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探析斷流術后門靜脈系統血栓形成的原因及防治
摘要： 目的 探討門靜脈高壓癥患者行賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統血栓形成的原因、預防和治療方法。方法 回顧性分析我院87例門靜脈高壓癥行脾切除加賁門周圍血管離斷術患者的臨床資料。結果 原位脾切除加傳統斷流術18例，原位脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術69 例。術后并發門靜脈系統血栓形成9例(10.3%)，其中傳統斷流術3例(16.7%)，選擇性賁門周圍血管離斷術6例(8.7%)。經抗凝、溶栓治療后8例血栓完全消失，1例基本消失，未發生嚴重并發癥。結論 原位脾切除、選擇性賁門周圍血管離斷術可降低門靜脈系統血栓形成發生率。加強圍手術期管理可有效預防和治療門靜脈系統血栓形成。
關鍵詞： 門靜脈高壓癥;賁門周圍血管離斷術;脾切除術;血栓形成
門靜脈系統血栓形成 (portal vein thrombosis,PVT)是門靜脈高壓癥斷流術后常見的并發癥之一，有報道發生率約39.8%[1]。2005年9月—2008年9月我院成功實施斷流術87例，發生PVT 9例(10.3%)，無嚴重并發癥，總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組87例門靜脈高壓癥患者，其中男62例，女25例;年齡26～68歲，平均(41.5±3.2)歲;肝炎性肝硬化81例，酒精性肝硬化5例，特發性肝硬化1例;至少有1次食管胃底靜脈破裂出血史，胃鏡或鋇餐證實食管靜脈重度曲張;肝功能Child-Pugh分級：A級 73例，B級14例。行原位脾切除 賁門周圍血管離斷術(傳統斷流術)18例，原位脾切除 選擇性賁門周圍血管離斷術69例。術前彩色多普勒超聲檢查示門靜脈系統無血栓。
1.2 手術方法 脾切除:保持脾臟位置，結扎脾動脈后處理脾周韌帶，分束處理二級脾蒂血管(避免大塊結扎脾蒂和胰尾),切除脾臟。選擇性賁門周圍血管離斷術：離斷胃后靜脈、左膈下靜脈、冠狀靜脈的胃支，保留冠狀靜脈的食管支(食管旁靜脈)，離斷食管旁靜脈進入食管的穿支血管，若食管旁靜脈主干直接進入食管壁或食管賁門區,曲張血管形成靜脈團難以辨認時，則在胃冠狀靜脈的起始部離斷食管旁靜脈,游離食管下段6～10 cm,食管下段、胃大彎、胃小彎側漿膜化。術畢徹底止血，置管引流。
1.3 術后治療 除常規治療外，應用止血藥1～2天。第3天起復查血常規(每2天1次)，監測血小板(BPC)的變化。BPC≥300×109/L時，口服阿司匹林、潘生丁;BPC≥350×109/L，靜脈滴注低分子右旋糖酐、香丹;BPC≥500×109/L，口服羥基脲抑制血小板生成。術后4～5天復查彩色多普勒超聲，每周1～2次，有異常臨床表現時隨時復查。合并PVT者加用尿激酶、低分子肝素鈣抗凝、溶栓。出院后口服阿司匹林2～3個月，定期復查血常規(每周1次×12次)和彩色多普勒超聲(2周1次×6次)。
2 結 果
血小板于術后3～4天迅速升高，2周左右達到高峰，最高者達876×109/L，隨后逐漸下降。合并門靜脈系統血栓形成9例(10.3%)，傳統斷流術后3例(16.7%)，選擇性賁門周圍血管離斷術后6例(8.7%);其中脾靜脈6例(66.7%)，門靜脈主干2例(22.2%)，脾靜脈、門靜脈主干同時發生1例(11.1%)。血栓形成時間:最早術后第7天,最晚術后第21天,平均14.2天。經治療后8例血栓完全消失，1例基本消失，無嚴重并發癥出現。出院后隨訪3個月，無新鮮血栓形成。
3 討 論
3.1 斷流術后PVT形成的原因 斷流術后血小板升高、門靜脈系統血流動力學改變、血管內膜損傷、血液高凝狀態等是PVT形成的主要因素[2-3]。脾腫大時脾內血小板滯留，脾產生抑制血小板生成的循環因子，血小板生成減少且破壞增加,脾切除后上述因素消失，血小板生成增加而破壞減少，短期內迅速升高,這是PVT形成的高危因素。脾切除、斷流術后門靜脈屬支末端形成盲袋，血流減緩，淤滯加重，同時血管內膜受到不同程度的損傷,膠原纖維暴露,易于血栓形成。肝硬化患者肝臟合成能力下降，抗凝血酶合成減少，血液處于高凝狀態。術后低血容量、大量使用止血藥物、腹腔感染也與PVT有關。
3.2 PVT的臨床表現 PVT早期多呈隱匿狀態，可表現為發熱、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔積液增加等，因缺乏特異性臨床表現，漏診率較高。嚴重者可出現上消化道出血、肝功能衰竭、腸絞窄壞死等[4]。彩色多普勒超聲可監測門靜脈、腸系膜上靜脈的血流，發現門靜脈或屬支腔內出現血栓回聲、門靜脈海綿樣變對診斷PVT有重要價值。增強CT及核磁共振門靜脈三維成像對診斷PVT有參考價值。血管造影可顯示PVT的部位、范圍，還可同時給予溶栓治療[5]。
3.3 PVT的預防和治療 脾切除加賁門周圍血管離斷術治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果確切，是治療門靜脈高壓癥的常用手術方法之一，在我國廣泛開展。近幾年來，武漢同濟醫科大學楊鎮等對經典的賁門周圍血管離斷術作了改良，提出了選擇性斷流的手術方式[6]。該術式在離斷食管下段、胃底曲張靜脈的同時，保留食管旁靜脈的自發性門腔分流途徑，在一定程度上達到分流和斷流互補的目的，可降低術后再出血和PVT的發生。本組行該術式69例，PVT的發生率(8.7%)低于傳統斷流術后的發生率(16.7%)。
原位脾切除采取分束處理二級脾蒂血管的方法，避免了大塊結扎脾蒂和胰尾，從而減少對脾靜脈和胰尾的損傷，最大程度地保留脾靜脈和腹膜后靜脈的分流途徑，有利于降低脾靜脈血栓的發生率[7]。
脾切除術后短期內血小板數量迅速增多是PVT形成的危險因素之一。術后動態監測血小板的變化十分重要。根據血小板數量的變化，給予阿司匹林、低分子右旋糖酐、香丹等行活血、化瘀、祛聚治療，血小板明顯升高時應用羥基脲抑制其生成。注意臨床表現的變化，必要時復查彩色多普勒超聲，于血栓形成的早期及時給予尿激酶、低分子肝素鈣抗凝、溶栓治療。通過以上預防和治療措施，獲得了良好的臨床效果。
【參考文獻】
[1] 鄧美海,鄧鵬,林楠,等.門靜脈高壓癥斷流手術后門靜脈血栓形成的調查[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):616-618.
[2] 張丹,張學文,趙吉生,等.肝硬變門脈高壓癥手術前后門靜脈系統血栓形成的機制及防治[J].中國實驗診斷學,2003,7(2)：170-172.
[3] Fujita F, Lyass S, Otsuka K, et al. Portal vein thrombosis following splenectomy :indentification of risk factors [J].AM Surg,2003,69(11):951-956.
[4] 孫勇偉,羅蒙,陳煒,等.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統血栓形成[J].外科理論與實踐,2006,11(3)：198-120.
[5] 楊冬艷,王輝,高東梅,等.
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