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淺議《明醫雜著》辨治兒科疾患特點
摘要： 結合原文闡釋了明代醫家王綸的《明醫雜著》辨治小兒疾患的特點。認為《明醫雜著》辨治小兒疾患重脾胃、重郁熱、重痰與滯，其用藥具有清散結合、兼顧肝脾、寒而不凝、補而不滯、平和靈動的特點，并分析其清瀉散熱、輕和除邪和調理脾胃、和中預防各5方。評述了《明醫雜著》辨治兒科疾患特點，也為臨證提供應用參考。?關鍵詞： 《明醫雜著》；王綸；明朝 ?
王綸（以下簡稱王氏），字汝言，號節齋，浙江慈溪人，為明代著名醫家。王氏一生政務之余，習醫活人，診治各科疾�。粚W宗丹溪，旁及諸家，著述多種醫籍。成書于明弘治十五年的《明醫雜著》六卷為其傳世代表作之一。其中卷五專為小兒而設，論及小兒變蒸、驚搐、用藥宜禁等問題，突出重痰、重滯、重調肝脾等學術特點。筆者試就《明醫雜著》中辨治兒科疾患的特點作一評述，供同仁參考。?
1 論小兒發熱與變蒸特點?
王氏學宗丹溪，尤重寒涼，在熱病病機認識上沿襲河間火熱病機學說，重視陽氣怫郁之理，對“純陽”之體的小兒變蒸及發熱有獨到認識。其在《明醫雜著》卷五論述：“小兒不時變蒸。變者，異常也；蒸者，發熱也。所以變換五臟，蒸養六腑，須待變蒸多遍，氣血方榮，骨脈始長�！保�1］153?“小兒潮熱或壯熱不退，多是變蒸及五臟相勝，不必用藥。又多是飲食停積，郁熱由中發外，見于肌表，只理其中，清陽明之熱，而表熱自除，不可認作外感，輕易發汗，用小柴胡輕利等藥，重傷其內；又潮熱不退，恐是出痘，亦當審察，勿便用藥�！保�1］154?強調變蒸是小兒生長發育的正常變化，同時認為潮熱或壯熱不退是變蒸的表現，不必治療。隨之分析潮熱或壯熱不退之因多系飲食停聚或郁熱由內發外，不可妄清表熱。這也反映出文后所述其重郁熱、重積滯的學術特點。?
2 論驚搐病機及用藥特點?
寒涼學派的學術思想中突出“陽常有余，陰常不足”。王氏論述小兒驚搐病機亦首重心肝氣旺，陰血不足，而同時也重痰與滯及脾胃，并認識到痰與滯對陽有余的影響。?
2?1 論述驚搐，病機重痰重滯
其分析“小兒驚搐之癥，必有痰�；蛞蝮@而痰聚，或因痰而致驚。古人治驚方中俱兼痰藥，必須先治其痰，然后瀉火清神�！保�1］159“小兒忽然驚搐，目上視，搖頭切牙，癥候怪異，世俗多作肝經有余之癥，投以驚藥。豈知飲食停滯，痰涎壅積，亦多類驚者，便需審察有無傷積腹痛、胸滿、嘔吐惡食？”［1］160?在此基礎上提出以二陳湯、滾痰丸等為主辨治驚搐方法，即“若痰壅塞胸膈不去，則瀉火清神之藥無所施其功也。二陳湯加竹瀝，少入姜汁最穩。痰重者，滾痰丸、白餅子、利驚丸下之。滾痰丸下痰熱，白餅子、利驚丸下痰積。在上者宜吐之，重則用吐藥，輕則探吐之。若不必吐下，以二陳為主，脾虛有痰熱，加白術、芩、連；風痰稠結，加南星、貝母、枳實；胃虛生痰，加白術、麥芽、竹瀝。”［1］160??
2?2 治驚搐，兼補脾胃
王氏認為小兒急驚風本是有余之癥，心肝火旺，肝血虛衰，“則肺金受虧不能平木，木來克土斯損也，故亦宜養脾。”［1］157?并且“治驚諸藥，大率祛風、化痰、瀉火峻厲，及腦、麝辛散之味，易于消陰血、損脾胃者，故治有余急驚之癥，先須降火下痰，一、二服后，加養血安神之藥。若飲食少，大便溏，或吐瀉，則當兼補脾胃�！保�1］157?對驚搐的辨識和治療提出具體用藥方法和禁忌。如“若脾胃原虛，當于直瀉藥中加補脾藥。若屢作屢服利驚驅逐之藥，便宜認作脾虛血散，治驚藥內加用養血補脾藥，不可用溫熱丁香等藥，恐助胃火，宜參、術、芍藥等以補脾中氣血，麥門冬、黃連以清金制木�！保�1］157?若由急驚變成慢驚者更應以補脾養血為主治療。如其述：“急驚屢發屢治，用直瀉藥既多，則脾損陰消，變為慢驚，當主以補脾養血，佐以安心、清肺、制肝之藥�！�??
