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2017佛山市醫療保險改革方案及解讀
據悉，《佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案》已印發，將于明年1月1日實施。佛山市醫療保險一體化改革整合了現行的職工醫療保險、居民醫療保險、門診醫保三項制度，建立由基本醫療保險一檔、二檔構成的醫療保險一體化制度.
2017佛山市醫療保險改革方案
各區人民政府，市政府各部門、直屬各機構：
現將《佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案》印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
佛山市人民政府
2016年11月4日
佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案
為進一步深化醫療保障體制改革，構建城鄉一體化的基本醫療保險體系，推動社會保障城鄉并軌，促進城鄉、區域、行業和人群間標準水平銜接平衡，根據省人力資源社會保障廳關于推進醫療保險城鄉一體化的工作安排，制訂本方案。
一、總體要求、基本原則和目標任務
(一)總體要求。
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，全面落實省委、省政府關于推進社保城鄉一體化和基本公共服務均等化的決策部署，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持問題導向和目標導向，牢固樹立創新、協調、共享的發展理念，建立城鄉一體化醫療保險制度，實現公平享有基本醫療保險權益，緩解“看病難、看病貴”問題，增進民生福祉，推動我市經濟社會協調發展、率先全面建成小康社會。
(二)基本原則。
創新體制、促進公平。堅持創新發展，率先構建全民統一的基本醫療保險體系，促進社會公平正義，保障人人享有平等的基本醫療保險待遇，使人民群眾在共建共享發展中有更多的獲得感。
均衡適度、持續發展。堅持普惠和適度，確�；I資和保障水平與經濟社會發展水平相適應，既要強調政府和企業責任，也要體現個人義務;既要防止泛福利化，又要防止因病返貧、因病致貧，實現醫療保險制度可持續發展。
互助共濟、強化保障。整合基金管理，充分發揮大數法則功能和結余基金支撐作用，增強基金保障能力，提高保障水平。
統籌協調、有序推進。把醫療保險城鄉一體化改革納入全面深化醫改全局，協調各方關系，合理規劃，強化制度的系統性、整體性、協同性。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、平穩過渡。
(三)目標任務。
整合職工醫療保險和居民醫療保險，建立城鄉一體化醫療保險制度，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一基金管理、統一經辦管理，推動醫療保障更加公平，管理服務更加規范，醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。鞏固城鄉一體化醫療保險覆蓋面，確保參保率穩定在98%以上。從2017年起，降低企業和職工繳費費率，統一職工和居民醫療保險待遇，政策范圍內報銷比例達到90%左右。
二、整合基本制度政策
按照“統一制度、基金合并”的原則，從2017年開始，整合職工醫療保險和居民醫療保險(含門診)，參保人享受“基礎+大病”的醫療保險待遇，建立由基本醫療保險一檔、二檔構成的基本醫療保險城鄉一體化醫保制度�；踞t療保險一檔包括住院醫療待遇、家庭病床待遇、門診特定病種待遇、門診慢性病種待遇、普通門診待遇、一次性生育醫療補貼和大病保險待遇;二檔包括一檔待遇和個人賬戶待遇。居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可參加一檔或者二檔。醫療機構報銷比例按類別確定，醫療機構類別由市人力資源社會保障局會市衛生計生局另行確定。
(一)統一覆蓋范圍。
1.與用人單位建立勞動關系的職工(含機關事業單位)以用人單位為統一整體，自主選擇參加一檔或二檔。
2.未就業的本市戶籍居民(包括在我市接受全日制教育的異地戶籍大中專學生)以居民身份參保;在我市參加了基本醫療保險(指原職工基本醫療保險或居民住院基本醫療保險)累計繳費滿1年(含2017年1月1日前已參加基本醫療保險的年限)且處于參保繳費狀態的異地務工人員，其已在外地(含港、澳、臺)入戶且在本市中小學就讀或共同生活的學齡前子女，以居民身份參保。居民只參加一檔。
3.本市戶籍靈活就業人員可以職工身份在戶籍所在區參加一檔。
4.失業人員在領取失業保險金期間，以職工身份參加二檔，醫療保險參保費用從失業保險基金中支付。
5.工傷保險中一級至四級傷殘職工本人要求終止勞動關系，按月領取傷殘津貼的，由工傷保險基金每月按職工二檔繳納醫療保險費至其法定退休年齡。
(二)統一籌資政策。
