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胃去門靜脈循環斷流術犬模型的建立
作者：趙磊 周巖冰 李世寬 呂亮 李宇 王亮 于冠君
【摘要】 目的 設計胃去門靜脈循環斷流術的方法，并建立胃去門靜脈循環斷流術犬模型。方法 應用縮窄門靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞術制作犬肝前型門靜脈高壓食管靜脈曲張模型。然后，實施胃去門靜脈循環斷流術，即行脾切除后，保留賁門周圍血管、食管曲張靜脈及迷走神經，從根部離斷胃冠狀靜脈等匯入門靜脈系統的胃靜脈血管，使胃的靜脈血流經門奇間的交通支血管進入體循環。將已形成肝前型門靜脈高壓食管靜脈曲張犬12只隨機分為脾切除組、賁門周圍血管離斷術組、胃去門靜脈循環斷流術組。于開腹后、手術后即刻及術后3周末測量門靜脈及食管曲張靜脈壓力。術前及術后3周末測定肝功能指標。結果 犬模型均存活。手術后即刻及術后3周末與開腹后相比，胃去門靜脈循環斷流術組門靜脈壓力顯著下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲張靜脈壓力亦顯著下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。手術前后肝功能指標變化不明顯(t=0.268～1.325，P>0.05)。結論 胃去門靜脈循環斷流術犬模型存活率高，制作方法簡單易行，模型質量可靠，有助于研究胃去門靜脈循環斷流術對門靜脈血流動力學參數的影響。
【關鍵詞】 高血壓,門靜脈;模型,動物;狗
[ABSTRACT] Objective To design a method of de?portal?circulation disconnection (DPCD) of stomach and create a model of DPCD of stomach in dog. Methods A model of prehepatic portal hypertension with esophageal varices (VE) was created in dog through narrowing main portal vein by plus suture silk to establish chronic embolism. Disconnection of DPCD was then performed, i.e. splenectomy with preserving peripheral vessels of the cardia, varicose veins of the esophagus and vagus nerve. The vena coronaria ventriculi and others that abouchement in portal system were mutilated at their base, resulting in blood stream of the stomach flowed into general circulation through the communicating branches. The 12 dog models created were randomized to three groups as group A (splenectomy),group B (mutilation of blood vessel surrounding the cardia), and group C (DPCD of the stomach). The portal vein pressure (PVP) and varicose vein pressure (VVP) was measured at opening of the abdomen, immediately after surgery, and three weeks postoperatively. Liver function tests were conducted before and three weeks after surgery. Results All the model dogs survived. Compared with immediately after surgery and three weeks later to at opening of the abdomen, the PVP and VVP decreased significantly after DPCD (F=7.386;q=3.503,3.121;P<0.05) and (F=8.026;q=3.661,3.240;P<0.05), respectively. As for liver function, no obvious changes were recorded between before and after surgery (t=0.268-1.325,P>0.05). Conclusion The survival rate of model dogs of DPCD is high, its procedure is simple, and quality is reliable, this method is conducive to the research of the effect of DPCD on hemodynamics of portal vein.
