中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》正常分娩知識

　　(1)胎心率：臨產(chǎn)后應(yīng)特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監(jiān)護(hù)儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔1-2小時聽取胎心1次�；钴S期以后應(yīng)每15-30分鐘1次。

　　(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。

　　(3)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和處理：第一產(chǎn)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產(chǎn)婦可以在室內(nèi)走動，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm時，則應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時可導(dǎo)尿。

　　另外，應(yīng)剔除產(chǎn)婦外陰部陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗。對初產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過強(qiáng)及有嚴(yán)重合并癥者不宜灌腸。

　　【第二產(chǎn)程】

　　1.臨床表現(xiàn)：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時胎頭應(yīng)降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產(chǎn)婦有排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動作。此時宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續(xù)時間可達(dá)1min左右。當(dāng)胎頭降至骨盆下口時，會陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆下口時，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。

　　2.產(chǎn)程的觀察和處理：

　　①觀察產(chǎn)程和胎心，第二產(chǎn)程時宮縮更加頻而強(qiáng)，1-2min可有一次宮縮，持續(xù)時間可達(dá)60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應(yīng)聽一次胎心并根據(jù)具體情況增加聽診次數(shù)，如出現(xiàn)胎心變慢而且在宮縮后不恢復(fù)或恢復(fù)慢應(yīng)立即性陰道檢查，尋找原因及時處理。

　　②指導(dǎo)產(chǎn)婦用力：子宮頸口開全后囑產(chǎn)婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時雙足蹬在產(chǎn)床，兩手緊握產(chǎn)床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時間不超過宮縮時間，呼出氣流時不應(yīng)太快，胎頭著冠后宮縮時不再令產(chǎn)婦用力，以免胎頭娩出過快而使會陰裂傷，此時應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。

　　③接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦子宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上三分之一、會陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時應(yīng)注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手，穿手術(shù)衣，戴手套、鋪巾并準(zhǔn)備接產(chǎn)。

　�、芙赢a(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰，協(xié)助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時要注意保護(hù)會陰。

　　⑤接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭部分露出陰道口時，若胎膜未破，可行人工破膜。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護(hù)會陰。在產(chǎn)婦會陰部墊一消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其余四指分開放在會陰兩側(cè)。在宮縮時以手掌向內(nèi)上方托住會陰部，左手輕輕下按胎頭協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產(chǎn)道撕裂。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后再協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。胎肩娩出時也要注意保護(hù)好會陰，接產(chǎn)者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。前肩娩出后，接產(chǎn)者向上托胎兒頸部，使后肩自會陰前緣娩出。至此，保護(hù)會陰的手方可離開會陰部，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎頭娩出后如發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。

　　3.會陰切開術(shù)：

　　⑴指征：會陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時會陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

　�、菩g(shù)式：

　　會陰正中切開術(shù)：此法有剪開組織少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)。局部浸潤麻醉后，于宮縮時沿會陰聯(lián)合中央垂直切開，長約2cm,切口不宜過長，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會陰側(cè)切術(shù)。

　�、跁�陰側(cè)切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起陰道壁以引導(dǎo)剪開方向及保護(hù)胎兒不受損傷。右手用會陰側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向外側(cè)45°方向剪開會陰。但如會陰高度膨隆時，剪開角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應(yīng)用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血。

　　⑶時機(jī)：

　　一般在宮縮時可看到胎頭露出外陰開口3-4cm時切開;

　�、谔ヮ^著冠時切開;

　　③決定手術(shù)助產(chǎn)時切開。

　　4.會陰裂傷的誘因：

　�、女a(chǎn)婦因素：會陰水腫;會陰過緊，局部組織彈性差;恥骨弓過低;

　�、飘a(chǎn)力因素：宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn);

　�、翘�兒因素：巨大兒、復(fù)合先露、臀位及其他異常胎位可導(dǎo)致胎兒娩出徑線增大者;

　　⑷醫(yī)源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規(guī)范或不熟練;會陰切開不夠大。

　　【第三產(chǎn)程】

　　1.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現(xiàn)，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小，與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，由于子宮繼續(xù)收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。

　　2.胎盤剝離征象：

　�、抛訉m體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高至臍上;

　　⑵剝離的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長;

　　⑶陰道少量流血;

　�、扔檬终瞥邆�(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式：

　�、盘�兒面娩出式：胎盤從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點(diǎn)是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見;

　�、颇阁w面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點(diǎn)是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。

　　4.處理：

　�、傩律鷥禾幚恚禾�兒娩出后，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評分以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評估。

　�、谔ケP處理：正確處理胎盤娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。正確協(xié)助胎盤娩出的方法是：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤完整剝離 并排出。胎膜排出過程中，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩�可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續(xù)順原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時應(yīng)注意觀察并測量出血量。

　�、蹤z查胎盤、胎膜：胎盤胎膜娩出后，應(yīng)立即檢查胎盤和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無副胎盤等。

　　5.軟產(chǎn)道檢查：胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無會陰及陰道血腫。

　　5.預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)收集并記錄產(chǎn)時的出血量。正常分娩出血量一般不超過300ml。為預(yù)防產(chǎn)后出血，對有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤迅速剝離。如胎盤尚未完全剝離而陰道出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。

　　6.觀察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)后2h應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦全身情況，重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理。產(chǎn)后1-2h常規(guī)檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，如子宮腔有積血應(yīng)壓出積血，如膀胱充盈應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿，必要時可導(dǎo)尿。

　　例題：

　　1.關(guān)于分娩動因敘述錯誤的是

　　A. 肌壁的機(jī)械感受器受到刺激，可使神經(jīng)垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。

　　B. 孕婦體內(nèi)只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發(fā)宮縮。

　　C. 臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著增多，增強(qiáng)子宮對縮宮素的敏感性。

　　D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內(nèi)分泌活動與分娩發(fā)動有關(guān)。

　　E. 交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。

　　2.影響分娩的因素是

　　A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素

　　B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小

　　C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況

　　D. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素

　　E. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況

　　3.宮縮的特點(diǎn)不包括

　　A. 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志

　　B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的收縮

　　C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍

　　D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴(kuò)散

　　E. 宮體肌纖維經(jīng)過反復(fù)收縮越來越短

　　參考答案

　　1B 2D 3D

【中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》正常分娩知識】相關(guān)文章：

2017年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試《婦科學(xué)》正常產(chǎn)褥知識08-26

2017中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》精選試題06-21

2017中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》試題及答案06-17

2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》預(yù)測題及答案08-30

2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》試題（附答案）06-18

2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》備考題及答案08-30

2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》預(yù)習(xí)題及答案08-29

2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》試題（含答案）06-21

2022婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試《正常分娩》模擬試題及答案11-30