堅持多渠道籌資，合理確定用人單位、個人繳費和財政補助的責任，完善籌資動態調整機制，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數：一檔職工身份的費率為4.5%、居民身份的費率為4%;二檔的費率為5.5%。居民身份只參加一檔。若國家或省有新的規定，從其規定。在我市參加社會保險的異地務工人員的隨遷子女可參加基本醫療保險，在本市就讀的，享受財政補助政策;學齡前兒童全部參保費用自行承擔。鼓勵集體或其他社會經濟組織資助居民參保繳費。若醫�；鸬陀�6個月支付能力時，可通過提高費率來解決。
1.基本醫療保險籌資水平。一檔：職工身份總費率為4.5%，其中職工個人為0.5%，用人單位為4%;居民個人為1.2%，財政補貼部分用三年時間達到2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。
本市戶籍特困供養人員、低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、貧困殘疾人、嚴重精神障礙患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困難居民參保，個人繳費部分由屬區財政全額補貼。
二檔總費率為5.5%。其中職工個人為1.5%，用人單位為4%。
2.繳費方式。以自然年度為醫療保險繳費年度。職工以用人單位為單位、居民以個人為單位、異地戶籍大中專學生以學校為單位集體參保繳費。職工按月繳費，自繳費達賬次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇;居民實行按年繳費，以家庭戶為單位托收，原則上應在每年11月30日前繳納下一保險年度的保費(中途不退費)，并在下一保險年度內享受待遇。允許特定人群(指新生兒、辦理醫保中止手續的失業人員、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉入本市就讀學生)在保險年度內中途參保，按全年繳費標準繳費，從參保次月起享受待遇(新生兒出生90天內參保的從出生之日起享受待遇)。建立完善自動續保機制，推行銀行自動劃賬、網上繳費等，方便參保繳費。
3.職工繳費年限。非外市轉入，曾以職工身份參保的，累計繳費年限滿25年(含視同繳費年限)，退休后不再繳費，按規定享受基本醫療保險待遇;外市轉入的和2013年7月(含7月)后首次參加我市基本醫療保險(含原職工基本醫療保險)的參保人，除上述條件外，還需在本市實際繳費年限累計達10年，退休后不再繳費，按規定享受基本醫療保險待遇。達到法定退休年齡時未達到醫療保險規定年限的，如按月享受養老待遇的，可選擇一次性補繳;如未能按月享受養老待遇的，可選擇延后繳費至規定年限后享受基本醫療保險待遇。工傷保險一級至四級傷殘職工達到法定退休年齡時，其醫療保險繳費年限不足享受退休人員醫療保險待遇規定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫療保險費。從辦理補繳或躉繳的次月起享受基本醫療保險待遇。計算標準按補繳或躉繳時一檔職工總繳費標準核定。2016年12月前(含當月)原職工醫療保險繳費年限可累計計算。
若本市戶籍職工不躉繳的，可以居民身份繼續繳費參保。
職工跨統籌地區就業，其醫療保險關系轉移接續按國家和省的規定執行。基本醫療保險視同繳費年限按我市現行規定執行。
4.居民實行終身繳費。居民身份參保人按自然年度參保，其參保年限不累計計算。
(三)統一醫療保障待遇。
基礎待遇包括住院(含家庭病床)、門診特定病種、門診慢性病種、普通門診、一次性生育醫療補貼、個人賬戶。從2017年1月1日起，不分年齡層，以職工現行待遇標準為基礎，統一職工和居民保障水平。
住院(含家庭病床)待遇：住院報銷比例分別為一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構85%;起付線分別為一類醫療機構300元/次，二類醫療機構600元/次，三類醫療機構1200元/次。市外轉診的按一定比例降報。職工身份參保人連續按月繳費未滿90天的，期間發生醫療費累計最高支付限額為5000元，最高支付限額以上部分不計入大病保險支付范圍;連續按月繳費滿90天(含)的，最高支付限額為30萬元/年。居民身份參保人最高支付限額為30萬元/年。中斷繳費的補繳，不計入連續繳費時間。擴大住院藥品報銷范圍，取消藥品目錄內部分藥品的限定支付范圍。
門特待遇：統一職工和居民的門診特定病種數量及報銷比例，報銷比例與住院一致，重特大疾病在三類醫院的報銷比例為90%;不設起付線;年度限額分為三檔，低檔限額為4500—5500元，中檔限額4—4.5萬元，高檔限額為10萬元。
門慢待遇：建立門診慢性病種，選取診斷明確的慢性病回歸基層診療，門慢病種不設起付線，報銷比例分別為一類醫療機構85%，二類醫療機構80%，三類醫療機構75%，年度限額為4500—5500元。
