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大黃治療多器官功能障礙綜合征的理論研究及臨床應(yīng)用
大黃為傳統(tǒng)，具有清腸通便、瀉火解毒、活血化瘀之功效，近年來(lái)，隨著大黃在治療危重癥研究的不斷深入，大黃在治療和多臟器功能障礙綜合征（MODS）理論研究日趨成熟及應(yīng)用于取得顯著的治療效果，試綜述如下。
1 理論研究
目前大黃治療MODS的研究集中于保護(hù)胃腸道功能、拮抗炎癥介質(zhì)。而保護(hù)重要臟器、清除氧自由基、保護(hù)呼吸鏈也有報(bào)道。
1.1 保護(hù)胃腸道功能 Meakins等（1985）提出腸道是MODS發(fā)病的“啟 動(dòng)器官”的著名論點(diǎn)。臨床觀察顯示，30%以上死于膿毒癥和MODS的病人伴有腸道感染，但生前檢查和死后尸檢均不能發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶。動(dòng)物 研究也顯示：胃腸道是MODS發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)器官。目前從全身炎癥反應(yīng)的認(rèn)為，胃腸道在MODS的發(fā)病中不僅僅是被損傷的“靶”器官，更是在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定和全身炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)者。近年來(lái)MODS的防治熱點(diǎn)已轉(zhuǎn)移至消化道［1］。胃腸道被認(rèn)為是防治MODS的靶器官。有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間胃腸道黏膜損傷，腸麻痹，腸腔內(nèi)壓增加致腸道內(nèi)細(xì)菌易位，激活中性粒細(xì)胞，炎癥因子大量釋放［2，3］促使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（SIRS）和MODS的發(fā)生［1］。另一方面臨床上的許多危重癥患者，由于胃腸功能障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被迫終止。腸黏膜屏障破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌，毒素侵入肝內(nèi)，加之藥物，腸外營(yíng)養(yǎng)，膿毒癥等對(duì)肝臟的影響，患者出現(xiàn)肝功能障礙，腸外營(yíng)養(yǎng)亦被終止。因此，提供人體的兩條“生命線”均被中斷，患者出現(xiàn)能量代謝障礙，導(dǎo)致自身抵抗力低下，感染和膿毒癥加重，因而出現(xiàn)“胃腸道功能障礙-肝功能障礙-能量代謝障礙-自身抵抗力下降-膿毒癥加重-肝腸功能障礙進(jìn)一步加劇”的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這是危重患者常見(jiàn)的一個(gè)“死循環(huán)”，一旦出現(xiàn)，則患者預(yù)后較差。由此可見(jiàn)，維護(hù)腸黏膜的屏障功能，確保胃腸營(yíng)養(yǎng)的正常進(jìn)行，抑制促發(fā)SIRS失控的胃腸道機(jī)制是成功救治MODS的關(guān)鍵之一�，F(xiàn)階段研究表明：大黃通過(guò)如下途徑保護(hù)胃腸黏膜屏障：（1）通過(guò)瀉下作用清除 細(xì)菌和內(nèi)毒素；（2）改善腸道微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少內(nèi)毒素的吸收；（3）活血止血，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；（4）在胃黏膜表面形成保護(hù)膜，促進(jìn)腸黏膜內(nèi)杯狀細(xì)胞增生及增加腸腔內(nèi)黏液的分泌，修復(fù)和保護(hù)胃腸黏膜障礙；（5）抑制致病微生物；（6）緩解中毒性腸麻痹改善心肺功能。陳德昌等［4］研究表明：大黃對(duì)MODS患者有較好治療作用，能使61.1%的患者恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)能接受2090kJ以上的素來(lái)飲食。陳德昌等［5］采用二氧化碳張力計(jì)測(cè)量胃黏膜內(nèi)的pH值，研究大黃對(duì)危重癥患者胃腸道功能衰竭的防治作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)應(yīng)激性胃腸黏膜病變的有效率達(dá)71.2%，中毒性腸麻痹的緩解率達(dá)76.1%，其中52%的患者恢復(fù)了胃腸營(yíng)養(yǎng)，提高了危重癥患者胃腸黏膜的pH值， 改善了胃腸黏膜的血流灌注，起到保護(hù)胃黏膜和抑制胃腸道移位的作用。
