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腦梗死診治進展
【關鍵詞】 腦梗死腦梗死是人們所關心的急性缺血性腦血管疾病，其發病率及致殘率都很高，是一種嚴重威脅人類健康的疾病。以往對該病的早期診斷及治療缺乏有效方法，經過科研人員及臨床工作者的不斷努力，目前對該病的診治有了很大進展，尤其在影像學的早期診斷及早期、超早期溶栓治療等方面。
1 診斷
對于該病的診斷，由病史、癥狀、體征等臨床特點，提供了第一手重要的診斷依據。目前更為突出的是影像學檢查手段的完善、發展，使早期、超早期診斷成為可能。
1.1 CT 目前，急性腦卒中患者的頭顱CT平掃檢查是常規影像檢查，因其能迅速而敏感地發現腦出血的存在，進行第一步最重要的鑒別診斷。先進的CT設備可在卒中發生數小時內提供診斷信息，最常見的CT改變為大腦中動脈閉塞時的大腦中動脈高密度征，其他的早期缺血改變包括豆狀核密度下降、島帶消失、半側腦溝消失和半側腦實質密度下降，后兩種CT異常提示了梗死面積大、預后不良及進行溶栓治療的危險性增加［1～3］ 。近年，隨著螺旋CT的發展，CT血管成像及灌注成像為腦梗死的早期診斷提供了更多的幫助。
1.1.1 CT血管成像（CTA） CTA為通過靜注碘化造影劑后，經螺旋CT掃描進行血管重建成像，其成像質量正在接近常規血管造影。這項技術可以檢測顱外頸動脈狹窄程度和斑塊形態，還可以可靠地檢測顱內血管狹窄、栓子和中等大小或一些更大的動脈瘤。因可較直觀地看到腦的血液循環情況，故對腦梗死的早期診斷有重要意義。
1.1.2 CT灌注成像 CT灌注成像技術，主要通過團注碘對比劑顯示毛細血管內對比劑通過時引起的腦組織密度變化狀態。在急性腦缺血早期，特別是發病2～4h的超早期，常規CT平掃改變輕微或無異常改變，一旦出現低密度病灶，就被認為是缺血性梗死形成，代表形態結構的破壞。而灌注成像能早期發現灌注異常區，對估計側支循環和患者的預后極為重要 ［4，5］ 。近年來，多層CT灌注成像的時間和空間分辨率高，可快速、準確、無創和三維地評價腦循環內血流動力學變化 ［4］ 。
1.2 核磁共振（MR） 磁共振成像（MRI）是目前最重要的輔助檢查之一，在采用T 1 加權和T 2 加權成像上，早期在6h后就可出現異常，表現為長T 1 和長T 2 信號，T 1 為低信號，T 2 為高信號。更為早期的診斷方法為彌散加權像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自癥狀出現數分鐘發現異常，最多在發病后1h左右即可出現。
1.2.1 DWI DWI是利用磁共振中彌散（布朗運動）效應顯示被檢組織中水分子的微觀運動，對早期缺血改變非常敏感，在缺血性腦血管病中，其在缺血后105min即可看到高信號 ［4］ 。其反映的是細胞內水腫情況，是細胞死亡的標志 ［6］ 。在梗死早期，DWI的檢測很敏感，且具有相對特異性。其表現顯示出較高診斷準確性，但在很多急性神經綜合征中可呈陽性，應同時觀察ADC（表觀彌散系數）圖，以除外多發硬化等引起DWI異常的疾病 ［4，7］ 。對多發性梗死的患者，DWI明顯優于T 2 加權像，但最近證實對小的腦干腔隙性梗死有可能漏診。
1.2.2 PWI 利用這一技術可以獲取腦灌注狀態的相關信息，最常用的是團注對比劑追蹤技術。PWI反映的是血流灌注的情況，可提供最早和最直接的血流下降的信息，在缺血區呈現高信號，發現早期缺血較DWI更為敏感 ［4］ 。從腦梗死早期直到病后48h這段時間內，DWI和PWI聯合應用效果明顯優于常規MRI。DWI與PWI的聯合應用十分重要，因為發病后數分鐘內二者即可觀察到梗死的位置及范圍。而PWI面積和DWI面積之差，即缺血但無細胞壞死的區域，也就是半暗帶的面積，據此可判斷是否適合溶栓治療 ［6］ 。
1.2.3 磁共振血管成像（MRA） 其對血液流動非常敏感，是在流動的血液與靜止的腦組織之間信號差異的基礎上進行的，可產生頸部和顱內血管的血管造影樣成像。此技術是一項血流依賴性技術，血流信號的消失并不肯定意味著血管完全閉塞，而只能說明血流速度降低到了某個臨界值。其成像方法有許多序列，其中2D相差MRA只捕獲真正開放的血管，因此對區分緩慢血流、無血流與正常血流是一項特別有幫助的技術。各序列應聯合應用，以免誤診。
1.2.4 磁共振頻譜（MRS） 是MR技術的新進展之一，可以評價指定腦區的代謝活動及某種代謝物的濃度。其可以早期診斷腦梗死，并對預后做出判斷，腦梗死后不同時間、不同部位和大小，MRS表現有所不同。其不足之處主要在于檢查時間長，使高齡及體弱者的檢查受限，也可能使開始治療的時間延遲 ［8］ 。
2 治療
對于急性腦血管疾病一般的治療是注意監測生命體征和防止各種并發癥的發生。首先應通過保持呼吸道通暢、充分供氧、防止誤吸等手段預防呼吸道的并發癥。有學者指出 ［9］ ，除要防止嘔吐物被誤吸外，急性期飲食也應非常謹慎。在意識不太好時，或有吞咽障礙時，均應嚴格禁食，采取腸道外途徑維持營養，或用鼻飼管維持營養及給藥。對腦梗死目前研究及臨床所關注的是超早期溶栓治療、抗凝、降纖治療等方面。
2.1 溶栓治療 該療法是近年研究的熱點，其目的是希望使血管盡早再通，恢復缺血區的血液供應，搶救那些缺血但尚未壞死即“半暗帶”區的神經元，使患者的功能恢復，減少后遺癥，提高患者的生活質量。
2.1.1 適應證和禁忌證 現認為溶栓治療無絕對的年齡限制，溶栓應在發病的3h內進行，國內的尿激酶靜脈溶栓可至6h。如有下列情況不宜進行溶栓治療:3個月內有卒中和嚴重頭顱外傷史;2周內有外科大手術和嚴重軀體外傷史;既往腦出血病史;顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤;21天內有胃腸道或泌尿道出血;1周內在非壓迫部位有動脈穿刺或腰穿史;同時口服抗凝藥物;查體血壓≥185/110mmHg;血小板
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