工傷保險待遇理賠標準指引

工傷保險待遇理賠標準指引

　　1、工傷認定(必經程序)
　　親，享受工傷待遇的前提是獲得工傷認定。
　　1.1工傷認定單位
　　統籌地區社會保險行政部門(即杭州市人力資源社會保障局)。
　　1.2工傷認定的時間
　　用人單位需要在工傷發生之日起30日內申請;
　　勞動者可以在工傷發生之日起1年內申請。
　　1.3工傷認定需要的資料
　　工傷認定應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：① 勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)、人事關系的其他證明材料;②醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
　　1.4法律依據
　�、佟豆�傷保險條例》第17條、第18條及第19條;
　�、凇豆�傷認定辦法》。
　　2、勞動能力等級鑒定(這是享受工傷傷殘待遇的必經程序)
　　親，這是享受工傷傷殘待遇的前提條件。但這只能是構成傷殘的勞動者才享受。
　　2.1鑒定的時間
　　職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑒定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。
　　2.2鑒定機構
　　初次鑒定機構：杭州市勞動能力鑒定委員會
　　再次鑒定機構：浙江省勞動能力鑒定委員會
　　2.3鑒定所需要的材料
　　勞動能力等級初次鑒定需要勞動者提供以下材料：①《工傷認定決定書》原件和復印件;②有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;③工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件;④勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。
　　勞動能力等級再次鑒定需要勞動者提供以下材料：勞動能力初次鑒定結論原件和復印件。
　　2.4再次鑒定
　　工傷職工或者其用人單位對初次鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。
　　2.5法律依據
　�、佟豆�傷保險條例》第25條、第26條;
　�、凇豆�傷職工勞動能力鑒定管理辦法》。
　　3、停工留薪待遇
　　3.1項目定義
　　職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
　　3.2待遇標準
　　12個月�？梢赃m當延長。需經杭州市級勞動能力鑒定委員會確認，且最長不超過24個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇;工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
　　3.3項目基數
　　受傷前12個月的平均工資，實際工作期間不足12個月的以實際工作期間的平均工資為基數。
　　3.4支付渠道
　　單位。即與享受工傷待遇建立勞動關系的單位。
　　3.5法律依據
　　《工傷保險條例》第31條。
　　3.6醫療費用
　　3.6.1掛號費
　　3.6.1.1標準：醫療機構收取的掛號全額
　　3.6.1.2基數：醫療機構收取的掛號全額
　　3.6.1.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.1.4法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　　②《工傷保險條例》第29條
　　3.6.2住院費
　　3.6.2.1標準：符合工傷保險住院服務標準全額
　　3.6.2.2基數：工傷保險住院服務標準
　　3.6.2.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.2.4法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第29條
　　3.6.3醫療費
　　3.6.3.1標準：符合工傷保險診療項目目錄的全額
　　3.6.3.2基數：工傷保險診療項目目錄目錄
　　3.6.3.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.3.4法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第29條
　　3.6.4藥費
　　3.6.4.1標準：符合工傷保險藥品目錄的全額
　　3.6.4.2基數：工傷保險藥品目錄
　　3.6.4.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.4.4法律依據：《工傷保險條例》第29條
　　3.6.5交通食宿費
　　3.6.5.0項目定義
　　經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需的交通及就醫途中食宿費用。
　　3.6.5.1標準：參照用人單位工傷保險統籌地機關事業單位工作人員差旅費開支規定執行
　�、俳煌ㄙM：可選擇乘坐火車(硬臥或硬座、動車二等座、高鐵二等座)、輪船(三等艙)、客運汽車、公共汽車、軌道交通以及事先經統籌地區社會保險經辦機構批準同意乘坐的其他交通工具;
　�、谝话銥橐幎〞r間(一般不超過3天)、規定限額(伙食費每人每天50元、住宿費每天200元)
　　3.6.5.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.5.3法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第29條
　　③《關于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)
　　④《關于公布杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)
　　3.6.6住院伙食補助費
　　3.6.6.0項目定義
　　伙食補助費為職工工傷住院治療(包括在統籌地區以外醫療機構住院治療工傷)期間支出的伙食費超過平常開支水平的，對其合理的超出部分予以補償的費用。
　　3.6.6.1標準
　　職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費
　　浙江省原則上按當地最低工資標準的 35% 確定�；锸逞a助費按住院期間的實際天數實行定額補助，標準為每人每天15元
　　3.6.6.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.6.6.3法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第29條
　　③《關于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)
　�、堋蛾P于公布杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)
　　3. 7、輔助器具費
　　3.7.0項目定義
　　工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具產生的費用。
　　3.7.1標準
　　《杭州市工傷職工配置輔助器具費用限額表》列示標準的100%。
　　3.7.2 標準申請
　　①由用人單位或工傷職工向統籌地區勞動能力鑒定機構提出，填報《杭州市工傷職工配置輔助器具確認書》;
　　②并附工傷認定書、勞動能力鑒定書、醫療診斷證明書和有關病歷資料。
　�、酃�傷職工憑《確認書》到輔助器具配置協議機構配置輔助器具;
　�、艹�過規定使用年限，需要更換的，由本人提出，經輔助器具配置協議機構出具更換意見后，用人單位或工傷職工持書面申請、原輔助器具配置機構配置說明書報社會保險經辦機構辦理確認更換手續。
　　3.7.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.7.4法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第30條
　�、邸蛾P于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)
　�、堋逗贾菔泄�傷職工配置輔助器具管理辦法》(杭勞社工傷[2005]192號)
　　3.8護理費
　　3.8.0項目定義
　　已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的工傷職工，因護理產生的費用。
　　3.8.1標準及列支渠道

