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骨折并發脂肪栓塞綜合征的護理進展
目的 骨折后發生脂肪栓塞綜合征患者的觀察與護理體會。方法 通過對骨折并發脂肪栓塞綜合征患者的觀察與護理及閱讀近期相關文件，總結前輩的經驗教訓。結論 脂肪栓塞綜合征發生、快，且病死率高，為提高患者生存率，對脂肪栓塞患者的護理方面值得進一步研究和探討。骨折 脂肪栓塞綜合征 觀察 護理 綜述
脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，FES)是指來自骨髓或其他組織的脂肪、脂類物質栓塞肺、腦及皮膚等器官的血管所導致的一組臨床征象，以呼吸窘迫及中樞神經系統功能障礙為主要表現[1]。FES多發于嚴重骨折，骨折多發及合并休克時發生率更高。其發病急、發展快、不及時診斷并采取措施將危及生命，夏志民等[2]報道FES的病死率為12.7％，因此對脂肪栓塞綜合征患者的早期監測、早期及有效護理對降低死亡率有重要意義[3]。本文就FES的觀察與護理方面作一綜述。
1 觀察
1.1 呼吸變化：嚴重創傷骨折患者，經初期處理后，無胸外傷的患者，如發現呼吸困難，頻率>25次/分,有胸痛、胸悶、咳嗽、口唇青紫、動態監測血氧飽和度低于80%時應引起重視[4]。
1.2 神經系統癥狀：嚴重創傷骨折患者，無呼吸系統表現，無顱腦外傷史，無昏迷、休克，于早期(12 h一3d)出現淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高；極少數患者可出現幻覺，主要表現為興奮、幻聽、幻覺和攻擊行為等，進一步發展可嗜睡、昏迷[5]；部分患者出現中樞性面癱或一側肢體偏癱，并伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時注意瞳孔變化，瞳孔變化是顱內疾病病情變化的重要指證。
1.3 心率變化：嚴重骨折患者如無其他感染跡象，突然出現心率加快，大于120次／分，一般血壓不下降，沒有周圍循環衰竭現象，提示有脂肪栓塞的可能。
1.4 皮下出血點：出血點是皮膚毛細血管被脂肪堵塞，血小板減少，毛細血管脆性增加引起的點狀出血，多數在傷后24—72h內出現在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[6]，壓之不退。對骨折患者入院數日內應勤于觀察出血好發部位，及時發現。
1.5 體溫變化：創傷骨折后48小時內，超出創傷應激和創傷后感染范圍的難以解釋的突發性高熱，體溫大于38℃，常提示有脂肪栓塞發生的可能。
1.6 尿液變化：觀察病人的尿液的量、顏色及性狀，伴有休克時應留置導尿管，每小時測尿量一次，應不少于25毫升。
1.7 輔助檢查：血沉、血常規、血氣分析、肝腎功能、胸片，CT、MRI等的變化。動脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進行性下降，X線胸片示兩肺散在性斑片狀陰影，既“暴風雪肺”，動脈PaO2低于8.0kPa[7]，應引起重視。
2 護理
2.1 呼吸道護理：脂肪組織破壞后釋放出脂肪顆粒進入血循環，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞發生于肺部的約100％[8]均存在缺氧癥狀，且早期臨床癥狀、體征不典型，診斷有一定困難。在臨床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發生低氧血癥，死亡率可高達50%，因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認為是最基本的措施[9]。
2.1.1 吸氧：予高濃度吸氧(6—8L／min，濃度為50％)，要求使患者血氧飽和度達到95％以上[10]，待病情比較穩定，意識清楚，可漸漸調至3-4L/min，并逐漸過渡到低流量吸氧； 如有肺水腫，可在濕化瓶內加入30％-40％的乙醇，有利于消除肺內泡沫，改善缺氧狀態，糾正低氧血癥;若鼻導管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應改用持續高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，以免患者有胸悶加重的感覺。
