家庭醫生簽約服務協議書大全5篇
在我們平凡的日常里，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編整理的家庭醫生簽約服務協議書，希望能夠幫助到大家。
家庭醫生簽約服務協議書 篇1
甲方（社區醫療機構）：__________
地址：___________________________
聯系電話：_______________________
乙方（居民）：__________
家庭住址：_____________
聯系電話：_______________________
鑒于甲方作為專業的社區醫療機構，愿意為乙方及其家庭成員提供連續、綜合、便捷的健康管理服務；乙方希望獲得甲方的家庭醫生簽約服務，以提高健康水平和生活質量。雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協商，達成如下協議：
一、服務內容
基本醫療服務：為乙方及家庭成員提供常見病、多發病的診療服務，包括但不限于_____。
健康管理服務：根據乙方及家庭成員的健康狀況，制定個性化的健康管理計劃，包括_____。
健康教育與促進：定期開展健康知識講座、健康篩查活動，提高乙方及家庭成員的健康意識和自我保健能力。
優先預約與轉診：乙方及家庭成員在甲方處享有優先就診、檢查、住院等權益，并可根據需要協助轉診至上級醫院。
其他服務：包括但不限于_____。
二、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
甲方應確保提供的醫療服務符合國家法律法規及醫療規范。
甲方應尊重乙方及家庭成員的`隱私權，保護其個人信息不被泄露。
甲方有權要求乙方按時支付服務費用。
乙方權利與義務：
乙方有權要求甲方按照協議約定提供家庭醫生簽約服務。
乙方應如實向甲方提供個人及家庭成員的健康狀況信息，以便甲方制定合適的健康管理計劃。
乙方應按時參加甲方組織的健康活動，積極配合甲方的健康管理服務。
三、服務期限
本協議自____年____月____日起至____年____月____日止。協議期滿，經雙方協商一致，可續簽協議。
四、費用與支付
本協議約定的基本醫療服務項目，按照國家和地方相關政策執行，部分項目可能免費或享受優惠政策。
非基本醫療服務項目費用，按照甲方公示的收費標準執行，乙方應在服務完成后____日內支付。
五、爭議解決
本協議執行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
六、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
本協議未盡事宜，由雙方另行協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
家庭醫生簽約服務協議書 篇2
甲方（簽約家庭醫生）：__________
乙方（簽約居民）：__________
鑒于甲方作為具備合法資質的家庭醫生，愿意為乙方提供連續、綜合、個性化的基本醫療、公共衛生和健康管理服務；乙方自愿接受并積極配合甲方的健康管理服務，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、服務內容
基本醫療服務：甲方為乙方提供常見病、多發病的診療服務，包括但不限于________的診斷、治療建議及用藥指導。
健康管理服務：根據乙方健康狀況，制定個性化的健康管理計劃，包括健康評估、健康咨詢、健康教育、生活方式指導及慢性病管理等。
公共衛生服務：為乙方提供預防接種、傳染病防控、孕產婦保健、兒童保健、老年人健康管理等國家規定的公共衛生服務項目。
轉診服務：當乙方病情超出甲方診療能力范圍時，甲方負責協調轉診至上級醫療機構，并提供后續跟蹤服務。
其他服務：根據乙方需求，提供_________。
二、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
尊重乙方隱私權，對乙方提供的個人信息保密。
按照國家醫療衛生相關規定及本協議約定提供服務。
定期或根據乙方需求進行健康訪視和隨訪。
及時更新乙方健康檔案，記錄服務過程及效果。
乙方權利與義務：
積極配合甲方進行健康評估、體檢及隨訪等工作。
如實提供個人健康狀況及家族病史等相關信息。
遵守醫療機構的規章制度，尊重醫護人員。
按照甲方建議進行必要的檢查和治療，按時服藥。
如有緊急情況或病情變化，及時聯系甲方或就近醫療機構。
三、服務期限
本協議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。
四、費用與支付
本協議約定的'基本醫療和公共衛生服務費用，按照國家相關政策執行，個人承擔部分由乙方在就診時支付。
特色服務費用，根據服務項目及標準，由雙方另行約定并支付。
五、違約責任
雙方應嚴格履行本協議，任何一方違反協議約定，應承擔相應的違約責任。
六、爭議解決
因執行本協議發生的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可向甲方所在地衛生行政部門申請調解，或依法向人民法院提起訴訟。
七、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
日期：____年____月____日
家庭醫生簽約服務協議書 篇3
甲方（家庭醫生服務團隊）：_________________________
地址：_________________________________
聯系電話：_____________________________
乙方（簽約居民）：_________________________
身份證號碼：____________________
聯系電話：_____________________________
為深入貫徹國家關于推進家庭醫生簽約服務的政策精神，加強基層醫療衛生服務體系建設，構建和諧醫患關系，甲乙雙方經協商一致，就家庭醫生簽約服務相關事宜達成如下協議：
一、服務內容
基本醫療服務：為乙方提供常見病、多發病的初步診治，預約轉診服務至上級醫院，以及慢性病管理、康復指導等。
健康管理服務：為乙方建立健康檔案，進行健康評估，制定個性化健康管理方案，包括健康體檢、健康咨詢、健康宣教等。
特殊人群服務：針對老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人等重點人群，提供針對性的健康管理、隨訪服務和優先就診安排。
預約服務：提供門診預約、家庭病床預約、上門訪視等便捷服務。
_______________。
二、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
甲方應按照本協議約定的服務內容，為乙方提供優質、便捷的家庭醫生簽約服務。