等級	標準	基數	支付	2015年標準 （元/月）
停工留期護理	護理人的工資標準 或同等級護工的勞動報酬		單位
完全護理	50%	統籌地區上年度職工月平均工資	基金	1951.292
部分護理	40%			1561.033
大部分護理	30%			1170.775

　　3.8.2法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　　②《工傷保險條例》第32條和第31條
　　3.9一次性傷殘補助金
　　3.9.0項目定義
　　一次性傷殘補助金是工傷保險待遇的一種，是對因工傷致殘的勞動者給予的一次性職業傷害補償
　　3.9.1標準及列支渠道

等級	標準	基數	支付	備注
十級	7個月	本人工資	基金
九級	9個月	本人工資
八級	11個月	本人工資
七級	13個月	本人工資
六級	16個月	本人工資
五級	18個月	本人工資
四級	21個月	本人工資
三級	23個月	本人工資
二級	25個月	本人工資
一級	27個月	本人工資

　　3.9.2法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第33條至第35條
　　3.10傷殘津貼
　　3.10.0項目定義
　　一次性傷殘津貼是一至四級傷殘或者是無法安排工作的五至六級的工傷職工，依一定工資比例按月享受的津貼。
　　3.10.1標準及列支渠道

等級	標準	基數	支付	備注
一級	90%	本人 工資	基金	保留勞動關系，退出工作崗位；傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額； 工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇；基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額
二級	85%
三級	80%
四級	75%
五級	70%		單位	五級、六級工傷職工不能被安排工作由用人單位按月發給傷殘津貼的。用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。 其傷殘津貼由用人單位按照不低于本單位職工平均工資增幅的水平同步進行調整；用人單位職工平均工資水平下降的不作調整。
六級	60%

　　3.10.2法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第33條至第34條
　�、邸蛾P于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)
　　3.11一次性工傷醫療補助金
　　3.11.0項目定義
　　一次性工傷醫療補助金是工傷職工因工致殘被鑒定為五、六級傷殘，經工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關系的，以及工傷職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金一次性支付的醫療保障費用。
　　3.11.1標準及列支渠道