3 重脾胃及重郁熱的處方特點?
王氏在臨床上除強調陽有余、陰不足之外，還突出重脾胃、重郁熱的特點，認為小兒病多屬肝脾二經，并在多處論及病癥時亦重脾胃病機，如“小兒病大率屬脾土、肝木二經。肝只是有余，有余之病似重急，而為治卻易，見效亦速；脾只是不足，不足之病似輕緩，而為治卻難，見效亦遲。二經為病，惟脾居多，用藥最要分別。若肝木自旺，則為急驚，目直視，或動搖，手足搐搦，風痰上壅等癥，此為有余，宜伐木瀉肝、降火清心。若脾胃虛而肝木來侮，亦見驚搐動搖諸癥，但其勢微緩，名曰慢驚，宜補養脾胃，不可錯認將脾經誤作肝經治也�！保�1］156“小兒大小便，時時審看。小便如米泔或澄，停少頃變作泔濁，此脾胃濕熱也。若大便泔白色，或如魚凍，或帶紅，或色黃黑，此積滯濕熱也，宜理脾消滯，清中宮，去濕熱，節飲食。”［1］155?同時，對于小兒疾患的認識，王氏亦重郁熱病機，這在其臨床擬方用藥中可窺見一斑。王氏書中辨治病證切合臨床，注重肝脾疾病的診治，并擬定十方，其中五方為調理脾胃、和中預防之方；五方為清瀉散熱、輕和除邪之劑。?
3?1 清瀉散熱，輕和除邪五方
方一：治小兒肝經火旺，目睛頻動，痰氣上升，或壯熱驚搐，面色紅，脈有力，脾胃無傷，宜瀉肝火。川芎4?g, 當歸、 柴胡、 橘紅、枳殼、天麻各3?g， 甘草2?g，茯苓、白芍各4?g，黃連2?g，薄荷1?5?g。姜水煎服。［1］
該方針對痰火氣盛，驚搐欲作或已作病證，以柴胡、黃連清瀉肝胃，薄荷辛涼泄熱，天麻、白芍祛風鎮驚，柔肝緩急，橘紅、枳殼化痰通絡，川芎、當歸養血行氣，配合白芍和陰，舒緩肝脈，防治驚搐，甘草、茯苓健脾扶中。?
方二：治小兒食積，郁熱發于肌表，潮熱往來，主理中清陽明之熱。白術、山楂、白芍各5?g，黃連、枳實、川芎、香附、升麻各3?5?g，葛根、甘草各1?5?g。姜水煎服。?
該方對于食積郁熱患兒，以黃連、升麻、葛根清瀉肝胃、散熱生津；枳實、白術燥濕化痰，健運中焦，川芎、香附行氣和血；白芍、甘草緩急和中，山楂消食導滯。全方清泄郁熱，消積健中。?
方三：治小兒齒腫流涎，腮腫馬牙，主陽明之熱。升麻、川芎、白芍、半夏各35g， 葛根、生甘草、防風、黃連各25g，石膏、白術各5g，白芷15g。
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該方治療腮腫馬牙,以黃連、石膏清泄肺胃，瀉火消腫，升麻、葛根散熱生津，防風、白芷疏風散熱，半夏、白術、川芎燥濕化痰，行氣消腫;白芍、甘草緩急和中。?
方四：治小兒心血虛，睡中驚動不安，或受驚嚇而作，主清心、安神、降痰。人參、半夏、酸棗仁、茯神各5g，當歸、橘紅、赤芍各35g ，五味子5粒，甘草15g。入姜水、竹瀝少許，入牛黃半分尤妙。若溫暖之月，心經多熱，加生地黃、梔子、麥冬、淡竹葉。若方飲食，因驚而停滯者，須先消飲食，然后治驚。驚藥內加白術、麥芽以理脾胃。蓋驚則氣散，宜收補其氣；驚則痰聚，宜消化其痰。
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該方以牛黃、茯神、酸棗仁、橘紅、半夏、竹瀝清心安神，解毒化痰；人參、當歸、五味子、甘草益氣養血治療氣血
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