探討過期妊娠對胎兒的危害及臨床處理措施。方法：回顧分析2005年12月至2010年12月5年間我院收治的85例過期妊娠的臨床資料。結果:過期妊娠使胎兒宮內窘迫、羊水過少，羊水糞染等的發生率增高，相應的發生新生兒窒息和圍產兒死亡率增高，同時造成剖宮產發生率明顯增高。結論：過期妊娠時胎盤功能減退，氧及營養物質供應減少，胎兒停止生長，胎兒-胎盤單位功能病理性增加，胎兒宮內窘迫及圍產兒死亡率增加，新生兒低評分發生率增加，產前、產時嚴密監護，及時發現問題，適時終止妊娠，可改善過期妊娠的不良結局。
過期妊娠；胎盤功能不全；妊娠結局

        凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周（≥294日）尚未分娩者，稱為過期妊娠。其發生率占妊娠總數的3％～15％。隨著母嬰保健法的健全，人類文化素質的提高及孕婦保健意識的提高，過期妊娠日趨減少，但仍然存在。過期妊娠是一種高危妊娠，是影響圍產兒發育與生存的病理妊娠，其圍產兒死亡率明顯高于正常妊娠期妊娠，而且過期越久，死亡率越高。我院2005年12月至2010年12月5年間收治85例過期妊娠，占分娩總數的6％，現分析如下:
        1資料與方法
        1.1資料:
        1.1.1 孕婦年齡19~40歲，平素月經，早孕期檢查均符合孕周，其中初產婦65例，經產婦20例。
        1.1.2 孕婦均無高血壓、妊高癥、糖尿病、腎病、心臟病、妊娠肝內膽汁淤積征等影響胎盤功能的疾病。
        1.1.3 入院時孕周已達42周或超過42周。
        1.2 方法:
        1.2.1 孕婦入院后即行常規產科檢查，了解頭盆關系，先露高低并行宮頸Bishop評分。
        1.2.2 對所有病例均行超聲監測，胎兒監護，無激惹試驗（NST）或宮縮素激惹試驗（OCT）。
        1.2.3 對無胎兒宮內窘迫、前置胎盤等禁忌征者給予肥皂水灌腸或/和蓖麻油煎雞蛋口服或/和靜滴宮縮素引產或陰道后穹窿塞米索前列醇片引產。同時作宮縮素激惹試驗（OCT）。
        1.2.4 OCT試驗陰性者繼續引產或試產，引產者若不能臨產，于連續引產第3天行人工破膜，并繼續靜脈點滴宮縮素或陰道后穹窿放置米索前列醇片，連續處理72小時仍不能臨產者視為引產失敗，以剖宮產終止妊娠。
        1.2.5 OCT試驗陽性者或人工破膜時羊水混濁Ⅱ度以上，或B超監測羊水過少（羊水暗區直徑<2cm）或無羊水者，以剖宮產終止妊娠。
        2 結果
        2.1 入院時胎先露未銜接者占70.58％（60/85），宮頸Bishop評分≤6分者占57.64％（49/85）。
        2.2 85例中除18例入院時已臨產，其余67例NST檢查有8例呈無反應型，陽性率11.94％，其中4例OCT陽性，占NST無反應型的1/2，而85例總的OCT陽性率為4.7％（4/85）。
        2.3 85例中剖宮產率58.82％（50/85），其中胎兒宮內窘迫25例（50％），頭先露胎位異常，致產程異常13例（26％），引產失敗8例（16％），其他不宜陰道分娩4例（8％）。
        2.4 產后分析 羊水糞染發生率58.82％（50/85），胎兒宮內窘迫發生率為38.82％（33/85），新生兒出生后Apgar評分1分鐘時≤7分者16例（18.82％），1例死亡和3例新生兒死亡，死亡率4.70％，羊水過少發生率27.05％（23/85），臍帶纏繞發生率16.47％（14/85），新生兒體重≥4000±2500g者37.64％（32/85），<2500g者3例。
        3 討論
        3.1 以上資料顯示過期妊娠對胎兒的危害主要有羊水胎糞污染，胎兒宮內窘迫，羊水過少，新生兒窒息和圍產兒死亡，同時造成剖宮產發生率明顯升高。
        3.2 過期妊娠的診斷 過期妊娠是指≥42周的妊娠，對過期妊娠的診斷不能單純以末次月經孕周，應結合孕婦的月經周期及早孕檢查情況來考慮，對月經周期明顯較長或較短的孕婦，必須借助于其他方法確定孕周，才能使我們的診斷和處理不失偏差，以便盡可能確保母兒健康。
        3.3 過期妊娠時胎盤結構和功能的變化，過期妊娠是一種高危妊娠，有學者通過對胎盤形態學變化的研究，發現胎盤重量減輕，胎盤絨毛內血管床減少，間質纖維化增加，合體細胞小結增加，細胞滋養細胞增生，基底膜增厚，纖維素樣壞死，胎盤梗死，絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現象，使物質交換與轉化能力下降，氧及營養物質供應減少，胎兒生長停止。       3.4 過期妊娠的處理
        3.4.1 因過期妊娠的妊娠期往往難以判定，有時娩出的新生兒小于確切的年齡而且不成熟，如不處理，雖然大多數的胎兒將存活得很好，但對少數胎兒是否有危及生命或娩出后有嚴重并發癥則難以確定，引產并不一定都成功，隨時要準備可能需要立即終止妊娠，因此對過期妊娠的處理必須十分謹慎。
        3.4.2 產前的監護 由于過期妊娠時胎盤功能減退，羊水過少，羊水糞染，胎兒宮內窘迫，新生兒窒息和圍產兒死亡發生率增高，因此產前的監測特別重要，妊娠40周后，3日行一次NST；妊娠41～42周，1次/1～2日；妊娠＞42周后，1次/日。
        3.4.3 產前處理 妊娠足月后仍無產兆者應重新認真復核其預產期，凡有妊娠合并癥及并發癥，應先及時處理，重估胎兒大小并判斷有無頭盆不稱及宮頸成熟度，對已確診過期妊娠，若有宮頸條件成熟，胎兒≥4000g或胎兒生長受限，12小時內胎動累計數<10次或NST為無反應型OCT陽性或可疑的，持續低尿雌三醇與肌酐（E/C）比值，羊水過少（羊水暗區直徑<3cm）或羊水糞染，并發中度或重度妊高征，其中之一應立即終止妊娠。
        3.4.4 終止妊娠的方法 對宮頸條件成熟者，無胎兒宮內窘迫，OCT陰性者行人工破膜或用縮宮素、前列腺素制劑引產，本研究對入院時未臨產者行引產，失敗率僅為13.56％（8/59），提示絕大多數過期妊娠是能夠引產成功的，特別是經產婦更易誘發臨產。出現胎盤功能不良，胎兒宮內窘迫，破膜后羊水少、粘稠、糞染、巨大兒、產程異常、引產失敗等均應立即行剖宮產結束分娩挽救胎兒。
        3.4.5 產時處理 過期妊娠臨產后宮縮應激力的顯著增加超過其儲備力，出現隱性胎兒窘迫甚至死亡，應嚴密監測胎兒宮內情況，及時發現問題，采取應急措施，適時選擇剖宮產結束分娩，挽救胎兒。產程中為避免胎兒缺氧，應恰當吸氧、靜滴葡萄糖液，進行胎心監護，并做好搶救胎兒的一切準備，過期兒病率和死亡率均高，應及時發現和處理新生兒窒息脫水低血容量及代謝性中毒等并發癥。

[1]樂杰.婦產.第六版.北京：人民衛生出版社，2004.94～96
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