[KEY WORDS] hypertension, portal; model, animal; dogs
賁門周圍血管離斷術阻斷門奇靜脈間的異常血流可起到治療食管曲張靜脈破裂的作用[1]，但手術后胃的靜脈血仍然經過門靜脈屬支回流到壓力升高的門靜脈系統，使門靜脈高壓性胃病(PHG)的發生率明顯增加[2]。為此，我們設計這樣一種手術方式：保留賁門周圍血管及食管曲張靜脈，離斷包括胃冠狀靜脈等匯入門靜脈系統的胃血管，使胃的靜脈血流完全擺脫門靜脈系統，經門奇間的交通支血管進入體循環，即“胃去門靜脈循環”，使食管曲張靜脈的壓力下降至不足以破裂的程度，達到控制食管曲張靜脈破裂出血及減輕PHG的目的。本研究通過建立犬肝前型門靜脈高壓食管靜脈曲張模型，然后實施上述手術，制作胃去門靜脈循環斷流術犬模型�，F報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗動物
健康成年Beagle犬12只，雌雄不限，其中雄性5只，雌性7只。體質量為(8.5～11.4)kg,平均(9.83±0.88)kg。實驗前所有動物谷丙轉氨酶(ALT)、清蛋白(ALB)、球蛋白(G)均正常。
1.2 模型制作
所有動物均采用縮窄門靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞術[3]建立犬肝前型門靜脈高壓食管靜脈曲張模型。術前晚禁食。采用10 g/L丙泊酚1 mL/kg體質量靜脈麻醉，上腹正中切口進腹。常規探查腹腔內肝、脾、胃、小腸等有無病變。于腸系膜上靜脈穿刺測壓。游離出門靜脈主干, 用血管鉗暫時阻斷門靜脈主干，采用“插管 (管內事先裝有10號絲線1根)水沖法”分別于門靜脈左右兩支各放置長度為12～16 cm及9～12 cm的絲線1根。放線同時，緩慢退出插管, 用4?0血管線縫合門靜脈破口, 并與絲線末端打結固定。然后，用血管鉗由前向后夾扁預定要縮窄處的門靜脈主干, 再用4?0血管線于鉗子上方緊貼鉗子從門靜脈中點處縫過, 最后在門靜脈前方打結完成縮窄50%的目標。術后常規飼養動物3周。
將已形成肝前型門靜脈高壓食管靜脈曲張的犬12只隨機分為3組, 即脾切除組、賁門周圍血管離斷術組、胃去門靜脈循環斷流術組，每組4只。胃去門靜脈循環斷流術組實施胃去門靜脈循環斷流術(圖1)，即脾切除后，沿左右胃網膜血管交界向下切斷胃大彎側血管，將胃向右上翻起，在胃胰皺襞結扎切斷胃后靜脈，沿胃小彎切斷胃冠狀靜脈的屬支，并在根部切斷胃冠狀靜脈。保留胃網膜右動脈和胃左動脈主干，保留胃小彎向上組織和血管、賁門周圍血管、食管曲張靜脈、左膈下血管及迷走神經主干;賁門周圍血管離斷術組行脾切除加賁門周圍血管離斷術;脾切除組僅行脾切除術。
圖1 胃去門靜脈循環斷流術示意圖
1.3 觀察指標
術后觀察犬的一般情況、營養狀況、并發癥等;分別于開腹后、手術后即刻及術后3周末穿刺腸系膜上靜脈和賁門周圍曲張靜脈測定門靜脈及食管曲張靜脈壓力;術前及術后3周末空腹時采集外周血，檢查ALT、ALB、G等肝功能指標。
1.4 統計學方法
應用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理，結果以±s表示，數據比較采用t檢驗及方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 建模后犬的一般情況及門靜脈壓力變化
建模后犬的精神、飲食、活動均較術前有所減退，到建模后3周末，體質量由(9.83±0.88)kg下降到(9.42±0.73)kg，差異有顯著意義(t=3.794，P<0.01);門靜脈壓力由術前的(1.29±0.10)kPa升高到(2.29±0.25)kPa，差異有統計學意義(t=17.40，P<0.01)。
建模后3周末術中可見肝臟仍呈分葉狀，色暗紅，質韌，大小無明顯改變，門靜脈主干及肝外分支呈硬條狀，脾大明顯、充血，色暗紅，質稍硬，賁門周圍血管明顯曲張，4條犬胃壁及腸壁有輕度水腫，9條犬有少量腹腔積液。
