關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的思考論文
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，為適應(yīng)社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求，上海中醫(yī)藥大學(xué)從1998年開始開展了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩、博士研究生（以下簡稱臨床研究生）的培養(yǎng)。這種新型培養(yǎng)模式主要是培育既有臨床工作能力，又有臨床科研能力的高層次醫(yī)學(xué)人才，改變了以往只注重科研能力培養(yǎng)的方法，但對(duì)研究生培養(yǎng)工作提出了更高的要求。曙光醫(yī)院作為上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院的臨床教學(xué)單位，在臨床研究生培養(yǎng)過程中承擔(dān)了大部分工作，茲就臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式存在的問題及應(yīng)對(duì)措施交流如下。
1、教學(xué)中存在的客觀問題
1、1基礎(chǔ)薄弱，臨床實(shí)踐期短，培養(yǎng)目標(biāo)高根據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)培養(yǎng)要求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)后的臨床能力應(yīng)該達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的、相當(dāng)于“高年住院醫(yī)師”的臨床工作水平，博士研究生應(yīng)達(dá)到“初年主治醫(yī)師”水平。一般情況下，一個(gè)本科畢業(yè)生需要經(jīng)過至少3年甚至更多時(shí)間的臨床實(shí)踐才能具備“高年住院醫(yī)師”的水平，而要達(dá)到“主治醫(yī)師”水平時(shí)間就更長了。但臨床研究生不論碩士、博士，在結(jié)束一個(gè)學(xué)期相當(dāng)于半年時(shí)間的課堂理論學(xué)習(xí)后，轉(zhuǎn)入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有2年半時(shí)間。期間還要完成課題研究、撰寫畢業(yè)論文等。臨床研究生中絕大部分學(xué)生是應(yīng)屆畢業(yè)生，原本就缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，其中還有相當(dāng)一部分因?yàn)榭佳卸艞壛吮究茖W(xué)習(xí)時(shí)的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，幾乎沒有一點(diǎn)臨床基礎(chǔ)。要在如此緊迫的時(shí)間里完成培養(yǎng)任務(wù)，達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，具備相應(yīng)的臨床工作能力，是非常困難的。
1、2臨床科研條件不足臨床研究生并沒有因?yàn)樾柽_(dá)到較高的`臨床培養(yǎng)目標(biāo)而降低對(duì)他們科研能力的要求，相反，一定的臨床科研能力是一名高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才必須具備的。因此，他們畢業(yè)前必須完成臨床研究課題，而不能僅是基礎(chǔ)研究。又因?yàn)榕R床科學(xué)研究的對(duì)象是人而非動(dòng)物，決定了臨床試驗(yàn)實(shí)施過程中的復(fù)雜性。不僅要遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法等科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)原則，還要符合現(xiàn)行法規(guī)的要求和倫理、道德規(guī)范，從而加大了課題研究的難度。然而臨床研究生同時(shí)還要花大量時(shí)間和精力用于臨床技能的提高，可用于臨床科研觀察、資料收集、總結(jié)分析的時(shí)間就顯得非常有限。對(duì)于一些療程長，隨訪時(shí)間更長的課題，一屆研究生往往不能完成試驗(yàn)全過程，以致在畢業(yè)論文中部分學(xué)生的研究結(jié)果不完整，數(shù)據(jù)顯得很單薄，甚至匱乏。
另外，國家下?lián)艿呐R床研究經(jīng)費(fèi)少也是臨床研究課題所面臨的困難之一。按照目前對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)管理的規(guī)范要求，臨床研究課題的成本至少在萬元以上，而博士課題的設(shè)計(jì)要求更高。但研究生經(jīng)費(fèi)區(qū)區(qū)數(shù)千元，遠(yuǎn)不能滿足課題研究的需要。
1、3導(dǎo)師指導(dǎo)力度減弱因?yàn)榕R床研究生大部分時(shí)間需要在相關(guān)專業(yè)科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過程中必不可少地參與病房、門診及值班等繁忙的臨床日常工作，跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)的時(shí)間相對(duì)于科研型研究生要少了許多。導(dǎo)師臨證查房，自己的學(xué)生往往也不能到場，以致導(dǎo)師抱怨這類型研究生學(xué)習(xí)本專業(yè)的時(shí)間太少，師生之間缺乏密切聯(lián)系，管理難度增大，指導(dǎo)力度減弱。一些導(dǎo)師還提出了減少學(xué)生輪轉(zhuǎn)時(shí)間的要求。