普通門診待遇：普通門診作為基本醫療保險的待遇之一，取消“居民門診基本醫療保險制度”。通過家庭醫生式簽約服務和強化社區公共衛生服務，引導參保人主動與基層醫療機構簽約，逐步實現按人頭付費。進一步拉大市、區級醫院、鎮級醫院與社區衛生服務中心的報銷比例，引導參保人基層就醫，報銷比例分別為：一類醫療機構為90%，二類醫療機構為70%，三類醫療機構為40%(市一、中醫院除外)，將普通門診藥品目錄擴大至住院藥品目錄。
一次性生育醫療補貼：符合國家計劃生育政策的不符合領取生育保險待遇女性參保人，享受由基本醫療保險基金一次性支付生育醫療補貼(含產檢)：陰式分娩1500元、剖宮產及雙胎以上妊娠分娩3000元。
個人賬戶待遇(僅參加二檔的參保人享有此項待遇)：在職參保人個人賬戶劃入金額按2016年12月在職個賬劃撥金額固化;符合條件的退休參保人劃入金額也按2016年12月退休個賬的劃撥金額固化。2017年1月1日(含1月1日)后在我市首次參加基本醫療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇(辦理了個人賬戶轉移到我市的除外)。
符合條件是指實施改革前已享受職保退休待遇的參保人，以及改革前已參加我市職工基本醫療保險、改革后辦理退休手續符合享受醫療保險待遇的參保人。
大病保險待遇：大病保險年度最高支付限額提高到30萬。在原有大病保障待遇的基礎上，選定部分惡性腫瘤疾病，擴大藥品目錄范圍，將有明確適應癥的惡性腫瘤非替代性靶向藥(目錄由市人力資源社會保障局另行確定)納入大病支付范圍，提高重特大疾病患者的保障水平。一個保險年度內參保人因患特定重大疾病使用相關靶向藥品的醫療費用在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的醫療費用，由大病保險資金支付70%。
(四)統一基金管理。
1.基金管理。改革前的職工醫療保險統籌基金、居民(含門診)醫療保險基金合并為市醫療保險基金，統籌使用。
2.統籌層次。以市為統籌單位，統一政策，合理確定繳費及待遇標準;統一基金管理，由市統一組織基金預決算并組織實施，逐步實現基金市級統收統支。
3.基金調控。合理控制基金當年結余率和累計結余率，使累計結余可支付月數控制在不少于6—9個月的合理區間。若當年基金出現超支，可使用歷年結余。健全醫療保險基金運行預警和動態調控機制，防范基金風險，確�；鹌椒�運行。
(五)統一經辦管理。
堅持政事分開、管辦分離。社會保險征收機構負責參保登記，其中，職工身份的按規定征收模式按月征收，居民身份的由社保經辦機構按自然年度征收。市、區社會保險經辦機構統一負責個人權益記錄。
三、提升服務管理效能
(一)提升全民參保登記水平。
實施全民參保登記計劃，建立全民參保登記數據庫，完整記錄參保人基礎信息，對全員參保情況進行實時核查、分析和規范管理，實現各業務環節的一體化和信息化，摸清參保底數，促進精準擴面。加大勞動監察執法和宣傳教育力度，確保企業和職工依法參保，引導居民積極參保。
(二)提升醫療服務監管水平。
全面開展付費總額控制，科學編制支出預算，制定醫療保險基金支出總體控制目標并細化分解到各醫療衛生機構，確保基金支出穩定可控。推行住院、門診特定病種等以總量控制為主，按病種付費、按服務單元付費為輔。完善“結余獎勵、超支分擔”機制，充分發揮醫療保險引導醫療行為規范的作用。
完善社會保險經辦機構與醫藥機構的協議管理，轉變行政管理方式，建立健全考核評價機制和動態的.準入、退出機制，非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等政策。
(三)提升信息化水平。
完善醫療保險信息系統，推行醫療保險智能監控。加快社會保障卡應用，推廣參保人持卡參保繳費、就醫購藥、費用結算、自助查詢等。
四、加強相關配套改革
(一)協同推進醫藥衛生體制改革。
推動醫保、醫療、醫藥三醫聯動、協同配合的工作機制，推進醫療保險城鄉一體化改革與醫藥衛生體制改革相互配合、相互銜接、相互促進，形成保障人民群眾健康的合力，實現可持續發展。
1.全面推進公立醫院改革。堅持公立醫院的公益屬性，破除逐利機制，降低運行成本，逐步取消藥品加成。建立以公益性為導向的醫院考評機制，加強公立醫院費用控制監測，建立處方點評制度，規范醫務人員診療行為。
2.完善分級診療和雙向轉診制度。加強基層醫療衛生體系建設，優化醫療衛生資源配置。制定分級診療辦法，通過家庭醫生式簽約服務推動分級診療，確定各級各類醫療衛生機構功能和診療的主要病種，明確出入院和轉診標準，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯運的分級診療模式。
3.實行支付方式改革。強化基金收支預算，全面開展總額控制，試點開展按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，不斷提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金使用效率和管理效率。
