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臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法2017年
2016年12月23日，臺州市人力資源和社會保障局公布了《臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法》，自2017年1月1日起實施。
關于印發《臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法》的通知
各縣(市、區)人力資源和社會保障局、相關定點醫療機構：
根據《臺州市職工基本醫療保險辦法》(臺政發〔2015〕17號)、《臺州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(臺政辦發〔2014〕146號)精神，經報市政府批準制定本辦法，現予印發，請遵照執行。
本辦法自2017年1月1日起實施，原《關于印發〈臺州市區城鎮職工基本醫療保險特殊病種診斷標準和治療范圍〉的通知》(臺勞社醫〔2009〕60號)同時廢止。
臺州市人力資源和社會保障局
2016年12月23日
臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法
根據《臺州市職工基本醫療保險辦法》(臺政發〔2015〕17號)、《臺州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(臺政辦發〔2014〕146號)精神，為進一步保障我市健康重點人群基本醫療保險待遇，經報市政府批準，新增慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺結核、慢性腎功能不全(非透析治療)、冠心病血運重建術后等六個特殊病種�，F為進一步加強特殊病種門診醫療的規范化管理，制定本辦法。
一、適用對象
本辦法適用于臺州市職工基本醫療保險、臺州市城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)。
二、特殊病種范圍
參保人員所患疾病在下列病種范圍內，且符合診斷標準(詳見附件)的，均可申請辦理特殊病種門診：
1.惡性腫瘤;
2.尿毒癥透析治療;
3.組織或器官移植后抗排異治療;
4.失代償期肝硬化;
5.再生障礙性貧血;
6.系統性紅斑狼瘡;
7.精神病;
8.血友病;
9.糖尿病合并并發癥;
10.高血壓病合并并發癥;
11.慢性病毒性肝炎;
12.帕金森氏病;
13.矽肺病;
14.肺結核;
15.慢性腎功能不全(非透析治療);
16.冠心病血運重建術后。
各縣(市、區)城鄉居民基本醫療保險原特殊病種種類超出上述范圍的，可視情繼續保留。
三、特殊病種核準
參保人員患有以上所列特殊病種需門診治療的，持市內二級及以上醫療機構醫保醫師審核填寫的'《臺州市基本醫療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》(一式二份)，近幾年的病歷資料、相應的檢查(化驗)結果、具體治療方案、出院小結等資料報送到參保地社保經辦機構辦理核準手續(市區職工醫保參保人員由三區社保經辦機構審核后報送到市社會保險事業管理局核準)。經審核符合條件的，由參保地社保經辦機構核發《醫療保險特殊病種專用證歷本》。經核準享受特殊病種門診待遇參保人員持專用證歷本就醫時應嚴加保管，指定醫療機構必須嚴格核查，并在專用證歷本上詳細記錄病情、檢查檢驗情況和治療意見等。
四、指定醫療機構
已納入市級異地就醫聯網結算平臺的醫療機構，經當地社保經辦機構備案后，開通當地特殊病種實時刷卡結算功能。已開通當地特殊病種實時刷卡結算功能的醫療機構，經市社會保險事業管理局備案，可申請開通特殊病種異地實時刷卡結算功能。各級社保經辦機構在網站上定期更新公示特殊病種實時刷卡結算醫療機構名單。
參保人員可選擇一家經各級社保經辦機構備案公示的醫療機構，作為特殊病種門診治療指定醫療機構，并在指定醫療機構刷卡結算。
五、支付范圍
特殊病種門診醫療費用支付范圍按《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》及浙江省有關規定執行，并按限定的特殊病種門診治療范圍(詳見附件)給付，超出特殊病種門診治療范圍的醫療費用不列入特殊病種門診支付范圍。
六、支付標準
參保人員特殊病種門診治療發生的醫療費用，以醫保年度為一個結算周期，并計入當年度住院最高可報費用內，不設起付線。
附件：《臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療診斷標準和治療范圍》
附件
臺州市基本醫療保險特殊病種門診醫療
診斷標準和治療范圍
一、惡性腫瘤
1、診斷標準：
(1)住院或門診確診為惡性腫瘤,病理檢查顯示惡性腫瘤特征性改變并病理確診 (必要條件)。
