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2017年中西醫結合助理醫師考試《婦科學》正常分娩知識
正常分娩是指 從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產程。正常分娩是中西醫結合助理醫師考試婦科學的知識點。下面是yjbys小編為大家帶來的關于正常分娩的知識。歡迎閱讀。
產程分期：
1.第一產程:宮頸擴張期，從開始出現間歇5-6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦約需11-12小時，經產婦約需6-8小時。
2.第二產程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1-2小時，經產婦一般數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。
3.第三產程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過30分鐘。 【第一產程】
1.臨床表現：
(1)規律宮縮：第一產程開始時，宮縮的間隔較長，約5-6min持續30s。隨著產程進展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續時間延長，宮縮強度也不斷增加。當子宮頸口開全時，宮縮間歇僅1min或稍長，持續時間可達1min以上。
(2)子宮頸口擴張：初產婦和經產婦子宮頸口擴張和速度不同，通過肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。
(3)胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強，子宮頸口逐漸開大，囊內壓力增加，當達到一定程度時，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發生在子宮頸口近開全或開全時。
2.產程的觀察及處理：
(1)子宮收縮：可通過觸診法或電子監護儀觀察子宮收縮。
(2)子宮頸口擴張及胎頭下降：子宮頸口擴張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產程進展的重要標志和指導產程處理的重要依據，一般可用肛門指診的方法測得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產程進展緩慢者，應在嚴密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴張程度、胎先露高低等。
(3)產程圖：為了清楚的觀察分娩各產程的經過及變化，將子宮頸口擴張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時間與持續時間繪制成產程圖。產程圖橫坐標為臨產時間(h)，縱坐標左側為子宮頸口擴張程度(cm)，右側為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規律宮縮至子宮頸口擴張至3cm的這一段時期在此期間宮頸擴張速度較緩慢，平均約為2-3h擴張1cm約需8h，最大時限為16h, 超過16小時為潛伏期延長。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴張3cm至子宮頸口開全的這一段時期。此期子宮頸擴張速度顯著加快，平均需4小時，最大時限8小時，超過8小時活躍期延長。
3.胎兒監護與處理：產時胎兒監護的目的是及時發現胎兒缺氧以便進行干預，預防對胎兒造成永久性損傷或導致胎兒死亡。
(1)胎心率：臨產后應特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監護儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔1-2小時聽取胎心1次。活躍期以后應每15-30分鐘1次。
(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。
(3)產婦監護和處理：第一產程中還應嚴密觀察產婦精神狀態、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產婦可以在室內走動，有助于產程進展。初產婦子宮頸口近開全或經產婦子宮頸口擴張4cm時，則應臥床取左側臥位。應鼓勵產婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時可導尿。
另外，應剔除產婦外陰部陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗。對初產婦子宮頸口擴張<4cm、經產婦<2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過強及有嚴重合并癥者不宜灌腸。
【第二產程】
1.臨床表現：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時胎頭應降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產婦有排便感，并不自主地產生向下用力屏氣的動作。此時宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續時間可達1min左右。當胎頭降至骨盆下口時，會陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產程進展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內，稱為胎頭撥露。當胎頭雙頂徑越過骨盆下口時，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產程繼續進展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。
2.產程的觀察和處理：
�、儆^察產程和胎心，第二產程時宮縮更加頻而強，1-2min可有一次宮縮，持續時間可達60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應聽一次胎心并根據具體情況增加聽診次數，如出現胎心變慢而且在宮縮后不恢復或恢復慢應立即性陰道檢查，尋找原因及時處理。
�、谥笇Мa婦用力：子宮頸口開全后囑產婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時雙足蹬在產床，兩手緊握產床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時間不超過宮縮時間，呼出氣流時不應太快，胎頭著冠后宮縮時不再令產婦用力，以免胎頭娩出過快而使會陰裂傷，此時應指導產婦在宮縮時張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。
③接產準備：初產婦子宮頸口開全，經產婦子宮頸口擴張4cm且宮縮規律有力時，應將產婦送至產房做好接產準備。讓產婦仰臥于產床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上三分之一、會陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時應注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產者按無菌操作常規洗手，穿手術衣，戴手套、鋪巾并準備接產。
�、芙赢a要領：保護會陰，協助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時要注意保護會陰。