2.2 手術前后門靜脈及食管曲張靜脈壓力的變化
手術后即刻及術后3周末與開腹后相比，胃去門靜脈循環斷流術組的門靜脈壓力顯著下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲張靜脈壓力亦顯著下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。見表1、2。
2.3 手術前后肝功能的變化
3組肝功能指標術前及術后3周末無明顯改變(t=0.409～2.982，P>0.05),各組間差異亦無統計學意義(t=0.268～1.325，P>0.05)。見表3。
3 討 論
食管曲張靜脈破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見且嚴重的并發癥，研究發現，40%的肝硬化病人并發食管靜脈曲張，當肝硬化失代償出現腹腔積液時，食管靜脈曲張的發生率甚至達到60%。而且在診斷為肝硬化的病人中，每年食管靜脈曲張的新患病率為5%，其中有25%在2年內會引發破裂出血，出血后6周的病死率可達20%[4]。食管靜脈曲張首次破裂出血的危險因素包括：肝功能 Child C級病人;曲張靜脈的直徑>5 mm，大靜脈曲張者發生首次出血的風險高達15%;內鏡檢查存在“紅色 表1 各組門靜脈壓力的變化(p/kPa，±s)組 別n開腹后手術后即刻術后3周末脾切除組表2 各組食管曲張靜脈壓力的變化表3 各組肝功能變化征”;門靜脈壓力>1.596 kPa等[5]。食管曲張靜脈破裂出血發生機制有“糜爛”學說和“爆炸”學說，前者認為由外部損傷作用于薄、脆的曲張血管壁，如吞咽硬質的食物或胃食管反流，引起血管破裂而導致出血;后者認為當曲張靜脈內的擴張力超過管壁的張力，可使曲張靜脈破裂，而導致出血[6]。通過許多實驗和臨床研究，人們越來越重視門靜脈壓力、食管曲張靜脈壓力和食管曲張靜脈出血的關系[7]。有研究表明，肝靜脈壓力梯度(HVPG)<1.596 kPa時，病人一般不出現食管曲張靜脈出血。因此，臨床上常將治療后HVPG是否能下降到1.596 kPa以下作為效果評定的標準[8]。
賁門周圍血管離斷術已成為國內治療門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂出血的主要術式[9]。該手術雖能及時止血，但也易導致胃黏膜血流灌注量減少，胃黏膜缺血水腫，或加重PHG，導致再出血[10]。其典型特點是斷流術后胃靜脈血仍然回流到壓力升高的門靜脈系統，加上手術結扎了賁門、胃底周圍血管，使該區域胃靜脈回流進一步受阻，胃黏膜充血加重，或引起PHG，這是斷流術后發生早期再出血的重要原因。有報道門靜脈高壓病人在行門奇斷流術后PHG的檢出率明顯升高[11]。
本研究顯示，胃去門靜脈循環斷流術后門靜脈壓力及食管曲張靜脈壓力較術前明顯下降。這是由于切除了脾臟，不僅可以治療脾功能亢進，而且可以減少20%～40%的門靜脈血供，因而可以降低部分門靜脈壓;胃去門靜脈循環斷流術切斷胃冠狀靜脈等胃的主要靜脈，阻斷了門奇靜脈間的異常交通，從而阻斷了門靜脈高壓時門靜脈通過胃底食管靜脈叢的自體分流，減少了食管曲張靜脈的血流量，使食管曲張靜脈跨壁壓下降，從理論上講具有控制或預防食管曲張靜脈破裂出血的作用。
另外，胃去門靜脈循環斷流術后各項生化指標與術前比較，差異均無統計學意義。說明在短期內，胃去門靜脈循環斷流術沒有導致肝臟功能的惡化。這是由于術后仍維持門靜脈血的向肝灌注，使肝營養因子尤其是胰腺血流中的胰島素和胰高血糖素直接進入肝臟，對維持正常肝臟組織結構和生理功能起著極其重要的作用，有利于肝細胞的再生和肝功能的改善[12]。
胃去門靜脈循環斷流術犬模型存活率高，制作方法簡單易行，模型質量可靠，有助于研究胃去門靜脈循環斷流術對門靜脈血流動力學參數的影響。
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