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淺談大型公立醫院經濟合同審計的內部控制
引導語：本文概述了經濟合同審計內部控制的相關內容。為實現合同審計的合法合規性、完整性、實施有效性的目標，從分析控制環境入手，梳理了合同管理流程，并從合同簽訂前、合同訂立階段、合同履行階段分別闡述了各階段存在的風險以及應對措施。
隨著醫院醫療事業的蓬勃發展，醫院的規模不斷擴大，隨之而來的是經濟活動無論從金額上還是種類上都不斷增加，對外簽訂的合同數量也隨之增長，如醫療設備的采購安裝合同、維保合同，改擴建工程施工合同，信息系統建設合同、科研合作合同等等。經濟合同已成為醫院經濟管理的重要方面。因此醫院應當構建有效的內部控制體系來防范合同風險，并以此為基礎，建立職責清晰的內部控制體系來指導、監督合同的簽訂和執行，發現和堵塞管理中的漏洞，幫助醫院規避風險，維護醫院合法權益。
一、 合同審計目標
要實施審計就必須首先確定審計的目標。我們將經濟合同審計的具體目標定義為合法、合規性、完整性及實施有效性。
1. 合法、合規性
市場經濟是法制經濟，經濟合同首先必須合法才能有效，才能發揮應有的作用。目前已經形成以《中華人民共和國合同法》為核心，包括其他各項相關法律、法規在內的相對健全的合同法律體系，對我國市場經濟中的經濟合同進行規范和管理。在此前提下，經濟合同審計的首要目標應該是保證合同符合相關法律及行政法規的規定，保證合同能產生相應的法律效力。隨著我院的發展，也逐漸建立了現代的管理制度，提升管理水平，對經濟合同的管理和規范也日趨完善，制定了科學、系統的合同管理規章制度。因此經濟合同審計的目標還應該包括檢查經濟合同涉及的內容是否符合醫院的合同管理規章制度。
2. 完整性
經濟合同的內容一般包括：當事人的名稱或姓名和住所;標的的名稱、數量、質量、交付方式;合同金額;合同日期、有效期限;支付方式;雙方權利及義務;合同的解除與終止;違約條款、解決爭議條款及其他條款。實施經濟合同審計時，應該特別注意上述合同必要條款是否完備以及文字表述是否嚴謹，還應該特別注意的是某些特殊合同可能還包括一些特殊條款，需要一定的專業知識進行識別和判斷，必要時可以考慮請專家幫助。
3. 實施有效性
實施階段是經濟合同審計的重點，直接關系到經濟合同審計的最終效果。通過經濟合同審計監督和促進合同順利實施，實現預期的效果和目標。合同條款中對合同實施的時間、標的物、結算方式、雙方權責以及違約條款等都做出明確約定，合同只有按照約定執行才能實現預期的效益，避免發生不必要的糾紛、避免對醫院造成的不必要損失。因此實施有效性更著重于經濟合同審計的事中及事后的評價，它是經濟合同審計的重要目標。
二、 控制環境
實現上述內部控制目標的手段是分析及識別風險、設計和執行控制政策及程序，但在此之前我們還應該充分了解合同審計的控制環境�？刂骗h境設定了內部控制基調，影響內部控制各環節上全體員工對內部控制的意識。尤其是公立醫院這樣一個對道德水準、職業素養要求較高的平臺，良好的控制環境是實施有效內部控制的基礎。它包括對參與內控人員的誠信和道德價值觀念、醫院領導層對專技職能部門所需勝任能力的重視以及領導層的理念和管理風格。
醫院的領導層負責醫院的運作、方針策略和流程的制定、執行與監督以及重大事項的決策�？刂骗h境的每個方面在很大程度上都受領導層采取的措施和做出決策的影響，或在某些情況下受領導層不采取某些措施或不做出某種決策的影響。在有效的控制環境中，領導層的理念和管理風格可以創造一個積極的氛圍，促進業務流程和內部控制的有效運行，同時創造一個減少錯誤發生可能性的管理環境。