1、4臨床科室教學(xué)與管理不嚴(yán)同一屆研究生各自專業(yè)和培養(yǎng)要求并不相同，因此各個(gè)臨床科室接受研究生輪轉(zhuǎn)的間期和人數(shù)也不固定，增加了科室教學(xué)的難度，易于形成管理上的漏洞，放松對(duì)研究生學(xué)習(xí)和工作質(zhì)量的監(jiān)督。又因?yàn)檩嗈D(zhuǎn)的研究生并非本專業(yè)，帶教的好壞也沒有責(zé)任考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，造成臨床醫(yī)師缺乏責(zé)任心。更有一些臨床醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為研究生已經(jīng)經(jīng)過本科教育、碩士研究實(shí)踐階段，應(yīng)該已經(jīng)具備了基本臨床技能和自我提高能力，沒必要手把手教起，從而忽視對(duì)研究生的臨床操作指導(dǎo)。
1、5學(xué)生臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少隨著醫(yī)療法規(guī)的逐步健全和病人自我保護(hù)意識(shí)的提高，對(duì)于大部分沒有醫(yī)師資格（或有資格但不在我院注冊）的研究生來說，臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)非常有限。按照醫(yī)療法規(guī)，研究生無獨(dú)立實(shí)施醫(yī)療行為的權(quán)利，病人有權(quán)拒絕實(shí)習(xí)生為自己作各種操作。部分臨床醫(yī)師為了盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也會(huì)減少研究生實(shí)踐的機(jī)會(huì)，這在客觀上限制了研究生的臨床鍛煉。
2、加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)，積極應(yīng)對(duì)
為了幫助臨床研究生克服上述困難，努力達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，我們采取了一系列的應(yīng)對(duì)管理措施。
2、1實(shí)施臨床實(shí)習(xí)前培訓(xùn)在研究生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)前統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涉及臨床實(shí)習(xí)過程中將要面臨的各個(gè)重要基本環(huán)節(jié)，包括實(shí)習(xí)管理流程、思想教育、崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、科研方法、糾紛防范等。其中醫(yī)療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)主要包括系統(tǒng)體格檢查、醫(yī)療文書的書寫、無菌操作規(guī)范等，目的是讓研究生在實(shí)習(xí)之前就對(duì)我院臨床工作中各方面的要求有一個(gè)初步而全面的認(rèn)識(shí)，思想上對(duì)將要面臨的困難和挑戰(zhàn)予以充分的準(zhǔn)備，為學(xué)生能夠順利進(jìn)行臨床實(shí)踐打下良好的基礎(chǔ)。
2、2保障臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，增加實(shí)踐機(jī)會(huì)為保證學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，盡可能多接觸臨床，我們首先規(guī)定了“七進(jìn)七出”制度，即除了要求研究生跟隨臨床值班老師值班以外，早上7點(diǎn)半到病房，準(zhǔn)備查房前的工作，晚上7點(diǎn)才可離開病房。其次，建立學(xué)生夜間備班制度。每天17點(diǎn)（即醫(yī)生下班后）至第二天早上8點(diǎn)，如遇院內(nèi)有危重或特殊病例需要搶救或治療的，由值班醫(yī)師呼叫學(xué)生值班組，通知當(dāng)班學(xué)生到場，以此盡可能多的提供學(xué)生參與各種搶救的機(jī)會(huì)，提高臨床應(yīng)變能力。再者，與有重要臨床診斷或治療操作機(jī)會(huì)的科室建立恒定聯(lián)系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，及時(shí)提供教辦信息，以便通知研究生到現(xiàn)場進(jìn)行觀摩。
2、3規(guī)范實(shí)習(xí)科室教學(xué)考核制度由每個(gè)實(shí)習(xí)科室按研究生培養(yǎng)方案的要求并結(jié)合本科特點(diǎn)，制定出本科室的“非本專業(yè)研究生臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)和考核要求”，就本專業(yè)具體應(yīng)掌握或了解的理論知識(shí)、臨床操作和技能以及帶教人員、帶教時(shí)間地點(diǎn)安排、考核形式、考核小組成員等作出具體明確的要求和規(guī)范。讓進(jìn)入科室學(xué)習(xí)的每個(gè)研究生階段學(xué)習(xí)的目標(biāo)明確，內(nèi)容翔實(shí)。同時(shí)也明確了帶教醫(yī)師和科室的教學(xué)任務(wù)和培養(yǎng)目標(biāo)。另外，科教處制定統(tǒng)一的《研究生臨床輪轉(zhuǎn)考核一本通》用以記錄實(shí)習(xí)出勤情況、管理床位數(shù)、臨床操作名稱、出科考核內(nèi)容等；每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后上繳備查，起到及時(shí)督促的作用。