(2)住院確診惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查也提示惡性腫瘤可能性大,未行手術治療,但已實施放療或化療(必要條件)。
(3)住院確診為惡性腫瘤,無手術條件、或不宜手術、或不宜積極放化療、或病人不接受手術治療或放化療,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,三級醫院�？频尼t生在病歷中明確記載并出具診斷證明書 (必要條件)。
(4)門診診斷為惡性腫瘤,影像學檢查及實驗室檢查提示惡性腫瘤,未行手術或放化療治療,三級醫院�？频尼t生在病歷中明確記載并出具診斷證明書 (必要條件)。
———準入標準:必要條件一條。
注:享有惡性腫瘤特殊病種門診醫療資格的患者,出現腫瘤轉移或新發生其他部位惡性腫瘤,不需增加病種。惡性腫瘤確診后滿5年的患者,申辦惡性腫瘤特殊病種門診醫療資格時,應提供充分的腫瘤未愈、轉移、復發或新發需繼續治療的依據。
2、治療范圍：
(1)門診放療。
(2)門診化療：限于西藥“抗腫瘤藥物”。
(3)中成藥：限于中成藥“腫瘤用藥”。
(4)中藥飲片：限于本病。
(5)其他治療及用藥：晚期鎮痛藥，生物反應調節藥，止吐藥(限甲類或高催吐放化療類)，下丘腦垂體激素藥，甲狀腺片(限甲狀腺癌術后)，甲狀旁腺及鈣代謝調節藥(限骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉移)，膀胱灌注(限膀胱惡性腫瘤)。
3、檢驗：
血常規(限門診放化療前后、期間)、生化篩查常規(限門診放化療前后、期間)。
二、尿毒癥透析治療
1、診斷標準：
(1)經住院確診為慢性腎功能不全(尿毒癥期)，需提供近期腎功能檢測報告單(必要條件)。
(2)血透病人提供動靜脈造瘺手術記錄單及血液透析記錄單(參考條件)。
(3)腹透病人提供腹透置管記錄單及腹膜透析記錄單(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)門診血液透析(包括透析器)。
(2)門診腹膜透析(包括腹透液、碘呋帽)。
(3)門診血液濾過(包括濾過器)。
(4)復方a-酮酸。
(5)抗貧血藥。
(6)降壓藥物。
3、檢驗：
血常規(次/1-2月)、生化篩查常規(次/1-2月)、鈣、磷測定(次/1-2月)、胸片(次/3月)、心超(次/3月)、乙肝(次/6個月)、丙肝(次/6個月)、甲狀旁腺素測定(次/6個月)。
三、組織或器官移植后抗排異治療
1、診斷標準：
(1)既往有嚴重臟器疾病史,經手術移植異體組織或器官,移植后需長期服用抗排異藥物治療,并有三級醫院�？瓶剖业尼t師病歷明確記載(必要條件)。
(2)提供移植手術記錄單 (必要條件)。
(3)移植器官B超(參考條件)。
(4)抗排異藥物濃度測定(參考條件)。
———準入標準:必要條件二條+參考條件一條或必要條件一條+參考條件二條。
2、治療范圍：
抗排異治療：抗排異藥物。
3、檢驗：
抗排異治療的藥物濃度(次/1-2月)、血常規(次/1-2月)、生化篩查常規(次/1-2月)、尿常規(次/1-2月)。
四、失代償期肝硬化
1、診斷標準：
(1)經住院確診為失代償期肝硬化。(必要條件)。
(2)血生化檢驗:血清 ALT 和 AST 大于正常,血清白蛋白小于35g/L (參考條件)。
(3)血常規檢驗:血小板明顯減少 (參考條件)。
(4)胃鏡或鋇餐檢查:顯示食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張 (參考條件)。
(5)B超或CT檢查:顯示肝表面欠光滑、門靜脈或脾靜脈增寬、脾臟腫大、腹水等 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件二條。
2、治療范圍：
(1)抗病毒治療(核苷類逆轉錄酶抑制劑)。
(2)肝病輔助治療藥物。
(3)其他西藥：利尿劑、降門脈高壓藥、β受體阻滯劑、生物制劑、升白細胞藥物。
(4)中藥飲片：限于本病。
3、檢查：
血常規(次/月)、肝功能(次/月)、肝膽B超(次/3-6月)。
五、再生障礙性貧血
1、診斷標準：
(1)出現血液病臨床癥狀,經住院確診為再生障礙性貧血(必要條件)。
(2)骨髓象:顯示該病特征性改變 (三系或兩系,至少一個部位增生不良;如增生良好,常有晚幼紅比例升高,巨核細胞明顯減少;骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加),明確診斷為再生障礙性貧血 (必要條件)。
———準入標準:必要條件二條。
2、治療范圍：
(1)西藥：雄激素、腎上腺皮質激素、止血藥、抗貧血藥、升白細胞藥、免疫抑制劑。
(2)中藥飲片：限于本病。
(3)輔助治療：輸血。
3、檢驗：
血常規(次/月)、生化篩查常規(次/月)、骨穿(次/3-6月)、骨髓活檢(次/3-6月)。