2.1.2 保持呼吸道通暢：對無力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，痰液粘稠者可濕化呼吸道，及時吸痰，防止呼吸道阻塞；發生嚴重缺氧時可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，早期PEEP通氣；一旦發生FES，行氣管插管，有條件者可轉ICU進行治療。
2.2 對癥護理
2.2.1 意識改變的護理：腦型脂肪栓塞綜合征在骨折中的發生率約0.9%-2.2%[11]。密觀察患者精神狀態和情緒的變化，經常呼喊或提出問題讓其回答，以判斷患者的神志意識狀態，當發現患者有躁動、嗜睡時，應通知醫師并立即吸氧，急查動脈血氧飽和度或氧分壓，對于躁動、癲癇持續狀態的患者，應加強特殊護理，安設床欄，合理使用約束帶，防治墜床或其他意外傷害發生。
2.2.2 心率異常的護理：給患者上心電監護，觀察心率、脈搏、血壓及心電圖，如有異常，立即通知醫生進行處理。
2.2.3 出血點的護理：在護理時動作要輕柔，防止過分用力引起出血，囑患者勿抓破皮膚，并告知患者隨病情好轉后，出血點會逐漸消失。
2.2.4 體溫升高的護理：適時給予藥物或物理降溫，頭部給予冰帽、冰袋物理降溫，保護腦組織，調節室內溫度至18—20℃，降溫后及時擦干汗液及更換汗濕衣物，保持床單位整潔、干燥，及時補充水分及做好口腔護理。
2.2.5 觀察尿液性質，為治療提供依據：由于病人意識障礙，在護理上存在著尿潴留的問題，因此，我們對病人采用保留導尿，并準確記錄24h 尿量，每4h 定量采集100ml尿樣，盛于玻璃量杯中，在光線充足的條件下，讓視線和液平面成45度角，觀察液面上有無脂肪滴，并詳細記錄脂肪滴的數量，尿中脂肪滴的數量與病人的病情輕重程度呈正相關，為治療提供可靠的依據[12]。
2.3 心理護理：由于患者受到重創，活動障礙，劇烈疼痛，對病情不了解，心理反應復雜，這些患者治療成功與否，與患者的心理狀態有著密切的關系[13]。將患者安置在舒適的環境，鼓勵家屬多陪陪患者、安慰患者，爭取獲得情感支持；與患者及家屬多溝通，講解疾病的常識，讓患者及家屬了解病情，告知經過及時積極的治療，后遺癥少，減輕其心理壓力、消除恐懼，使患者積極配合治療；以嫻熟的護理技術操作贏得患者的信任，使其增加安全感，樹立戰勝疾病的信心；患者出現精神癥狀時，如躁動、昏迷，護士應沉著冷靜果斷的態度正確地配合醫生的治療與護理，并取得家屬的信任與支持。 2.4 制動：脂肪栓塞的發生與骨折部位未進行制動、處理粗暴及骨折斷端不斷發生挫動，使脂肪栓子釋人血流的機會增加有關[14]，早期骨折固定可提高其治愈率[15]，因此，患肢抬高并制動,防止骨折再移位。各種操作輕柔、敏捷,減少不必要的搬動，及時調整小夾板或石膏的松緊，以免局部的異常活動使骨折附近壓力驟升，加重脂肪滴進入血液循環，加重栓塞。鼓勵健側肢體自主活動，下肢骨折者指導股四頭肌收縮運動，踝關節背屈活動，疲乏、昏迷者給予被動活動，預防關節強直及肌肉萎縮。
2.5 輸液管理：因低血壓時脂肪更易擴散到血管內，血液瘀積更有助于脂肪微粒的凝聚。嚴重創傷后及時補充血容量，可以防止外周血管痙攣，保持循環通暢，維持堿平衡和正常血液凝集狀態。有報道指出[16]，靜脈使用脂肪乳亦可能誘發FES，因此禁用脂肪乳�？刂戚斠核俣龋匕Y脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度40-60滴/分，以免加重病情。
2.6 一般護理
2.6.1 飲食：禁止給予脂肪餐，可給予低脂飲食，飲食清淡、易消化富含維生素A、維生素D、鈣及蛋白質食物，促進骨骼及傷口的愈合，對于昏迷病人應給予鼻飼飲食及靜脈高營養。
2.6.2 基礎護理：加強口腔、眼睛、皮膚和留置尿管的護理，防止褥瘡和泌尿道等感染的發生。觀察有無柏油樣大便和嘔血出現，警惕應激性潰瘍的發生。
3 小結
脂肪栓塞綜合征的關鍵在于預防，而不失時機的觀察與護理，則是搶救成功的關鍵[17]，而現在臨床上有時觀察不夠仔細或片面，護理不到位，都將會延誤診斷，失去治療時機，為患者帶來不可估量的傷害。因此全面觀察患者病情，做好患者身心護理及�？谱o理，是為骨折并發脂肪栓塞綜合征患者的護理趨勢，也必能大大降低死亡率和傷殘率，提高患者的生活質量。
參 考 文 獻
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