- 相關推薦
2015年城鄉居民醫保就醫報銷標準
城鄉醫保參保繳費期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是轉年的1月1日到12月31日。
1、住院門檻費、報銷比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉居民醫保住院門檻費統一調整為500元。報銷比例在去年的基礎上統一提高了5個百分點，學生兒童報銷比例按照一級、二級、三級醫院分別是80%、70%、60%;成年居民報銷比例按照繳費不同檔次和醫院級別分別是一級醫院高檔80%、中檔75%、低檔70%，二級醫院高檔70%、中檔65%、低檔60%，三級醫院高檔60%、中檔55%、低檔50%。最高支付限額不分學生兒童和成年居民，統一提高到18萬元。
2、門診特殊病的門檻費、報銷比例和最高支付限額是多少?
城鄉居民醫療保險門特病的門檻費也是500元，一個年度內分別發生住院和門特病治療，或者發生兩種以上門特病，合并成一個門檻費，最高支付限額也是18萬元。報銷比例學生兒童和成年居民不同，學生兒童按照一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%比例報銷;成年居民也是按照繳費不同檔次和醫院級別分別是一級醫院高檔65%、中檔60%、低檔55%，二級醫院高檔60%、中檔55%、低檔50%，三級醫院高檔55%、中檔50%、低檔45%。
3、哪些疾病屬于門診特殊病種范圍?如何辦理門特登記手續?如何辦理門特接續登記手續?
(一)門特病范圍
門診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
(二)門特登記方式
除糖尿病以外門特病登記方法：第一步，參�；颊咿k理登記手續時，須攜帶社保卡、最近一次檢查結果和相關就診記錄，到社保經辦機構選定的門特病聯網登記診斷定點醫院申請辦理門特病登記。第二步，參保患者到醫院醫�？粕觐I《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》，據實填寫個人基礎信息，在一級、二級和三級綜合醫院以及�？漆t院(不含糖尿病)中就近選擇1—4家(同一級別醫院只能選擇1家)作為門特病治療醫院;癲癇、紫癜、再障病人只能選擇一家醫院;糖尿病、偏癱、肝腎移植病人可再選一家定點零售藥店購藥。第三步，參�；颊叱帧短旖蚴谢踞t療保險門診特殊病種登記審批表》到相關診療科室，由指定門特病診斷主任醫師做出明確診斷，據實填寫《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》相關內容并簽署姓名。第四步，參�；颊叩结t院醫�？妻k理登記。
患有糖尿病的參保人員辦理門特病登記，應到指定的15家鑒定機構進行糖尿病門特鑒定。須攜帶社�？ā＝浱悄虿￠T診特定病種鑒定機構鑒定。辦理糖尿病門特登記時，可就近選擇1家三級醫院、1家二級醫院、1家一級醫院(含門診部)作為糖尿病門特醫療服務機構，同時還可以就近選擇1家定點零售藥店。
(三)接續登記
門特病(糖尿病、偏癱除外)患者辦理接續登記時，無需到門特登記醫院或分中心辦理接續登記手續，分中心為門特病患者按期辦理接續登記，有效期限順延2年。
偏癱門特病登記有效時間為兩年。參保人員應在有效截止時間前一個月到門特病診斷定點醫院申辦門特病復查登記，方可繼續享受門特病相關待遇。
糖尿病患者已經通過15家糖尿病門特鑒定機構確認的，除醫保監督檢查機構認為需要重新鑒定外，糖尿病參保患者不用再復查登記。
4、門診醫療費的門檻費、報銷比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉居民醫療保險門診就醫的門檻費由600元降到了500元。報銷比例和最高支付限額不變，報銷比例無論學生兒童還是成年居民還是50%，最高支付限額還是3000元。需要提示的是自2015年1月1日起，本市將居民基本醫療保險門診就醫范圍由一級醫院和社區衛生服務機構，擴大到開展公立醫院改革的二級醫院，并按照一級醫院就醫報銷標準執行。居民基本醫療保險參保人員應當選擇一家二級醫療機構，作為本人門診就醫分級就診醫院。
5、享受居民大病保險應符合什么條件?報銷標準是多少?
在一個年度內，參保人員患病住院(含門診特定疾病)，在基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人負擔部分的醫療費用，累計超過2萬元以上、30萬元以下部分，納入城鄉居民大病保險給付范圍。具體標準如下：
6、與城鄉居民醫保相關的醫療救助政策有哪些?