一個運轉良好管理環境應該對組織結構及各部門的職權與責任有明晰的分配，因為組織結構為計劃、運作、控制及監督經營活動提供了一個整體框架。在我院，與合同相關的各項經營活動均應歸口到相應的行政后勤部門中，例如，設備采購、辦公家具采購應分別歸屬于器材科、總務處采購組，科研相關經濟業務應歸口于科研處負責等等。每個行政后勤部門的特定職能應在醫院的《職責制度》中予以明確，通過集權或分權的決策，建立適當層次的報告及授權體系。以確保每個部門都清楚的了解各自責任及報告關系。合同審計人員對組織結構及權責分配機制的了解，有助于明晰合同的歸口部門以及審核合同審批流程是否到位。
其次，領導層對內部控制的理念，即領導層對內部控制以及對具體控制實施環境的重視程度，有助于控制的有效執行，并減少特定控制被忽視或規避的可能性�？刂评砟罘从吃陬I導層制定的政策、程序及所采取的措施中，而不僅僅停留在形式上。因此要使控制理念成為控制環境的一個重要特質，領導層必須向員工強調內部控制的重要性。同時，只有建立適當的領導層控制機制，控制理念才能產生預期的效果。
此外，了解領導層的管理風格也很有必要，領導層的管理風格可以表明領導層所能接受的業務風險的性質。例如，管理層在新建或投資一個項目之前是否經過院辦公會或者黨政聯席會議的集體討論，是否編寫可行性研究報告、做出理性的各方分析(包括方案的風險和潛在利益)后再開始實施項目，而不是盲目做出決定。了解領導層的經營風格有助于審計人員判斷領導層可能對合同審計的內部控制產生的影響。對于在合同實施前期，預先判斷可能對合同執行產生的影響作出評估。
三、 合同管理流程
合同管理從大的方面可以劃分為合同簽訂前、合同訂立階段及合同履行三個階段。合同簽訂前包括合同招標、合同立項等環節;合同訂立階段包括合同文本擬定、合同審核、合同簽署等環節;合同履行階段涉及合同履行、合同補充或變更、合同解除、合同結算等環節。下圖列示的合同管理流程具有一定通用性。
四、 合同審計的風險識別及控制措施
過去，合同審計更多的關注事中審計與事后審計，即著重合同的訂立及履行。然而，僅參與事中及事后審計使審計人員常處于被動地位，造成對合同的訂立及解釋有心無力、與項目管理部門產生分歧，從而使合同審計的目標大打折扣。
這些年，醫院通過制定經濟合同管理規定、合同會簽審批流程等措施，基本做到了對所有重大的經濟合同都進行事前審計。這種事前審計使審計人員通常從項目招標、商務談判開始介入，重大項目甚至從招標文件的起草、攔標價的設置開始。一來使內審部門了解整個過程的來龍去脈，同時為今后的合同審計、合同結算打下基礎，又可以最大化地避免合同簽訂過程中的失誤和潛在的糾紛，完善合同條款，極大程度地減少了對醫院經濟、商譽等方面的損失的可能性。
1. 合同簽訂前審計
1) 合同招標審查存在的風險包括：招標文件的內容及程序不符合法律法規及醫院規定、參與的投標人不具備合法資格或資質導致合同無效或引發潛在風險、招標的主體內容編制不恰當的風險。
主要管控措施：首先，做好招投標審查，審計人員必須吃透政策，做足功課，學習和掌握相關招標法規、合同法規、政府采購法規，以及招標采購全過程的各項業務知識。審查的內容有：嚴格審查對方的主體資格是否合法;對方是否具備履行合同的能力;對方的資信狀況，是否有違法違規等不良記錄;在質量價格方面是否有其他更好的投標方沒有簽約。重點關注招投標環節是否存在高價中標、借用資質中標、圍標等違反規定的情況。
其次，如果發現招標內容有遺漏、與其他項目相抵觸或者重復，應及時向立項部門提出修改建議，否則一旦項目實施，可能造成項目漏項，對后期增補、變更制造隱患或者資產重復采購造成對國有資產的浪費等現象。招標文件涉及合同通用條款(例如付款方式、結算標準、合同解釋順序、違約條款、糾紛的處理等)的部分應與醫院的規章制度以及審計的要求保持一致，例如付款方式中應注明“需經審計后支付工程款”之類，以減少結算時因與合同對方理解不一致引起的糾紛。這就要求招標文件在起草時，應由相關職能部門聯合審計、財務部門一起商討招標內容，使大家對條款的設計思想達成一致。否則，審計人員臨時參與到招標現場，則審計對招投標的審查流于形式。