甲方應尊重乙方隱私，保護其個人信息安全。
甲方有權要求乙方提供真實、準確的個人健康信息，以便更好地提供個性化服務。
乙方權利與義務：
乙方有權選擇是否接受甲方提供的.家庭醫生簽約服務，并有權對服務質量提出意見和建議。
乙方應如實向甲方提供個人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立和管理。
乙方應積極參與甲方組織的健康教育和健康管理活動，共同促進自身健康。
三、服務期限
____年____月____日起至____年____月____日止。協議期滿，經雙方協商同意，可續簽協議。
四、費用與支付方式
家庭醫生簽約服務費用根據當地衛生行政部門及醫保政策規定執行，具體為：_________________。
支付方式為：________________________________。
五、違約責任
任何一方違反本協議約定，應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。
因不可抗力導致本協議無法履行的，雙方互不承擔違約責任。
六、爭議解決
本協議履行過程中發生的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。
七、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決，并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
日期：____年____月____日
家庭醫生簽約服務協議書 篇4
甲方（服務提供方）：__________________
乙方（服務接受方）：__________________
鑒于甲方作為專業的醫療服務機構，具備提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務的資質與能力；乙方作為鄉村居民，有獲得便捷、連續、綜合健康管理服務的需求，雙方經友好協商，就家庭醫生簽約服務事宜達成如下協議：
一、服務內容
基本醫療服務：為乙方及其家庭成員提供常見病、多發病的初步診治，以及轉診指導等。
公共衛生服務：根據國家規定，為乙方家庭提供預防接種、傳染病防控、慢性病管理等公共衛生服務。
健康管理服務：為乙方家庭成員建立健康檔案，進行健康評估，制定個性化健康管理計劃，并提供健康咨詢、健康教育和健康指導等服務。
特殊人群照顧：對乙方家庭中的'老年人、孕產婦、兒童、殘疾人及慢性病患者等特殊人群，提供優先服務、重點管理和連續照護。
二、服務方式
上門服務：根據乙方需求及實際情況，甲方安排家庭醫生或醫護人員定期或不定期上門提供服務。
電話隨訪：通過電話、微信等通訊方式，對乙方家庭成員進行健康隨訪和咨詢解答。
預約就診：乙方可通過預約方式，優先享受甲方提供的門診、檢查、住院等醫療服務。
三、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
甲方應確保提供服務的醫護人員具備相應的執業資格和專業技能。
甲方應尊重乙方隱私，保護乙方個人信息不被泄露。
甲方應根據乙方需求，合理安排服務時間和內容。
乙方權利與義務：
乙方有權要求甲方按照協議約定提供服務。
乙方應如實向甲方提供家庭成員的健康狀況、生活習慣等信息。
乙方應積極配合甲方開展健康管理、疾病預防等工作。
四、服務期限
自____年____月____日起至____年____月____日止。服務期滿，經雙方協商一致，可續簽協議。
五、協議變更與解除
本協議經雙方協商一致，可以變更或解除。
如遇不可抗力因素或國家政策調整等情形，導致本協議無法繼續履行的，雙方可協商解除協議。
六、爭議解決
雙方因執行本協議發生爭議時，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。
七、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：__________
乙方（簽字）：__________
____年____月____日
家庭醫生簽約服務協議書 篇5
甲方（服務提供方）：_________
乙方（服務接受方）：_________
鑒于甲方作為專業的醫療服務機構，具備提供家庭醫生簽約服務的資質與能力；乙方為尋求便捷、連續、綜合的基本醫療和健康管理服務，甲乙雙方經友好協商，就家庭醫生簽約服務事宜達成如下協議：
一、服務內容
1.基本醫療服務：甲方為乙方提供常見病、多發病的診療服務，包括但不限于_____________________。
2.健康咨詢服務：通過電話、微信等方式，為乙方提供健康咨詢、用藥指導、疾病預防建議等。
3.健康檔案管理：為乙方建立個人健康檔案，記錄體檢結果、疾病史、用藥情況等，并定期評估健康狀況。
4.慢性病管理：針對乙方患有的慢性疾病，制定個性化管理計劃，定期隨訪，調整治療方案。
5.轉診服務：當乙方病情需要時，協助安排轉診至上級醫院，并跟蹤后續治療情況。
6.健康教育與促進：定期開展健康講座、健康篩查等活動，提高乙方及其家庭成員的健康意識。
二、雙方權利與義務
1.甲方權利與義務：
保證服務質量和醫療安全，尊重乙方隱私。
根據乙方健康狀況，提供科學合理的健康指導和治療建議。
及時響應乙方的`健康咨詢需求。
定期評估乙方健康狀況，調整服務計劃。
2.乙方權利與義務：
如實提供個人健康信息，配合甲方完成健康檔案的建立與管理。
遵守醫囑，按時服藥，參與健康管理計劃。
及時向甲方反饋健康狀況變化，特別是出現緊急情況時。
尊重甲方工作人員，維護良好的醫患關系。
三、服務期限
本協議自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。協議期滿，經雙方同意可續簽。
四、費用與支付
1.家庭醫生簽約服務費為每年人民幣________元（大寫：________），包含上述服務內容。
2.支付方式：乙方應于本協議簽訂之日____年____月____日前一次性支付全年服務費至甲方指定賬戶。
3.如有額外檢查、治療等費用，按醫院標準另行收取。
五、違約責任
雙方應嚴格履行本協議各項條款，任何一方違反本協議，應承擔相應的違約責任。
六、爭議解決
本協議執行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地____訴訟解決。
七、其他
1.本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，具有同等法律效力。
2.本協議未盡事宜，由雙方另行協商確定。
甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
簽訂日期：____年____月____日
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