2、4建立臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查反饋制度不定期對(duì)研究生發(fā)放不記名臨床帶教意見反饋表，了解臨床研究生對(duì)輪轉(zhuǎn)科室、帶教老師在理論講課、臨床教學(xué)、出科考核等方面的意見和滿意度。如有不良情況反映，要及時(shí)核實(shí)，落實(shí)責(zé)任，督促改進(jìn)；對(duì)屢次整改不達(dá)標(biāo)的，可取消責(zé)任人臨床帶教資格。
2、5撰寫跟師醫(yī)案，加強(qiáng)師生交流從2000年開始，要求臨床研究生在臨床實(shí)習(xí)期間，整理隨師臨證醫(yī)案。在整理醫(yī)案、撰寫按語的過程中，研究生能有主觀能動(dòng)的思考而非僅僅被動(dòng)地抄方，有助于加深對(duì)中醫(yī)理法方藥的理解，提高辨證論治的思維水平；同時(shí)也可增進(jìn)導(dǎo)師和學(xué)生之間的傳授和學(xué)習(xí)。
2、6加強(qiáng)技能考核，改進(jìn)考核方式相當(dāng)一部分研究生外語和計(jì)算機(jī)能力很強(qiáng)，但中醫(yī)功底薄弱，更談不上去實(shí)踐運(yùn)用。因此，對(duì)進(jìn)入實(shí)習(xí)階段研究生一開始就要求復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑、中藥等，在實(shí)習(xí)中期進(jìn)行全面的書面考核，期望通過一定的壓力促進(jìn)學(xué)生溫故知新；同時(shí)，在畢業(yè)技能考之前，還要進(jìn)行實(shí)習(xí)中期的床邊技能考核，盡早發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)彌補(bǔ)改進(jìn)。
除了采用傳統(tǒng)的書面、床邊考核等方式外，目前我們正在探索多站式考核，即分設(shè)病史問診、體格檢查、基本操作、臨床答辯等考核站，擬通過改進(jìn)后的考核方式可以更全面公正地考核研究生的中西醫(yī)臨床技能。
2、7積極開展學(xué)術(shù)講座，擴(kuò)大知識(shí)面堅(jiān)持每周一次小講座，請資深醫(yī)師利用業(yè)余時(shí)間用多媒體形式講學(xué)，介紹各類常見病臨床醫(yī)治的實(shí)用經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)不定期舉辦專題講座，如系統(tǒng)體格檢查規(guī)范和示教、輔助檢驗(yàn)的讀識(shí)分析、院內(nèi)制劑和常用藥物的合理應(yīng)用、科研方法和思路、課題申報(bào)常識(shí)等，盡可能擴(kuò)大研究生在臨床技能和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的知識(shí)面。
2、8設(shè)立研究生論壇，加強(qiáng)科研交流研究生論壇由研究生自己來主講。論壇內(nèi)容廣泛、形式多樣，可以是熱門專題討論，也可以是課題研究心得交流。目的是建立并提供在院研究生一個(gè)鍛煉科學(xué)表達(dá)能力、獲得同學(xué)技術(shù)幫助、共同提高科研能力的平臺(tái)，并使研究生有機(jī)會(huì)充分表現(xiàn)自我、展示風(fēng)采，在交流中閃現(xiàn)智慧的火花。
2、9設(shè)立學(xué)生科研基金，激勵(lì)研究生提高科研能力設(shè)立院級(jí)研究生科研基金，并鼓勵(lì)申報(bào)臨床研究類課題。設(shè)立基金的目的以激勵(lì)和提高研究生科研的積極性和主動(dòng)性為重，也可在一定程度上彌補(bǔ)一些研究生科研經(jīng)費(fèi)的不足，期望研究生能在學(xué)生基金的支持下，通過自主設(shè)計(jì)、實(shí)施、完成小課題研究，迅速提高臨床研究實(shí)踐能力。
2、10建立課題管理審查制度為了規(guī)范臨床研究生的臨床研究行為，提高科學(xué)研究和畢業(yè)論文質(zhì)量，除常規(guī)的制定培養(yǎng)計(jì)劃、開題等措施外，我院還建立了一系列規(guī)范研究生臨床研究課題管理的規(guī)定。通過定期審查原始資料、課題匯報(bào)評(píng)審等措施，督促研究生和導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正課題設(shè)計(jì)的漏洞、彌補(bǔ)課題設(shè)計(jì)的不足，按時(shí)實(shí)施研究計(jì)劃，確保原始記錄的真實(shí)和研究結(jié)果的可靠。
雖然我們采取了一些有效的措施，亦積累不少可貴的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位這種培養(yǎng)模式還面臨許多困難，管理經(jīng)驗(yàn)仍然欠缺，需要進(jìn)一步探索和提高，以期使培養(yǎng)工作更具合理性和科學(xué)性。
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