對于重大的項目還應聘請專業的招標代理編制招標文件。但內部審計人員亦不能對上述風險掉以輕心。
2) 合同立項審查存在的風險包括：合同立項不符合醫院管理規定，例如未執行分級授權管理制度、立項科室未明確職責分工等;各合同相關部門未對合同內容進行審核;送審資料不完整;立項部門通過化整為零等方式故意規避招標等。
主要管控措施：檢查與合同審批相關的各部門在《經濟合同會簽審批表》(包括立項科室、主管部門、財務部門、分管院領導)上的批示是否完整;醫院對于院本部及各分院區有明確的合同分級管理制度，屬于上級管理權限的合同，下級單位不得簽署，審計人員應關注合同立項是否符合其規定。
其次，檢查合同的立項部門是否明確各自的職責分工，是否在職責范圍內承辦相關合同。這要求審計人員熟悉醫院職責制度以及相關管理規定，要能準確判斷立項部門是否各負其責、有無越俎代庖。例如，宣傳部負責全院的宣傳工作，那么無論是服務于行政后勤部門的宣傳事項，抑或服務于臨床科室的宣傳事項，均應由宣傳部立項，否則會造成歸口部門不一，實施標準不統一，導致管理上的混亂。
再次，我們設計了《合同審計資料一覽表》，將合同審計需要的常規資料一一列出，例如：經濟合同會簽審批表、合同(立項部門起草的文本)、預算等等，并在收到的資料后進行勾選，以此檢查合同審計資料是否完整。對于10萬元以上的招標項目，重點關注是否提供了招投標文件、中標通知書、會議紀要、商務談判紀要等。
重點強調的是，為了上述措施的有效實施，需要明確規定審計部門、其他職能部門在簽訂和執行經濟合同過程中的責任和權限，明確規定未經審計的重要合同，財務部門不得支付任何相關款項。在此，我們可以再次看出前述控制環境對于經濟合同審計的重要性。
2. 合同訂立階段審計
合同擬定、審核與簽署的風險包括：選擇不恰當的合同形式;合同與國家法律法規、行業產業政策、企業總體戰略目標或特定業務經營目標發生沖突;合同內容和條款不完整、表述不嚴謹準確，或存在重大疏漏和欺詐，導致企業合法利益受損;有意拆分合同規避合同管理規定等;對于合同文本須報經國家有關主管部門審查或備案的，未履行相應程序。
主要管控措施：第一，嚴格審核合同需求與國家法律法規、醫院政策、整體戰略目標的關系，保證其協調一致;第二，合同文本一般由業務承辦部門起草，審計部門審核;重大合同或法律關系復雜的特殊合同應當由法律部門參與起草。國家或行業有合同示范文本的，可以優先選用，但對涉及權利義務關系的條款應當進行認真審查，并根據實際情況進行適當修改。各部門應當各司其職，保證合同內容和條款的完整、準確、可行。第三，由簽約對方起草的合同，審計人員應當認真審查，確保合同內容準確反映我方訴求、和中標通知書、商務談判達成的一致意見，特別留意“其他約定事項”等需要補充填寫的欄目，如不存在其他約定事項時注明“此處空白”或“無其他約定”，防止合同后續被篡改。第四，對方經修改后出具的正式合同，應仔細核對，防止合同被篡改。第五，合同文本須報經國家有關主管部門審查或備案的，應當履行相應程序。第六，合同通用條款，例如雙方名稱、合同項目內容、價款、結算方式及期限、權利與義務、合同簽訂和履行日期、合同解釋順序、爭議的解決方式、違約條款等的審計要點由于相關文獻較多，在此不加以累述。
3. 合同履行階段審計
