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探析跟骨關節內骨折的損傷機制和手術治療
摘要：目的 探討波及距下關節的跟骨關節內骨折的損傷機制和手術治療。方法 38 例(44足)跟骨骨折，按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足，采用跟骨外側L形延長切口切開復位、鋼板內固定治療。結果 本組隨訪8～18個月，平均12個月。所有患者末次隨訪時骨折均愈合，術后完全負重時間3～6個月，平均4個月。術后按AOFAS踝與后足功能評分標準，總評分51～100分，平均83.7分，優12足，良23足，可7足，差2足，優良率79.5％。結論 跟骨關節內骨折行切開復位、鋼板內固定治療的療效優良，充分認識骨折的損傷機制是手術成功的基礎。
關鍵詞： 跟骨 關節內骨折 切開復位內固定
跟骨屬不規則骨，解剖結構復雜。跟骨骨折常由高能量損傷所致，可分為關節內骨折和關節外骨折。近年來對關節內跟骨骨折更多傾向于手術治療，以降低骨折后病殘率。我科2002年2月至2006年2月采用跟骨外側L形延長切口切開復位、鋼板內固定治療關節內跟骨骨折38 例(44足)，療效滿意。
1 材料與方法
1.1 一般資料 本組38 例(44足)，其中男36 例(42足)，女2 例(2足)；年齡22～52 歲，平均37 歲。受傷原因：高處墜傷25 例(30足)，車禍傷10 例(11足)，滑跌傷3 例(3足)。其中合并胸腰椎骨折6 例，股骨轉子間骨折3 例，股骨頸骨折2 例，股骨干骨折1 例，脛骨平臺骨折4 例，脛腓骨骨折5 例，骨盆骨折1 例，脾破裂1 例。骨折按Sanders分型，Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足。受傷至手術時間8～22 d，平均12 d，均在局部腫脹緩解，皮膚皺褶后進行。對創傷反應重發生張力性水泡者加強脫水消腫治療，待水泡完全干燥后再行手術。本組行跟骨解剖鋼板內固定40足，骨盆重建鋼板內固定4足，取自體髂骨植骨32足，同種異體骨植骨8足。
1.2 手術方法 連續硬膜外腔阻滯麻醉或全麻，患者側臥位，下肢止血帶控制下手術。采用跟骨外側L形延長切口，自外踝尖以上5 cm處，于腓骨與跟腱之間向下，平行跟腱走行至外踝下方約2 cm處�；⌒无D角，平行于足跟外緣延伸到第5跖骨基底部，銳性切開皮膚軟組織直達跟骨外側壁骨膜。注意可能跨過切口內的腓腸神經，于骨膜下銳性剝離，將皮瓣掀起避開，穿入兩根克氏針將其插入距骨內，完整顯露跟骨外側壁。自跟骨結節軸向鉆入1枚直徑5.5 mm Schans釘，向遠后側牽引，恢復跟骨長度和Bhler角。同時外翻內旋、內外側擠壓跟骨體，以恢復跟骨寬度。將跟骨外側壁向下翻開，顯露后距下關節面，以距骨關節面為模板，撬起塌陷的跟骨后關節面，下方植骨支撐，克氏針臨時固定，C型臂X線機分別從側位、軸位、Broden位確認骨折復位情況。復位滿意后放置跟骨鋼板，避開骨折線擰入螺釘。
1.3 術后處理 患肢抬高，脫水消腫，術后1 d早期肌肉功能鍛煉。48 h內拔除引流皮片。2～3周拆線，以免傷口裂開，圍手術期常規應用抗生素。術后3個月攝X線片，確定骨愈合后逐漸負重行走。
2 結 果
本組發生早期并發癥8足。其中皮膚邊緣壞死3足，經換藥18～35 d傷口愈合；感染1足，經換藥28 d傷口愈合，未發現腓骨長、短肌腱損傷；異體骨植骨切口滲液3足，分別于術后10～14 d停止；1足術后14 d拆線后傷口裂開，經再次縫合后愈合。本組隨訪8～18個月，平均12個月。所有患者末次隨訪時骨折均愈合，術后完全負重時間3～6個月，平均4個月。根據AOFAS踝與后足功能評分標準，總評分51～100分，平均83.7分，優12足，良23足，可7足，差2足，優良率79.5％。
3 討 論
跟骨是最大的跗骨，形狀不規則，具有四個小關節。關節面位于前上方，其中后距關節面最大，占到80％。跟骨后距關節面與距骨后跟關節面構成距跟關節，亦稱距下關節。而所謂跟骨關節內骨折即是指波及跟骨后距關節面的骨折，亦稱距下關節內骨折。跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％～65％，關節內骨折占所有跟骨骨折的70％［1］。長期以來跟骨骨折的治療在手術與非手術間反復，隨著對跟骨骨折的損傷機制和生物力學的更多了解，對手術技術和內固定材料的更多改進，切開復位內固定方法已經在臨床得到越來越廣泛的應用，尤其是關節內骨折。其治療目的為：a)恢復距下關節后關節面的外形；b)恢復跟骨的高度(Bhler角)；c)恢復跟骨的寬度；d)對腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓；e)恢復跟骨結節的內翻對線；f)如果跟骰關節也發生骨折，將其復位。其優點是骨折復位滿意和固定可靠，允許早期進行功能鍛煉，臨床療效良好。Buckley［2］、Thordarson［3］回顧性臨床研究證實，切開復位內固定手術的術后功能評分、距下關節活動度、最大活動限度伴疼痛的比率等均優于保守治療，Rammelt［4］報道其手術優良率可高達75％以上，國內多家醫療機構報道手術優良率達80.8％～98.3％［5～8］。但需要重視Sanders［9］的報道，其在1987年到1990年手術治療跟骨關節內骨折的優良率分別為27％、54％、74％和84％，認為預后與學習曲線有關，即初期開展手術時優良率較低，大約通過診治35到50 例或經過2年左右的臨床積累，優良率顯著提高。
充分認識跟骨關節內骨折的損傷機制是手術成功的基礎。所有關節內骨折都由軸向暴力所致，如高處墜傷、車禍傷、滑跌傷，跟骨的負重點位于下肢力線的外側，當軸向應力通過距骨作用于跟骨的后關節面時，形成由后關節面指向跟骨內側壁的剪切應力，由此造成的骨折(原發骨折線)幾乎總是存在于跟骨結節的近端內側，并經過后關節面向前外側壁延伸。原發骨折線經過后關節面的位置變化不定，可以位于靠近載距突的內側1/3，或位于中間1/3，或位于靠近外側壁的外側1/3。如果軸向暴力繼續作用，則出現各種繼發骨折線及移位情況。分型是治療方案選擇及對預后判斷的基礎，Essex?lopresti［10］根據X線側位Bhler角與Gissane角的改變及跟骨體內“雙密度影”作為分類依據，將波及距下關節的骨折，按繼發骨折線的走行分為舌狀骨折和關節塌陷型骨折。Sanders［11］根據骨折片段數目和冠狀位、軸位CT片后關節面的骨折線走行進行分類，在軸向面上以平行于跟骨縱軸的A、B兩線將后關節面分為3個等大的區，即內側、中央和外側柱，第3條骨折線C與后面的內側邊界一致，并同載距突分開，由此產生4個潛在的骨折片段。骨折線由外向內用A、B、C標明。Ⅰ型：所有未移位的關節內骨折；Ⅱ型：后關節面2片段骨折，根據骨折線的定位分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個亞型；Ⅲ型：伴有中央片段損傷的后面3片段骨折，按照兩個骨折線的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。Essex?lo
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