六、系統性紅斑狼瘡
1、診斷標準：
(1)出現顴頰紅斑、盤狀狼瘡、光敏感等臨床表現,經確診為系統性紅斑狼瘡 (必要條件)。
(2)臨床出現胸膜炎、心包炎、骨關節炎、癲癇發作或精神病癥狀并明確診斷 (參考條件)。
(3)尿液檢驗:出現蛋白尿 (尿蛋白>0.5g/d)、或尿細胞管型 (參考條件)。
(4)血象檢驗:出現溶血性貧血、或白細胞<4.0×109/L、或淋巴細胞<1.5×109/L、或血小板<10O×109/L (參考條件)。
(5)免疫學檢測:抗ds-DNA 抗體、抗Sm 抗體或 LE細胞檢測為陽性;或梅毒血清反應為假陽性;或熒光抗核抗體檢測為陽性 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)非甾體類抗炎藥：如水楊酸類、消炎痛片。
(2)羥氯喹。
(3)腎上腺皮質激素：如潑尼松。
(4)免疫抑制劑：如嗎替麥考酚酯(片劑、膠囊劑)、硫唑嘌呤。
(5)細胞毒藥物：如環磷酰胺。
(6)中藥飲片：限于本病。
3、檢驗：
血(次/月)、尿常規(次/月)、血沉(次/月)、生化篩查常規(次/月)，免疫系列(次/3-6月)、抗核抗體系列(次/3月)。
七、精神病
1、診斷標準：
經二級(含)以上精神專科醫院中級(含)以上醫師或二級(含)以上綜合性醫院精神、心理科中級(含)以上專業醫師確診為精神病的病人。
2、治療范圍：
(1)規范內抗精神病藥治療。
(2)中成藥：如柏子養心丸、天王補心丸、七葉神安片、逍遙丸、蘇合香丸等。
(3)中藥飲片：限于本病。
3、檢驗：
血常規(次/3月)、生化篩查常規(次/3月)。
八、血友病
1、診斷標準：
(1)出現血液病臨床癥狀,經住院確診為血友病(必要條件)。
(2)血液學實驗室檢查顯示凝血時間延長(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)局部止血療法：纖維蛋白泡沫、明膠海綿、凝血酶、腎上腺素等。
(2)替代療法：血漿、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ。
(3)其他藥物治療：抑制纖維蛋白溶解藥物、達那唑、腎上腺皮質激素。
3、檢驗：
�、蜃踊钚詼y定(次/3-6月)、Ⅸ因子活性測定(次/3-6月)、部分凝血活酶時間測定(次/3-6月)、VWS抗原測定(次/3-6月)。
九、糖尿病合并以下并發癥之一者
1、診斷標準：
(1)臨床確診為糖尿病并發以下情況之一者(必要條件)。
(2)糖尿病心臟病變：出現充血性心力衰竭征象,經臨床確診為心功能Ⅲ級或Ⅳ級 ;冠脈造影、心電圖或心臟超聲檢查顯示特征性異常改變,臨床確診為心絞痛、心肌梗死(參考條件)。
(3)糖尿病腎臟病變:三個月內不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐檢測異常,臨床確診為糖尿病腎病 (參考條件)。
(4)糖尿病眼底病變：眼底檢查顯示有滲出、出血、或新生血管;或顯示晶狀體渾濁、透光性差,眼底模糊;或顯示新生血管性青光眼改變等,臨床確診為糖尿病眼病 (參考條件)。
(5)糖尿病周圍神經病變：多發性周圍神經病變引起功能障礙，需有電生理檢查依據(參考條件)。
(6)合并感染：僅指合并活動性肺結核(參考條件)。
(7)糖尿病足：出現皮膚潰瘍或肢端壞疽等表現,下肢血管影像學檢查顯示有相應血管改變,經臨床確診為糖尿病足 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)口服降糖藥物治療。
(2)胰島素治療。
3、檢驗：
血糖(2次/月)、尿常規(次/3月)、血脂常規(次/3月)、糖化血紅蛋白測定(次/3月)、血清C肽測定(次/年)。
十、高血壓病合并以下并發癥之一者
1、診斷標準：
(1)臨床確診為高血壓病合并有心、腦、腎、眼底并發癥之一者(必要條件)。
(2)出現充血性心力衰竭征象,經臨床確診為心功能Ⅲ級或Ⅳ級 (參考條件)。
(3)心電圖、心臟超聲檢查或冠脈造影顯示特征性異常改變,臨床確診為高血壓性心臟病、心絞痛、心肌梗死(參考條件)。
(4)CT或 MRI檢查顯示有腦梗死、腦出血或腦栓塞特征性改變并明確診斷 (參考條件)。
(5)三個月內不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐檢測異常,臨床確診為高血壓腎病或尿毒癥病人合并高血壓，或臨床確診為腎性高血壓(參考條件)。
(6)眼底檢查:顯示有動脈血管變細,反光增強,交叉征陽性,視網膜出血或滲出,視乳頭水腫或顯示青光眼改變等并明確診斷為高血壓性眼底改變 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
降壓藥物。
十一、慢性病毒性肝炎
1、診斷標準：
(1)肝炎病毒標志物陽性(HBsAg、HBVDNA、HBcAg、抗HCV之一),病程超過六個月或影像學等提示慢性肝病,經二級或二級以上醫院�？泼鞔_診斷為慢性病毒性肝炎 (必要條件)。
