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探討DRFS椎弓根系統治療重度腰椎滑脫癥
摘要： 目的 總結DRFS椎弓根系統治療重度腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 自1999年11月至2006年8月，32 例重度腰椎滑脫癥的病人采用DRFS椎弓根系統進行手術治療，其中Ⅱ度滑脫23 例，Ⅲ度滑脫9 例。結果 所有病人術后隨訪均超過12個月，平均36個月。腰椎滑脫平均復位率94％，臨床療效評價優18 例，良10 例，可4 例，優良率達87.5％。結論 DRFS內固定系統有縱向撐開及滑脫椎體提拉復位的作用，具有設計合理、操作簡便、固定可靠、復位好、脊柱融合率高、效果滿意的優點。
關鍵詞： DRFS內固定器；腰椎滑脫癥；脊柱融合術
重度腰椎滑脫癥是指Ⅱ度以上的腰椎滑脫，臨床癥狀較重，大多需要手術治療。經后路脊柱內固定系統種類較多，國內較常用的內固定系統就有RF，AF，SF，Steffee，USS，SRS，Tenor等十余種。作者自1999年11月開始應用DRFS(簡稱協和鋼板)內固定器治療Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥32 例，療效滿意。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共32 例，男21 例，女11 例；年齡33～64 歲，平均47 歲。根據Meyerding分類方法，Ⅱ度滑脫23 例，Ⅲ度滑脫9 例。L4 19 例，L5 13 例，32 例均為真性滑脫。病程最長12年，最短3年，平均32.5個月。均有下腰痛，其中合并雙下肢痛18 例，單側痛14 例，有間歇性跛行23 例，小腿后外側及足外側感覺減退15 例，膝踝反射減弱9 例，7 例出現馬尾神經癥狀。
1.2 治療方法 患者取俯臥位，采用全麻或連續硬膜外麻醉，腰椎后正中切口，顯露滑移椎及下位椎體的橫突和關節突。先進行狹窄椎管徹底減壓術，然后在滑脫椎體及其下緊鄰的椎體兩側椎弓根打入椎弓根螺絲釘。注意釘上的六角型釘座應大部分露在骨質外以利復位，然后套上鋼板，有椎間隙狹窄者可將上方螺釘與鋼板上槽空下端緊貼。先擰緊兩側下方凸型螺母，使鋼板上端后翹，交替擰緊上方兩側凸型螺母，使產生后提拉復位，并產生解剖角重建腰椎生理性前凸，最后作橫突小關節后外植骨融合術。術后切口內負壓引流24～48 h，臥床3周。術后即練習直腿抬高，防止神經根粘連，2周后可進行腰背肌鍛練，3周后帶支具扶雙拐練習行走。
1.3 結果 術前平均滑脫率36％，術后平均復位率94％。隨訪12～68個月，平均36個月。按照癥狀、神經功能障礙等綜合指標評價臨床療效［1］，優：腰腿痛癥狀消失，神經功能障礙完全恢復；良：腰腿痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，神經功能障礙大部分恢復；可：腰腿痛癥狀減輕，偶有疼痛，但無需服止痛藥，神經功能障礙部分恢復，但仍有麻木，間斷疼痛及肌萎縮；差：癥狀及體征無改善或加重。本組優18 例，良10 例，可4 例，優良率87.5％，無椎弓根釘松動、拔出、斷釘和斷棒等并發癥發生。
2 討 論
2.1 DRFS內固定系統的優點 DRFS內固定器是在分析RF內固定物存在不足的基礎上改進和設計的。RF具有撐開復位功能，且通過角度螺釘可重建和維持腰前凸，但矯正應力過度集中，在角度釘成角部位，造成斷釘者屢有報告，而且RF需要固定的螺釘螺母太多，不易放置，操作比較繁瑣。而理想的治療脊柱滑脫椎管狹窄的內固定裝置應具備：a)向后提拉向前滑脫的椎體，恢復狹窄椎間隙一定寬度以利復位；b)重建腰椎生理性前凸；c)提供牢固的三維內固定；d)容易放置，操作簡便，手術時間短。DRFS內固定器具備軸向撐開、后提拉復位的作用，其提拉釘直徑粗、螺紋大、把持力強，板狀結構一端有15°角是預制的，通過釘尾螺帽的推進產生螺釘提拉復位效應，比RF系統操作簡單、復位好、固定可靠，易于在基層醫院推廣應用。且DRFS內固定裝置由鈦合金材料制成，生物相容性好，不具備磁性，術后行CT、MRI檢查偽影少。胡令東等［2］在分析腰椎滑脫術后遠期并發癥時發現，選擇鈦合金材料作內固定物可以減少遠期假關節的形成，亦能減少術后遠期疼痛的發生。
2.2 重度腰椎滑脫癥的治療 腰椎滑脫的治療目的是恢復腰椎正常排列、解除神經壓迫和重建脊柱的穩定性，其穩定性的維持主要是通過脊柱融合來實現的。重度腰椎滑脫的臨床癥狀較重，影響工作生活，一般需要手術治療。對伴有明顯神經根受壓癥狀體征或病程較長的Ⅱ度以上滑脫，應行神經根管減壓，因為除了病椎滑移、神經根受牽拉外，小關節突增生、肥大、內聚，關節囊增生、肥厚，黃韌帶增生鈣化等，不斷對神經根管道進行侵占和充填，使神經根管更加狹窄，因而在復位過程中，往往發生神經根損傷［3］，故手術時一定要遵循首先椎管減壓神經根探查，其次植骨融合，最后復位固定的原則。目前，椎弓根內固定系統已廣泛應用于胸腰椎骨折及腰椎滑脫癥。對于嚴重的腰椎滑脫病例，Csecsei等［4］推薦經后路采用椎弓根系統治療。
任何椎體復位內固定都是暫時的，椎體間植骨融合才是長久解決問題的關鍵。手術中單純注意減壓和內固定復位，而對植骨量和植骨床的準備不夠充分，最后會導致手術失敗，因此作者在做自體髂骨植骨時強調足量、緊密、重點、即用四原則［2］。植骨塊與塊、棒與棒以及棒塊與植骨床之間緊密接觸，受力的著重點要加量緊密植骨，切取的植骨條修整滿意后盡快應用。對于骨質疏松比較明顯的病人，先在釘道內注入骨水泥后再植入椎弓根釘；而且通過PMMA等骨水泥強化椎弓根系統，能顯著提高螺釘的軸向拔出力［5］。經后路采用DRFS椎弓根釘系統治療重度腰椎滑脫能得到較為確實的復位和固定，可以充分減壓，植骨融合率高，能有效改善和恢復神經功能，臨床效果滿意。
【參考文獻】
［1］鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫癥的治療［J］.中華骨科雜志，1998，18(5)：259?263.
［2］胡令東，高文舉，鄭遵成，等.腰椎滑脫后路術后遠期并發癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(12)：897?899.
［3］梅榮成，楊述華.半椎板或全椎板減壓解除腰椎滑脫致神經根受壓癥狀的療效比較［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(1)：18?20.
［4］Csecsei Gl，Klekner Ap，Dobai J，et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumber spondylol
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