4.理順醫藥服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格。調整后的醫療服務價格屬于醫療保險報銷范圍的由醫療保險基金支付。完善藥品集中采購辦法，合理降低藥品價格。
5.嚴格控制醫藥費用不合理增長。加強醫藥服務的監管，重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況，加強對醫藥費用增長速度較快的診療行為監管，嚴肅查處不規范醫療行為，確保醫療總費用年度增長不超過10%。
(二)協同推進參保征繳。
完善地稅、教育、民政、殘聯等部門整體聯動、協同配合的工作機制，營造良好的輿論氛圍，增強職工和居民的參保意識，引導用人單位和群眾依法參保、足額繳費。
1.強化基金征收。地稅部門對用人單位和職工進行醫療保險費繳費項目的核定和繳費登記，并按照核定的數額征收醫療保險費，及時繳入醫療保險基金財政專戶，并協同做好擴面督查、管理等工作。
2.強化學生及困難群體參保。教育部門負責指導在校學生的參保組織工作，學校和托幼機構應及時為其在校學生統一辦理參保登記手續，代收代繳異地戶籍在校學生、兒童的個人繳費。民政部門負責做好醫療救助制度與基本醫療保險制度的銜接，及時提供困難人員名單。殘疾人聯合會負責做好重度殘疾人身份的確認。
3.強化基層組織發動擴面。將醫療保險經辦服務下沉到基層，街道、社區、居委會、村委會等基層組織通過電話、網絡和上門服務等方式，協助做好居民參保組織實施工作，提高群眾參保積極性。
(三)協同推進多層次醫療保障體系建設。
加強與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度間的協同配合，實現多元保障。
1.推動醫療救助與醫療保險無縫銜接。推動醫療救助與醫療保險信息系統對接，實現人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，實行醫療救助與醫療保險待遇“一站式”同步結算，切實解決困難群眾享受醫療保障的“最后一公里”問題。
2.推動商業健康保險發展。鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，滿足群眾多元化健康保障需求。支持商業保險機構通過公開招投標承辦大病保險，簡化理賠服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。
五、精心組織實施，確保改革順利推進
(一)加強組織領導。
為加強推進醫療保險城鄉一體化改革工作的組織領導，成立以市長為組長，成員單位包括人力資源社會保障、發展改革、財政、地稅、衛生計生、民政、經濟和信息化、社保等部門的工作領導機制，推進醫療保險城鄉一體化工作。
(二)加強財力保障。
全市各級財政部門要統一認識，為醫療保險城鄉一體化改革提供財力保障，做好預算安排，保證財政補貼資金及時到位。
(三)加強能力保障。
根據我市的實際情況，增加市、區兩級醫療保險政策制定及經辦管理方面的人員，提高人員的專業素質，通過購買第三方服務方式，開展第三方費用監管評審服務，做好醫療保險基金管理工作。
(四)加強宣傳引導。
充分利用各種媒體，定期開展知識競賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫療保險服務主題活動，加強醫療保險城鄉一體化政策解讀和宣傳引導，營造全社會積極參保的良好輿論氛圍。
(五)制定醫療保險城鄉一體化實施辦法。
由市人力資源社會保障局牽頭，會同相關部門制定具體實施辦法及相關配套文件。
相關解讀：
了解到，目前佛山市推行的職工醫療保險和居民醫療保險在待遇方面有所差別。日前，記者從佛山市人社局獲悉，《佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案》已印發，將于明年1月1日實施。本次醫療保險一體化改革整合了現行的職工醫療保險、居民醫療保險、門診醫保三項制度，建立由基本醫療保險一檔、二檔構成的醫療保險一體化制度，將涉及佛山全市近500萬參保人。
改革后，對于職工身份參保人來說，一體化改革基本保持了目前較高的待遇水平，還略有提升;而對于居民身份參保人而言，繳費略有提高，但是醫療待遇水平大幅提升，政策范圍內報銷比例從原來的平均75%左右提高到90%左右。值得一提的是，除個人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標準。
醫保如何實現“一體化”?關鍵在于統一職工和居民的醫保待遇。佛山此次的醫保改革具體來說包括：“統一覆蓋范圍”，改革后不再區分職工醫保和居民醫保，佛山市只有一個醫保制度，覆蓋所有的參保人;“統一籌資政策”，建立繳費自然增長機制，職工身份參保人以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數，居民以本市上上年度居民可支配收入為基數，籌集資金;“統一保障待遇”，參保人享受同樣的醫保待遇，包括住院、家床、門特、門慢、普通門診、大病保險。
2017年起將統一醫保待遇報銷比例由75%提高到90%
那么，改革后的.醫保制度框架是怎樣的?