等級	標準	基數	支付	2015年標準（元）
五級	30個月	統籌地區上年度職工平均工資	基金	111282.5
六級	25個月			92735.42
七級	10個月			37094.17
八級	7個月			25965.92
九級	4個月			14837.67
十級	2個月			7418.833

　　3.11.2法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　　②《工傷保險條例》第33條至第35條
　�、邸蛾P于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)
　　3.12一次性工傷就業補助金
　　3.12.0項目定義
　　一次性工傷就業補助金是工傷職工因工致殘被鑒定為五、六級傷殘，經工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關系的，以及工傷職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金一次性支付的就業保障費用。
　　3.12.1標準及列支渠道

等級	標準	基數	支付	2015年標準（元）
五級	30個月	統籌地區上年度職工平均工資	單位	111282.5
六級	25個月			92735.42
七級	10個月			37094.17
八級	7個月			25965.92
九級	4個月			14837.67
十級	2個月			7418.833

　　3.12.2法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第33條至第35條
　　③《關于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)。
　　3.13工傷死亡待遇
　　3.13.1喪葬補助金
　　3.13.1.1標準
　　6個月的統籌地區上年度職工月平均工資，2015年標準為22256.5元。
　　傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的或一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，享受這一標準。
　　3.13.1.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.13.1.3申請
　　工傷死亡的親屬可憑以下材料向工傷保險基金申領喪葬補助金：①《杭州市職工基本養老保險參保人員喪葬補助金和撫恤金申領表》;②參保人員死亡的證明原件及復印件;③死亡人員身份證、戶口本(戶籍證明)復印件;④申領人(遺屬)身份證復印件;⑤申領人(遺屬)和死亡人員的遺屬關系證明。
　　3.13.1.4法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第39條
　　3.13.2供養親屬撫恤金
　　3.13.2.1標準
　　供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬，具體標準為配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。因工死亡職工供養親屬不滿18周歲的，計算到18周歲;其他供養親屬計算20周年，但55周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年，70周歲以上的按5年計算。
　　傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的或一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，享受這一標準。
　　死亡職工的親屬包括其配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
　　有下列情形之一的，則為因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬：①完全喪失勞動能力的;②工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;③工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;④工亡職工子女未滿18周歲的;⑤工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿。
　　3.13.2.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.13.2.3申請
　　工傷死亡職工親屬憑以下材料申領供養親屬撫恤金：①《工傷認定決定書》;②《因工死亡職工供養親屬審批表》(一式三份);③供養者和被供養者的身份證原件及復印件、死亡火化證明;④被供養者年滿18周歲的，附完全喪失勞動能力或在校的有效證明;⑤供養關系為父母、祖父母的，提供其他直系親屬單位未享受待遇證明;⑥被供養者為鰥寡孤獨或孤兒的，提供社區或鄉(鎮)出具的證明;⑦符合供養條件④、⑤、⑥的，附社區或其鄉(鎮)出具的無收入證明;⑧被供養者為子女的，提供與工亡人員的關系證明(獨生子女證或出生證)。
　　3.13.2.4法律依據
　　①《中華人民共和國社會保險法》第38條
　�、凇豆�傷保險條例》第39條
　�、邸蛾P于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)。
　　3.13.3死亡賠償金
　　3.13.3.1標準
　　一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入(2014年城鎮居民人均可支配收入28844元)的20倍576880元。
　　傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的或一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，享受這一標準。
　　3.13.3.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定后報銷。
　　3.13.3.3申請
　　工傷死亡職工親屬憑以下材料申領工亡補助金：①《工傷認定決定書》(原件);②用人單位填報《杭州市職工工傷保險費用支付申報表》(一式兩份);③工亡職工死亡證明(復印件)。
　　3.13.3.4法律依據
　�、佟吨腥A人民共和國社會保險法》第38條
　　②《工傷保險條例》第39條
　�、邸蛾P于貫徹落實國務院修改后<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)。

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