合同訂立后，合同雙方應一起遵循誠實信用原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務。該環節的主要風險主要有：合同當事人沒有恰當地履行合同中約定的義務;合同生效后，對合同條款未明確約定或變更的事項沒有及時協議補充，導致合同無法正常履行;在合同履行過程中，未能及時發現已經或可能導致企業利益受損情況，或未能采取有效措施;合同的履行金額不符合合同的約定，與經審計的結算金額一致。對合同執行過程中存在問題，有關職能部門未及時查明原因并予以糾正;合同違約責任是否按法律規定或者合同約定進行;合同糾紛的處理是否及時、合法、合理。
主要管控措施：
第一，強化對合同履行情況及效果的檢查、分析和驗收，敦促對方積極執行合同，確保合同全面有效履行。對于改擴建項目，我院采取的是跟蹤審計的方式，金額重大的項目(我院規定合同金額超過50萬元的)須聘請外部審計單位進行跟蹤審計及結算審計。
較容易被忽視的是對設備維保合同執行情況的審計，這類合同具有履行時間跨度較大，專業性強，實施日常化的特點，審計人員不可能對其進行實時檢查，但我們可以通過查看對方維保記錄是否完整，與醫院管理部門的交接記錄、驗收記錄是否完整，檢查其是否對設備進行定期維護，對突發問題是否及時響應、有效的解決，維保內容是否覆蓋合同要求。對于國家有年檢要求的項目，例如電梯、消防、凈化等，還必須檢查維保期結束是否取得政府相關部門的質檢合格報告。如果這些步驟都有效執行，我相信湖北安良“7.26”電梯吃人的悲劇是可以避免的。
第二，對合同對方的合同履行情況實施有效監控，一旦發現有違約可能或違約行為，應當及時提示風險，并立即采取相應措施將合同損失降到最低。
第三，根據需要及時補充、變更甚至解除合同。一是對于合同沒有約定或約定不明確的內容，通過雙方協商一致對原有合同進行補充;無法達成補充協議的，按照國家相關法律法規、合同有關條款或者交易習慣確定;二是，對于顯失公平、條款有誤或存在欺詐行為的合同，以及因政策調整、市場變化等客觀因素已經或可能導致企業利益受損的合同，按規定程序及時報告，并經雙方協商一致，按照規定權限和程序辦理合同變更或解除事宜;三是對方當事人提出中止、轉讓、解除合同的，造成企業經濟損失的，應向對方當事人書面提出索賠。
第四，加強合同糾紛管理，在履行合同過程中發生糾紛的，應當依據國家相關法律法規，在規定時效內與對方當事人協商并按規定權限和程序及時報告。合同糾紛經協商一致的，雙方應當簽訂書面協議;合同糾紛經協商無法解決的，根據合同約定選擇仲裁或訴訟方式解決。
第五，要求財務部門在根據對方開具的正規發票實施付款之前，一定要得到審計部門對合同結算金額的認可(包括核對合同、工程進度款申請報告、用于結算的內部審計報告及發票金額等)，以確保合同履行金額與審計意見保持一致。工程進度款的支出由于具有階段性，且對于大型項目時間跨度較大，內部審計人員應對每筆進度款的簽發做登記管理，以避免重復支出。
綜上所述，經濟合同審計作為檢驗醫院管理體系是否健全的一劑良藥，是現代大型醫院不可缺少的一種管理工具。經濟合同審計一方面以醫院完善的制度體系為依托，另一方面能夠促進醫院各項制度在經濟活動中發揮重要作用，保障醫院的各項活動健康開展，有效規避各類經濟風險。新形勢下，隨著醫療經濟的快速增長，新形態的經濟業務不斷涌現，醫院特別是大型公立醫院應克服當前經濟活動運行中存在的缺陷，加強內部管理，有效運行經濟合同審計體系，在事前、事中、事后對經濟活動進行全過程管理，從而能進一步提高管理水平和服務質量，保障醫院為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷的醫療服務。
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