從明年1月1日起，建立由基本醫療保險一檔、二檔構成的基本醫療保險一體化醫保制度�；踞t療保險一檔包括住院醫療待遇、家庭病床待遇、門診特定病種待遇、門診慢性病種待遇、普通門診待遇、一次性生育醫療補貼和大病保險待遇;二檔包括一檔待遇和個人賬戶待遇�！翱傮w來說，居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可參加一檔或者二檔，由用人單位整體選擇�！狈鹕绞腥松缇窒嚓P負責人說。
據悉，改革后，佛山居民參保人醫療待遇水平將大幅提升。對于職工身份參保人來說，一體化改革基本保持了目前較高的待遇水平，還略有提升，包括部分門特病種、門慢病種報銷比例提高，以及大病保險擴大支付范圍等。
對于居民身份參保人而言，繳費略有提高，但是醫療待遇水平大幅提升，政策范圍內報銷比例從原來的平均75%左右提高到90%左右。
挑戰：基金支出監管難度加大
但市人社局醫�？葡嚓P負責人亦坦言，佛山作為走在省內醫保改革前列的城市，推行過程中也將面臨新的挑戰。
“居民醫保待遇大幅度提升，進一步釋放群眾的就醫需求，有可能會出現新一輪”就醫潮“。特別是一體化改革后，在三級醫院的報銷比例從原來的52%提高到85%，三級醫院與二級醫院的住院報銷比例差別只有5個百分點，參保人選擇到三級醫院就醫的比例會加大�！绷硪环矫�，該負責人指出，改革后醫院可使用基金額度大幅提升，不排除某些醫院出于逐利性，通過開大處方、過度治療等違規手段套取醫�；穑瑥亩斐苫鹆魇�，也加大經辦的監管難度。此外，改革后各區財政增加投入，也將面臨一定的壓力。
對策：財政投入將分三年過渡到位
針對即將出現的新挑戰，市人社局提出三方面的應對措施。
宣傳方面，加強醫療保險一體化政策解讀和宣傳引導，營造全社會積極參保的良好輿論氛圍。
監管方面，落實全民參保登記。加強勞動監察執法，落實全民參保登記計劃，防止投機參保，對違規企業、個人要處罰到位。通過建立健全民參保登記制度，加強參保人基礎信息管理，實現參保登記信息的規范、動態管理工作。聯動部門，與公安、地稅、民政、衛生計生、教育等部門進行信息交換與共享，重點檢查已完成登記注冊未參保的各類企事業單位及其在職職工、本市戶籍人員，在校在讀學生等群體。
為減輕財政壓力，財政投入將分三年過渡到位，達到與職工統一的繳費比例2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。
職工醫保和居民醫保的區別有哪些?
目前我國職工醫療保險與居民醫療保險主要區別體現在以下幾點：
第一點：概念不同。職工醫保是指用人單位按照規定為職員參加的基本醫療保險。居民醫保是指未參加職工醫保，且沒有任何醫療保障人員參加的社會醫療保險制度。
第二點：保障對象不同。職工基本醫療保險保障對象為企業職工，居民醫療保險保障對象為城鄉居民。
第三點：繳費對象不同。職工基本醫療保險由用人單位與職工本人按照一定比例繳費，共同承擔。而居民醫療保險是由居民本人繳費，政府補貼。
第四點：繳費標準不同。職工基本醫療保險是由用人單位與職工按照一定比例按月繳費，而居民醫保一般是一年繳費一次。
第五點：繳費年限不同。我國各省市對于職工醫保繳費年限各自規定不同，例如廣州醫保最低繳費年限為15年。而居民醫保對繳費年限沒有限定，參保居民繳費即享受醫保待遇，不繳費則停止享受。
第六點：待遇標準不同。居民醫療保險由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上低于職工醫保。職工醫保報銷比例及限額均可居民醫療保險高一點。
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