�、萁赢a步驟：接產者站在產婦右側，當胎頭部分露出陰道口時，若胎膜未破，可行人工破膜。當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，應開始保護會陰。在產婦會陰部墊一消毒巾，接產者右肘支在產床上，右手拇指和其余四指分開放在會陰兩側。在宮縮時以手掌向內上方托住會陰部，左手輕輕下按胎頭協助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產道撕裂。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水。然后再協助胎頭復位和外旋轉。胎肩娩出時也要注意保護好會陰，接產者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯合下方娩出。前肩娩出后，接產者向上托胎兒頸部，使后肩自會陰前緣娩出。至此，保護會陰的手方可離開會陰部，最后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出。胎頭娩出后如發現臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。
3.會陰切開術：
�、胖刚鳎簳庍^緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者。
�、菩g式：
會陰正中切開術：此法有剪開組織少，出血量不多，術后局部組織腫脹及疼痛輕微等優點。局部浸潤麻醉后，于宮縮時沿會陰聯合中央垂直切開，長約2cm,切口不宜過長，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會陰條件差或接產技術不熟練宜采用會陰側切術。
�、跁巶惹行g：在陰部神經阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時術者以左手中、食指伸入陰道內，撐起陰道壁以引導剪開方向及保護胎兒不受損傷。右手用會陰側切剪自會陰后聯合中線向外側45°方向剪開會陰。但如會陰高度膨隆時，剪開角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結扎止血。
�、菚r機：
一般在宮縮時可看到胎頭露出外陰開口3-4cm時切開;
�、谔ヮ^著冠時切開;
�、蹧Q定手術助產時切開。
4.會陰裂傷的誘因：
�、女a婦因素：會陰水腫;會陰過緊，局部組織彈性差;恥骨弓過低;
�、飘a力因素：宮縮過強、急產;
⑶胎兒因素：巨大兒、復合先露、臀位及其他異常胎位可導致胎兒娩出徑線增大者;
�、柔t源性因素：陰道助產操作不規范或不熟練;會陰切開不夠大。
【第三產程】
1.臨床表現：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小，與子宮壁發生錯位而剝離，由于子宮繼續收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。
2.胎盤剝離征象：
�、抛訉m體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高至臍上;
�、苿冸x的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長;
�、顷幍郎倭苛餮�;
⑷用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式：
�、盘好婷涑鍪剑禾ケP從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見;
⑵母體面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。
4.處理：
�、傩律鷥禾幚恚禾好涑龊�，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評分以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度及預后情況的評估。
②胎盤處理：正確處理胎盤娩出能減少產后出血的發生。接產者切忌在胎盤未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。正確協助胎盤娩出的方法是：當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎盤完整剝離 并排出。胎膜排出過程中，若發現胎膜部分斷裂，可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續順原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時應注意觀察并測量出血量。
�、蹤z查胎盤、胎膜：胎盤胎膜娩出后，應立即檢查胎盤和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無副胎盤等。
5.軟產道檢查：胎盤娩出后應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無會陰及陰道血腫。
5.預防產后出血：分娩結束后應仔細收集并記錄產時的出血量。正常分娩出血量一般不超過300ml。為預防產后出血，對有產后出血史或易發生宮縮乏力的產婦，可在胎兒前肩娩出時予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤迅速剝離。如胎盤尚未完全剝離而陰道出血多時，應行手取胎盤術。
6.觀察產后一般情況：產后2h應在產房嚴密觀察產婦全身情況，重視各種產科并發癥的診斷和處理。產后1-2h常規檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發現異常情況應及時處理，如子宮腔有積血應壓出積血，如膀胱充盈應指導產婦排尿，必要時可導尿。
例題：
1.關于分娩動因敘述錯誤的是
A. 肌壁的機械感受器受到刺激，可使神經垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。
B. 孕婦體內只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發宮縮。
C. 臨產前子宮縮宮素受體顯著增多，增強子宮對縮宮素的敏感性。
D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內分泌活動與分娩發動有關。
E. 交感神經能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。
2.影響分娩的因素是
A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素
B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小
C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產程進展情況
D. 產力、產道、胎兒及精神心理因素
E. 產力、產道、胎兒及產程進展情況
3.宮縮的特點不包括
A. 宮縮的節律性是臨產的重要標志
B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規律的收縮
C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍
D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴散
E. 宮體肌纖維經過反復收縮越來越短
參考答案
1B 2D 3D
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