髁狀突骨折3種固定方法的比較
作者：匡威 劉彥普 譚家莉 何黎升 商洪濤 趙晉龍 周樹夏【摘要】 目的： 比較3種不同固定方法在單側髁狀突骨折固定后的治療效果. 方法: 研究1984/2003單側髁狀突骨折患者184例病例資料，利用頜面損傷嚴重度評分（maxillofacial injury severity score, MISS）系統將患者傷情分成輕度（≤20分）、中度（≤40分）、重度（＞40分）3層，并將各層分成不銹鋼絲固定組、克氏針固定組、接骨板固定組，分別通過計量資料和計數資料比較不同固定方法的治療效果，并用SPSS12.0統計軟件進行統計分析. 結果: 184例患者術后頜間牽引時間接骨板固定組在輕、中、重度傷情中分別為5.3,7.7,15.3 d，均短于不銹鋼絲固定組和克氏針固定組（P＜0.05）；重度傷情中接骨板固定組的升支高度恢復要優于克氏針固定組（P＜0.05）；中、重度傷情中咬合關系正常率最高的是接骨板固定組，均優于不銹鋼絲固定組（P＜0.05）. 結論： 接骨板固定組術后頜間牽引時間明顯短于其它兩組，在咬合關系上優于不銹鋼絲固定組，在升支高度的恢復上優于克氏針固定組.
【關鍵詞】 下頜骨髁狀突；骨折固定術，內；上頜面部損傷；損傷嚴重度評分
0引言
堅強內固定技術在上世紀80年代中期全球范圍內逐步興起后，使頜面外科醫師有了更多更好的固定方法的選擇［1］，目前采用解剖復位和接骨板堅強內固定治療髁狀突骨折已成為較成熟的治療手段，而傳統的不銹鋼絲及克氏針骨間內固定的應用范圍在逐步縮小. 關于堅強內固定技術的臨床應用效果評價的報道逐漸增多［2-4］,但是這些研究大部分只是單純的對小型接骨板作療效分析而缺乏對照研究. 本研究則在不同傷情下對小型接骨板、不銹鋼絲、克氏針這3種固定方法進行比較，探討不同固定方法在髁狀突骨折治療中的有效性.
1對象和方法
1.1對象從第四軍醫大學口腔醫院頜面外科調取1984/2003所有采用切開復位內固定術的髁狀突骨折患者病例資料. 納入標準：①病例記錄完整清楚；②三級檢診完善；③單側髁狀突骨折；④采用小型接骨板、不銹鋼絲或克氏針進行內固定；⑤頜面損傷嚴重度評分（MISS）≤60分. 根據頜面損傷嚴重度評分（MISS）將患者按傷情輕（≤20分）、中（≤40分）、重（＞40分）分為3層，然后在各層分為鋼絲固定組、接骨板固定組、克氏針固定組.
1.2方法
1.2.1創傷評分在不改變損傷嚴重度評分（Injury Severity Score, ISS）和簡明損傷定級標準（Abbreviated Injury Scale, AIS） 函數關系的前提下，先計算改良面部損傷嚴重度評分值（revised facial injury severity scale，RFISS），RFISS=A12+A2+A3（A1損傷最嚴重部位的AIS計分，A2, A3為兩個次重傷AIS計分）. 然后在此基礎上增加頜面功能和年齡參數對頜面創傷進行功能性評分，最后得出MISS值. 即：MISS=RFISS×(1＋F+O+M+D+Y). 其中，顏面畸形①0分：無顏面畸形；②1分：單純軟組織傷≥10 cm、骨折移位或面神經損傷致顏面畸形. 張口度①0分：≥3.5cm；②1分：1.5~3.5cm；③2分：<1.5cm. 咬合錯亂①0分：正常；②1分：個別牙或一側咬合關系錯亂；③2分：雙側咬合關系錯亂. 復視①0分：無復視；②1分：有復視. 年齡①0分：15～59歲；②1分：6～14歲或60～74歲；③2分：<6歲或≥75歲.
1.2.2測量指標從計量資料和計數資料進行3種固定方法的評價：前者包括張口度恢復、頜間牽引時間和升支高度恢復，后者包括咬合關系正常、下頜偏斜和并發癥的例數.
統計學處理: 將所獲得數據輸入SPSS12.0統計軟件，計量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK?q檢驗；計數資料采用χ2檢驗.
2結果
2.1分組184例患者的MISS評分7～60（29.1±10.8）分，輕度傷情29例，中度傷情108例，重度傷情47例，傷情呈正態分布. 不同傷情的各固定組患者分布經統計學檢驗無顯著性差異（P＞0.05），達到組間均衡.