(2)肝功能指標提示谷丙轉氨酶超出正常值2倍(含)以上 (參考條件)。
(3)肝穿刺提示存在明顯的肝臟炎癥(2級及以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上 (參考條件)。
(4)影像學、胃鏡、肝穿刺等提示存在肝硬化客觀依據 (參考條件)。
(5)影像學等提示存在肝細胞肝癌客觀依據 (參考條件)。
(6)HCVRNA陽性 (參考條件)。
(7)合并HIV感染或接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤其是接受大劑量類固醇治療過程中 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗病毒治療(核苷類逆轉錄酶抑制劑)。
(2)干擾素。
(3)肝病輔助治療藥物。
3、檢驗：
血常規(次/3-6月)、肝功能(次/3-6月)、乙肝三系(定量)(次/3-6月)、甲胎蛋白(次/3-6月)、乙肝DNA(次/3-6月)、丙肝RNA(次/3-6月)，肝臟B超(次/3-6月)。
十二、帕金森氏病
1、診斷標準：
(1)出現震顫、強直、運動遲緩等臨床表現,經住院確診為帕金森氏病 (必要條件)。
(2)出現震顫、強直、運動遲緩等臨床表現,經二級或二級以上醫院門診確診為帕金森氏病 (必要條件)。
———準入標準:必要條件一條。
2、治療范圍：
抗帕金森氏病藥物。
十三、矽肺病
1、診斷標準：
(1)根據患者有密切的粉塵接觸史及詳實的職業史，結合臨床表現咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛等癥狀經二級或二級以上醫院臨床確診為矽肺病(必要條件)。
(2)肺部影像學檢查：矽肺病的影像學表現(必要條件)。
———準入標準:必要條件二條。
2、治療范圍(包括并發呼吸系統感染)：
(1)漢防已甲素。
(2)抗感染治療(限呼吸系統感染)。
(3)吸氧。
3、檢驗：
X線胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)、肺功能(次/3-6月)。
十四、肺結核
1、診斷標準：
(1)出現咳嗽、咳血、低熱、午后盜汗等臨床表現,經二級或二級以上醫院臨床確診為肺結核病 (必要條件)。
(2)肺部影像學檢查:顯示有活動病灶 (參考條件)。
(3)痰結核菌培養或涂片:陽性 (參考條件)。
(4)PPD試驗:陽性 (參考條件)。
(5)T-SPOT:陽性 (參考條件)。
(6)痰結核分支桿菌基因檢測:陽性 (參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗結核的藥物治療。
(2)輔助的藥物治療：護肝(肝病輔助治療藥物)，升白細胞藥物。
3、檢驗：
血常規(次/1-3月)、肝腎功能常規檢查(次/1-3月)、痰結核桿菌培養(次/1-3月)、痰結核菌檢查(次/1-3月)、藥敏檢測(次/3-6月)、X線胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)。
十五、慢性腎功能不全(非透析治療)
1、診斷標準：
(1)病程遷延并緩慢進展,經門診或住院確診為慢性腎功能不全(非透析治療)(必要條件)。
(2)腎臟功能檢驗:三個月內三次以上血肌酐 ≥178umol/L或血尿素氮(BUN)水平升高>10mmol/L或腎小球濾過率 (GFR)≤45ml/min (MDRD公式計算或ECT檢查)(必要條件)。
(3)尿液檢驗:長期持續出現蛋白尿、血尿 (參考條件)。
(4)B超、X 線、CT 檢查:顯示腎臟減小(長徑小于9cm)、皮質變薄(皮質厚度小于1.3cm)(參考條件)。
———準入標準:必要條件二條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)降壓藥物。
(2)其他輔助用藥:復方α-酮酸、抗貧血藥。
3、檢驗：
血常規(次/3月)、生化篩查常規(次/3月)、尿常規(次/3月)。
十六、冠心病血運重建術后
1、診斷標準：
(1)冠心病冠狀動脈支架植入術后 (必要條件)。
(2)冠心病冠狀動脈搭橋術后 (必要條件)。
(3)提供相關手術記錄情況 (參考條件)。
(4)冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影術顯示相關手術術后改變(參考條件)。
———準入標準:必要條件一條+參考條件一條。
2、治療范圍：
(1)抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、西洛他唑。
(2)降壓藥物。
(3)硝酸酯類。
(4)調脂藥物：他汀類及貝特類。
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