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研究移位掌骨骨折的手術治療
摘要： 目的 探討移位掌骨骨折的手術治療效果。方法 2007年5月至2008年11月，解放軍第309醫院骨科對采用手術治療移位掌骨骨折并獲得隨訪68例(76處)患者資料進行分析總結。男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發骨折60例，多發骨折8例。閉合性損傷62例(68處)，開放性骨折6例(8處)，其中2例合并環小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。采用手術方法切開復位AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定，術后早期功能鍛煉。結果 68例患者隨訪6~12個月，平均8個月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發生感染，于術后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉移，感染控制，其中1例(2處)骨折畸形愈合。骨性愈合時間平均為11周(8~12周)。按照手指總主動活動度(total active motion TAM)的評級標準并參考手指總主動屈曲度(total active flexion TAF)的評級標準進行評定，優54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優良率為91.2%。結論 切開復位，AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定是治療移位掌骨骨折的一種有效方法，早期功能鍛煉對功能恢復至關重要。
關鍵詞： 掌骨;骨折;骨折固定術
掌骨骨折在臨床手外科中較為常見，早期良好復位和可靠內固定對手部功能恢復至關重要。如不及時恢復其解剖位置，可造成手功能殘疾。2007年5月至2008年11月解放軍第309醫院骨科對68例移位掌骨骨折進行手術內固定治療，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年5月至2008年11月解放軍第309醫院骨科采用AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定治療移位掌骨骨折且有完整隨訪資料68例(76處)進行總結，男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發骨折60例，其中第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折7例，第4掌骨骨折18例，第5掌骨骨折32例，多發骨折8例，均為第4、5掌骨骨折。致傷原因：撞擊傷51例，摔傷9例，機器傷5例，擠壓傷3例。閉合性損傷62例(68處)，開放性骨折6例(8處)，其中2例合并環小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。受傷到手術時間：開放性骨折均在3~8 h內急診手術，閉合性骨折最短1天，最長42天。單純用AO微型螺釘內固定8例(8處)，用AO微型鋼板內固定60例(68處)。
1.2 手術方法 采用臂叢麻醉，在止血帶控制下操作。閉合性骨折，采用背側縱形切口，相鄰兩掌骨骨折可用一個切口完成。開放性骨折先進行清創，根據傷口情況適當延長暴露骨折端。術中對骨膜適當剝離，注意保護伸肌腱、支持帶、關節囊。直視下牽引復位，掌骨頸和基底骨折用T型或L型鋼板固定(圖1~2)，掌骨干粉碎或橫形骨折用直型鋼板固定(圖3)，將鋼板適當塑形后一般安放在骨折端背側方，縫合或鄰近掌背筋膜瓣轉移覆蓋鋼板。掌骨干長斜形骨折用單純螺釘固定(圖4)，一般用2~3枚螺釘垂直于骨折線固定。術中察看骨折端解剖標志是否還原，以確定復位情況，同時活動手部各關節檢查內固定是否牢固。經C臂透視檢查骨折復位固定滿意后，止血，閉合傷口。對于合并伸肌腱損傷者同時予以修復。術后一般不需外固定，但對有合并肌腱損傷者，術后石膏外固定3~4周。
1.3 術后處理 對于無合并肌腱損傷的骨折用鋼板或螺釘固定者，術后24 h換藥，開始主動性的手部功能鍛煉，指導患者適度的主動屈伸掌指關節和各指間關節，術后1周內手部功能鍛煉為每天1~2次，每次2~3下的主動屈伸指活動，1周后逐漸增加鍛煉次數，3~4周后可施適當外力被動活動手部各關節。對有合并肌腱損傷者應在術后3周開始進行漸進性功能鍛煉。術后2、6、12、16周時復查X線片，觀察骨折愈合情況。
圖1 32歲男性患者，第5掌骨頸骨折術前X線片及術后X線示用L型鋼板固定8周骨折線消失 圖2 51歲男性患者，第4，5掌骨基底粉碎骨折術前X線片，術后示骨折復位滿意固定牢固 圖3 25歲男性患者，第5掌骨干骨折術前及術后X線片 圖4 26歲女性患者，第4掌骨斜形骨折，用2枚螺釘固定，復位滿意，固定牢固
2 結果
68例患者隨訪6~12個月，平均8個月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發生感染，于術后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉移，感染控制。術后復查X線片，有1例(2處)骨折畸形愈合，無骨折不愈合、內固定物松動、斷裂等情況出現。骨性愈合時間平均為11周(8~12周)，患者恢復傷前生活用手狀態或重返工作崗位的時間為10~12周。術后平均6個月(4~12個月)取出內固定物。按照手指總主動活動度(total active motion，TAM)的評級標準并參考手指總主動屈曲度(total active flexion,TAF)的評級標準[1]，對本組病例進行評定(表1)。表1 評定標準本組病例結果顯示：優54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優良率為91.2%，骨折部位優良率為88.2%。
3 討論
3.1 移位掌骨骨折的手術必要性 第2~5掌骨微彎曲，凹面在掌側，四個掌骨呈放射狀排列，遠端由掌骨深橫韌帶相連，掌側骨間肌和背側骨間肌附著于掌骨上。其完整與穩定對手功能發揮至關重要，雖然多數掌骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果，但對有移位骨折、粉碎骨折、多發骨折、關節內骨折、開放骨折等常需考慮手術治療[2~4]。移位不穩定骨折，手法復位及外固定維持比較困難，掌骨易發生旋轉、短縮、成角畸形，從而影響手部外形和功能。而手術治療可使骨折端獲得解剖復位、初始穩定及術后早期功能鍛煉，有利于手部外形和功能恢復。
3.2 手術要點及療效分析 掌骨骨折按其骨折部位分為掌骨頭骨折、頸部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于軟組織較多，骨折后比較穩定，移位幾率小。而掌骨頸骨折多屬不穩定骨折，因掌側骨皮質常粉碎，復位后掌側有骨缺損，再加上骨間肌牽拉作用，易發生錯位及成角畸形�；撞抗钦垡紤]是否有腕掌關節損傷。掌骨骨折手術治療方法較多，主要有克氏針固定、單純螺釘固定、鋼板固定、微型外固定架固定等[2]。本組采用單純AO微型螺釘固定8例(8處)，AO微型鋼板固定60例(68處)。
單純螺釘固定主要適用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折線至少應在骨干直徑2倍以上，一般用2~3枚螺釘垂直骨折線固定，操作時避免反復鉆孔和攻絲，以免降低螺釘對骨折端把持力。微型鋼板固定適應證相對較廣，手術操作時遵循生物學固定原則，其形狀多樣，有T型、L型、直型。直型鋼板適用于干部骨折，T型、L型鋼板適用于靠近關節部位的骨折。鋼板一般放置在骨折端背側方，不固定關節，將鄰近掌背筋膜轉移覆蓋在鋼板上，以保護伸肌腱滑動、減少肌腱黏連。微型鋼板在抗彎、旋轉及抗壓能力比克氏針可靠，
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