2.2治療效果術后頜間牽引時間接骨板固定組在輕、中、重度傷情中均最短，分別為5.3,7.7,15.3 d，各組頜間牽引具體時間，張口度及升支高度恢復見表1. 咬合關系正常在不銹鋼絲固定組共計39例（83%），克氏針固定組共計38例（84%），小型接骨板固定組共計85例（92%）. 切開復位內固定術中及術后各種并發癥共計27例，包括外耳道穿通2例，傷口感染7例，克氏針穿出關節面1例，側穿1例，接骨板固位不良2例，面神經分支受損9例，耳顳部位麻木5例. 通過采取對癥治療后，除2例耳顳部位麻木未恢復，其余并發癥均被治愈或好轉（表1）. 表1計量資料和計數資料的比較
3討論
李戍軍等［5］在RFISS的基礎上，分別對功能損害程度和不同年齡階段進行嚴重度編碼，其和與RFISS相乘得出MISS分值. 由于頜面創傷的治療和愈后的評估是以功能評價為基礎的，而MISS評分正是在不同的年齡階段從功能的角度評價頜面損傷的嚴重度，所以MISS對臨床更有指導意義［6］. 本研究最大的特點就是在分組上利用MISS評分對患者傷情進行評估，根據評分結果分為輕、中、重傷情，然后分別在各級別傷情中根據固定方法的不同分為不銹鋼絲固定、克氏針固定、小型接骨板固定組. 通過統計學檢驗發現不同傷情中的各組患者傷情達到均衡性，因而消除了混雜因素，使各固定方法療效的比較公平合理. 本研究結果顯示在各傷情級別中，接骨板固定組術后頜間牽引時間在輕、中、重傷情中均短于不銹鋼絲固定組和克氏針固定組（P＜0.05）. 堅強內固定是為了中和骨折部位所承受的靜力和動力負載,力求骨折在絕對穩定狀態下以實現I期愈合，其采用接骨板可替代中斷的骨抗力結構,在骨愈合期內重新建立主應力軌跡,以中和功能負載［7］，其愈合速度比傳統的骨折愈合快，并且實現無痛性早期功能運動，所以其術后可以不需要或是短時間內頜間牽引以鞏固療效. 而不銹鋼絲和克氏針固定屬不穩定固定,達不到三維穩定,骨間處于微動狀態并在不穩定應力作用下,干擾骨愈合需要的毛細血管生長和成骨細胞分化,成骨活動不能順利進行,臨床上則表現為愈合期延長. 通過對術前術后X線片患側升支高度的比較，在重度病情中接骨板固定組的升支高度恢復要優于克氏針固定組（P＜0.05）. 另一方面，若從整體比較，在輕、中、重度病情的升支高度恢復平均值依次增高，有統計學意義（P＜0.05）. 克氏針固定引起的下頜偏斜共有12例，占所有下頜偏斜例數的60%. 我們認為原因有二：首先,克氏針固定是在一維方向上進行的，固位不牢靠易引起髁狀突的移位，而接骨板是在二維甚至是三維方向上的固定，固位相對穩定；其次,在重度病情中克氏針對于升支高度的恢復要差于接骨板，即升支高度的不足易引起下頜偏向患側. 這說明了手術解剖復位、堅強內固定在恢復下頜升支高度中的重要作用.
堅強內固定技術目前是頜面外科治療骨折的主要發展方向,它最突出的優點是：骨折斷端解剖復位，能充分保持骨折斷端的穩定,下頜骨能早期、無痛地進行功能活動. 克氏針固定常用于低位骨折、斷端骨塊較大的病例,能較好保護髁突周圍的血供，但其固定操作復雜，有時需頜下切口聯合耳屏前切口,少數病例有側穿和穿破關節面以及固定后骨塊旋轉移位等現象,并且需二次手術取出克氏針,因此有被接骨板固定等取代的趨勢. 鋼絲結扎固定復位不確切,有時斷端需取出固定,易損傷骨塊周圍血供,因此現已較少采用,但它對于接骨板和克氏針不易固定的高位骨折和粉碎性骨折等有其特定的適應證,因而仍有一定的臨床應用價值.
【參考文獻】
［1］ Choi B, Kim H, Turley P, et al. An in vitro evaluation of condylar fracture plating techniques［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999,28(Suppl):78-83.
［2］ Undt G, Kermer C,Rasse M, et al. Transoral miniplate osteosynthesis of condylar neck fractures［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod,1999,88(3):534-543.
［3］ Choi BH, Yoo JH. Open reduction of condylar neck fractures with exposure of the facial nerve［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1999,88(6):292-296.
［4］ Sugiura T, Murakami K, Sugimura M. A compara? tive evaluation of osteosynthesis with Lag Screws, Miniplates, or Kirschner Wires for mandibular condylar process fractures［J］. J Oral Maxillofac Surg,2001,59(8):1161-1168.
［5］ 李戍軍, 劉彥普, 石兆輝, 等. 三種創傷嚴重度評分對頜面創傷評估的比較［J］.解放軍醫學雜志，2004,29(1):66-68.
［6］ 葛成, 何黎升, 顧曉明, 等.1702例頜面部損傷嚴重度的量化研究［J］. 中華創傷雜志,2001,17(2):71-73.
［7］ 張益, 張陳平. 頜骨外科與AO內固定新進展［J］. 口腔頜面外科雜志,1999,9(4):329-331.
【髁狀突骨折3種固定方法的比較】相關文章：
論治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的圍手術期護理12-07
鎖骨骨折雙肩“8”字繃帶固定的觀察及護理03-27
Orthofix外固定架治療脛腓骨下段粉碎骨折效果12-11
Meckel腔影像學檢查方法比較02-25
高考“作用題”答題方法分析和比較06-14
應力環境與骨折愈合01-17
論述長期股權投資核算方法的比較和分析12-05
- 相關推薦