(一)醫療救助范圍
按照民政有關規定，下列人員納入醫療救助范圍：
本市城鄉最低生活保障人員;本市農村五保供養人員;本市城鄉特困救助人員;市和區縣城鄉醫療救助工作協調推動小組認定的其他特殊困難人員;重度殘疾和領取物價補貼的低收入家庭人員。
(二)醫療救助標準
在基本醫療保險報銷后政策范圍內個人負擔的住院和門診特定病種醫療費用，2萬元以下部分救助比例60%，2萬元以上部分救助比例80%。
(三)醫療救助次數
對因患大病住院治療造成醫療負擔過重的醫療救助、優撫對象和其他相關人員，每半年救助一次。
7、與居民醫保相關的優撫對象醫療補助政策有哪些?
按照民政有關規定，享受定期撫恤補助的優撫對象發生的住院和門診特定病種醫療費用按照規定給予補助。帶病回鄉退伍人員、參戰參試退役人員補助70%;老復員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級傷殘人員補助80%;烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補助90%。
8、學生兒童在待遇享受期，應注意哪些問題?
參保繳費次年1月1日至12月31日為待遇享受期。未參加當年度居民醫保的新入學、入托學生兒童，在參保繳費期內以學校為單位辦理下一年度參保繳費，自當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策標準報銷醫藥費。
新生嬰兒自出生之日起90日內辦理當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續的，從繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。
在參保繳費期內出生，并在90日內辦理次年度參保繳費手續的，自出生之日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇;在90日后辦理次年度參保繳費手續的，自繳費次日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。
9、參保居民墊付醫藥費報銷應注意哪些問題?
(一)墊付醫藥費報銷流程
參保人員因故墊付醫療費用的，持醫療費用單據等材料到鄉鎮(街道)勞服中心申報，鄉鎮(街道)勞服中心受理后，錄入居民醫保支付系統，及時上傳并將申報材料移交至醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應及時完成審核支付工作。
入學、入托的學生兒童由所在區縣學生醫保服務中心或學校負責統一歸集個人墊付的醫療費用單據及相關材料，到所在地社保分中心申報并錄入信息系統。醫療保險經辦機構應及時完成審核支付工作。
醫療保險經辦機構通過代理支付的銀行每月將審核報銷金額劃轉至個人社會保障卡賬戶。對暫未領取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時，應當到所在地鄉鎮(街道)勞服中心或醫療保險經辦機構辦理結算賬戶開立手續。
各區縣居民醫保服務中心將審核報銷金額直接劃轉至本人申報的銀行賬戶。
(二)墊付醫藥費用報銷申報截止時限
參�；颊咴诖鱿硎芷趦劝l生的墊付醫療費用，申請報銷的受理時限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
10、異地就醫發生的醫療費怎么報銷?
參保人員在以下四種情況的異地就醫給予報銷，一是臨時外出期間因急癥轉住院發生的醫療費用;二是本市戶籍學生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學生在原籍期間發生的住院醫療費用;三是外地長期居住已經辦理異地安置手續的本市參保人員;四是因病情需要轉往外埠住院治療的。
上述情況發生的醫療費用，先由本人墊付，回津后按照墊付醫藥費報銷的相關程序辦理。
11、意外傷害附加保險待遇項目有哪些?標準是多少?
一是意外醫療：參保人發生的6000元以下的醫療費用，報銷比例為70%。6000元以上的住院醫療費用，報銷比例為80%，最高支付限額為35萬元。
二是意外傷殘：因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經鑒定傷殘等級為4級的，補助2萬元;傷殘等級為3級的，補助2.5萬元;傷殘等級為2級的，補助3萬元;傷殘等級為1級的，補助3.5萬元。
三是意外身故：因意外導致死亡的，一次性補助5萬元。
【城鄉居民醫保就醫報銷標準】相關文章：
外省就醫醫保如何報銷10-17
外地就醫醫保怎么報銷07-17
醫保異地就醫怎么報銷08-29
關于醫保異地就醫報銷問題07-17
蘇州異地就醫醫保報銷流程04-01
社保異地就醫醫保報銷流程04-03
北京醫保異地就醫報銷指南10-24
醫保卡外地就醫怎么報銷07-17
深圳醫保異地就醫現金報銷指南11-15
深圳醫保異地就醫報銷比例是多少04-02