長(zhǎng)沙市醫(yī)保報(bào)銷指南
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。長(zhǎng)沙市醫(yī)保應(yīng)該如何報(bào)銷呢？大家對(duì)此有何了解呢？下面是小編帶來(lái)的長(zhǎng)沙市醫(yī)保報(bào)銷指南，希望對(duì)你有幫助。
報(bào)銷條件
1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料.
辦理材料
本地：醫(yī)保卡、身份證
異地：
1、收據(jù)原件
2、住院費(fèi)用結(jié)算單
3、出院診斷證明
4、留觀證明或死亡證明復(fù)印件
5、藥品、檢查及治療費(fèi)用明細(xì)、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險(xiǎn)處方或急診科急診處方
6、社會(huì)保障卡、《市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》
7、醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說(shuō)明。
辦理流程
本地住院報(bào)銷
1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金
本地住院報(bào)銷
1、參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)�？�(暫未拿到醫(yī)�？ǹ沙稚矸葑C或戶口簿)住院的醫(yī)療費(fèi)出院時(shí)可以在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算窗口直接結(jié)算
2、不在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或住院的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
異地住院報(bào)銷
1、參保人員患病在本市三級(jí)醫(yī)院(或?qū)？漆t(yī)院)難確診或無(wú)治療手段的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往異地住院診治。
2、異地轉(zhuǎn)院須填申請(qǐng)表，經(jīng)我市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院簽署意見，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后轉(zhuǎn)入異地治療。
3、參保人員在異地突發(fā)疾病確需住院的應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在入院后3日內(nèi)向市醫(yī)保中心電話備案。
4、轉(zhuǎn)院及異地急診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人支付，在出院后一個(gè)月內(nèi)到市醫(yī)保中心報(bào)銷。
報(bào)銷材料：轉(zhuǎn)院審批表;住院費(fèi)用明細(xì)清單;發(fā)票單據(jù);出院小結(jié)且保存有關(guān)單據(jù)和資料.
報(bào)銷比例及范圍
報(bào)銷比例
一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元
二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元
三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))480元。
注：參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的'50%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%計(jì)算。
報(bào)銷范圍：
(一)政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用
(二)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用、普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生符合規(guī)定的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用)
(三)生育補(bǔ)助。
報(bào)銷地點(diǎn)
長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局
地址：長(zhǎng)沙市芙蓉中路一段669號(hào)人力資源大樓
電話：0731-84907888
天心區(qū)人力資源和社會(huì)保障局
地址：湘府中路258號(hào)
長(zhǎng)沙縣人力資源和社會(huì)保障局
地址：天華路175
望城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局
地址：望城大道100號(hào)
延伸閱讀：湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革方案
市人社局在市政府組織下，根據(jù)長(zhǎng)沙醫(yī)改工作需要和醫(yī)保實(shí)際情況，從科學(xué)性、合理性和可操作性三個(gè)要素出發(fā)，多次外出考察學(xué)習(xí)，吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門和專家，反復(fù)開展調(diào)研論證，制定方案草案。經(jīng)過先后12次修訂方案，于2016年2月聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門出臺(tái)了《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是以醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的模式，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制體系，明晰醫(yī)院分級(jí)功能，強(qiáng)化醫(yī)療審核監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)共建模式，實(shí)現(xiàn)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率、引導(dǎo)合理就醫(yī)的基本目的。
張迎春強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革勢(shì)在必行，意義重大，全市各級(jí)各部門要站在政治和全局的高度來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要性，站在醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和保障改善民生的角度來(lái)推進(jìn)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真抓好落實(shí)。要按照全市安排部署，全面啟動(dòng)實(shí)施總額控制付費(fèi)方式改革，全力保障落實(shí)好相關(guān)工作。
從“結(jié)算式”變?yōu)椤邦A(yù)算式”，從“后付制”變?yōu)椤邦A(yù)付制”
長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革，亮點(diǎn)幾何？
3月17日，長(zhǎng)沙市召開“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)議”，宣布從2016年1月1日起，全面啟動(dòng)以病種分值支付為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)�？偪伢w系。這預(yù)示著長(zhǎng)沙市醫(yī)保實(shí)現(xiàn)從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”根本性的轉(zhuǎn)變，成為湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的“排頭兵”。
早在2000年，長(zhǎng)沙市就啟動(dòng)了職工醫(yī)保制度改革，主要實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。多年以來(lái)，醫(yī)保制度在保障人民群眾醫(yī)療需求的同時(shí)，也面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、基金累計(jì)結(jié)余支撐水平持續(xù)偏低、醫(yī)�；饘⒚媾R支付缺口等問題。實(shí)施總控付費(fèi)方式改革，是解決當(dāng)前醫(yī)保困境的核心舉措，是大勢(shì)所趨。此次長(zhǎng)沙市醫(yī)保付費(fèi)方式改革，有幾大亮點(diǎn)呢？
亮點(diǎn)一：病種分值支付后，上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)增收重病患者多了，普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)
改革后的醫(yī)�？偪伢w系，以病種分值支付為核心。病種分值支付，即根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。
長(zhǎng)沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低。此舉促使上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。
亮點(diǎn)二：費(fèi)用結(jié)算辦法，從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變
改革后的費(fèi)用結(jié)算辦法，以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。
這是長(zhǎng)沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)�；鸬念A(yù)決算管理，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
亮點(diǎn)三：實(shí)行單列病例管理，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)
總控付費(fèi)方式不是片面追求費(fèi)用低額度、基金低支出，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項(xiàng)目付費(fèi)，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。
亮點(diǎn)四：實(shí)施政府考核獎(jiǎng)勵(lì)，惠及醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
由政府支持，建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。
拓展閱讀
長(zhǎng)沙市五險(xiǎn)一金繳納比例
養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唬?0%，個(gè)人，8%
醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唬?%，個(gè)人，2%
失業(yè)保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唬?%，個(gè)人，1%
生育保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唬?.7%，個(gè)人不用繳費(fèi)
工傷保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唬?.5%，個(gè)人不用繳費(fèi)
住房公積金：長(zhǎng)沙將把住房公積金最低繳存比例由5%提高到8%，調(diào)整后，全市公積金繳存比例將統(tǒng)一為8%至12%。據(jù)相關(guān)專業(yè)人士測(cè)算，以職工月工資收入3500元計(jì)算，過去，按5%的比例繳存住房公積金，每月繳存350元，則申請(qǐng)的住房公積金最高貸款額度為25.2萬(wàn)元。而繳存比例由5%提高到8%后，月繳存住房公積金將提高到560元，申請(qǐng)的住房公積金最高貸款額度也將提高到40.32萬(wàn)元。
參保人員可自動(dòng)享受，不需另繳費(fèi)用
《實(shí)施方案》規(guī)定，長(zhǎng)沙市大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，停止享受大病保險(xiǎn)待遇。
超過2萬(wàn)，可享大病醫(yī)保
《實(shí)施方案》規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)，全市城鄉(xiāng)居民參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬(wàn)元，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。一個(gè)自然年度即當(dāng)年1月至12月內(nèi)，參保人員可以累計(jì)起來(lái)一起報(bào)銷。
年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬(wàn)元
《實(shí)施方案》規(guī)定，對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用，原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬(wàn)元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷70%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口 一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)
《實(shí)施方案》要求建立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，在市、區(qū)縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程。同時(shí)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償報(bào)銷制度與基本醫(yī)療報(bào)銷制度銜接，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
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