1.2 拮抗炎癥介質(zhì) 目前研究表明：SIRS可由感染引起，也可由非感染引起。它們均以難以控制的全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、肺、腸等器官內(nèi)多形核細(xì)胞貼壁、巨噬細(xì)胞活化，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)入血，從而激發(fā)SIRS，導(dǎo)致MODS。大量研究表明［6，7］MODS的病基礎(chǔ)是過(guò)度炎癥造成的組織損傷。認(rèn)為MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終結(jié)果，因此控制SIRS是阻止MODS進(jìn)行發(fā)展的關(guān)鍵。動(dòng)物研究表明［8］大黃具有拮抗炎癥介質(zhì)的作用。陳德昌等［9］研究表明：大黃可抑制病理情況下肝細(xì)胞腫瘤壞死因子受體TNFR1（P55）和TNER2（P75）的基因表達(dá)，并能降低血漿和肝細(xì)胞內(nèi)腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素（IL-6）水平，具有明顯抗炎作用。曲愛(ài)君等［10］觀察了40例SIRS患者，其中26例合并MODS與40例健康者進(jìn)行對(duì)比研究，治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予大黃粉治療，患者血清TNF-α、IL-1和IL-6這三種細(xì)胞因子水平均有不同程度的下降與用藥前比較差異有顯著性（P<0.01）。研究還顯示，大黃通過(guò)對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用，使得休克后患者對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性增強(qiáng)，降低了血漿中腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（IL-1）等炎癥介質(zhì)的濃度［11］。因此，大黃可通過(guò)多種途徑拮抗炎癥介質(zhì)，在阻止SIRS、MODS的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義。
1.3 對(duì)重要臟器的保護(hù)作用 由于膿毒病，SIRS極易致ALIARDS。李春盛［12］在Wistar大鼠舌下靜脈注射內(nèi)毒素復(fù)制肺損傷動(dòng)物模型，進(jìn)行隨機(jī)分組研究，結(jié)果顯示：大黃對(duì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮具有保護(hù)作用，為臨床探討對(duì)ARDS的治療提供了理論依據(jù)。研究還表明：大黃具有保肝，促進(jìn)膽汁分泌，抑制腎小球系膜生長(zhǎng)，并能有效降低腎小管上皮細(xì)胞增殖，降低其細(xì)胞代謝，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，還具有抑制蛋白分解、降低血鉀、防止水中毒的作用。
1.4 其他 大黃還具有清除自由基、保護(hù)呼吸鏈作用。陳季武等［13］研究表明大黃能清除O2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。動(dòng)物研究還表明：大黃對(duì)燙傷所致的腸黏膜上皮細(xì)胞線粒體呼吸鏈損傷有很好保護(hù)作用。
2 臨床應(yīng)用
由于大黃具有抑制炎癥介質(zhì)，保護(hù)重要臟器及胃腸道功能，還具有清除自由基、保護(hù)呼吸鏈的作用，因而從多途徑抑制SIRS及MODS的發(fā)展，而改善ARDS患者的預(yù)后。楊興易［14］研究認(rèn)為：臨床大黃應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、感染、休克、心跳呼吸驟停、中毒、低氧血癥、MODS及多臟器功能衰竭（MOF）等多種危重癥患者，在未出現(xiàn)急性胃黏膜病和腸麻痹、急性肝損傷、急性肺損傷之前應(yīng)用有預(yù)防作用。對(duì)已出現(xiàn)上述臨床并發(fā)癥者則有不同程度的治療作用。李文放等［15］應(yīng)用大黃治療ARDS患者，結(jié)果：不僅改善了氧合，降低了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，而且降低了死亡率與對(duì)照相比差異有顯著性（P<0.05）。陳德昌等［4］研究表明，累及2個(gè)和3個(gè)器官的MODS患者大黃治療后其存活率高于非大黃治療組，但差異無(wú)顯著性。累及4個(gè)以上器官M(fèi)ODS患者伴胃腸功能障礙的患者經(jīng)大黃治療后其存活率高于非大黃治療組，差異有顯著性；而無(wú)胃腸道功能障礙的患者在大黃治療后其存活率與非大黃治療組差異無(wú)顯著性。且低于大黃治療組伴胃腸道功能衰竭的患者。因而認(rèn)為大黃對(duì)MODS的治療作用可能是通過(guò)胃腸道機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。劉鋒等［16］研究表明，休克后胃腸道功能障礙患者早期應(yīng)用大黃治療，與對(duì)照組比較胃腸道功能障礙的時(shí)間明顯縮短（P<0.05）,顯著降低了休克后MODS的發(fā)生率和病死率（P<0.01），楊正安等［17］研究表明，大黃能顯著降低重癥胰腺炎（SAP）患者內(nèi)毒素的含量。由于大黃能降低血漿內(nèi)毒素的水平，減輕內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用，故不少專家主張?jiān)缙趹?yīng)用大黃以抑制內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。
總之，對(duì)于MODS患者仍無(wú)特效治療方法，但在病因治療及綜合治療的基礎(chǔ)上使用大黃，能通過(guò)多種途徑預(yù)防或阻止SIRS、MODS的發(fā)生發(fā)展，改善MODS患者的預(yù)后，為中結(jié)合治療MODS患者開辟了一條有希望的途徑。但對(duì)MODS的治療仍強(qiáng)調(diào)及早治療，及早預(yù)防。
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