民事工傷死亡協議書范本（精選6篇）
在生活中，協議書起到的作用越來越大，簽訂了協議書就有了法律依靠。相信很多朋友都對擬協議書感到非常苦惱吧，以下是小編整理的民事工傷死亡協議書范本（精選6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
民事工傷死亡協議書1
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委托代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額：
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：(蓋印)乙方：丙方：
委托代理人：
__________年_______月________日
民事工傷死亡協議書2
甲方：___________________________ 協議編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。
3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________
民事工傷死亡協議書3
甲方：______。
乙方：________
______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發生工傷事故，經醫院搶救無效后于______年____月____日死亡。為妥善解決死者的后續事宜，現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓、誠實守信的原則，經雙方充分、友好協商，依法自愿達成如下協議：
一、甲乙雙方確認：
______發生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故，甲方愿意承擔____工亡一事的賠償責任。
二、陽登惠的供養親屬：
1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
3、________/______保證已得到______的授權和認可，保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協議。
三、乙方陳述和保證：
1、清楚自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢了相關專業人士，清楚明白本協議相關條款的內容。
2、確認甲乙雙方在公平、平等、自愿的`基礎上簽訂本協議。
3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權利主體的存在。
4、本協議所涉及的補償是一次性終結賠償，以后因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、賠償項目、金額：
1、除死者生前的搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金。
除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。
2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方于乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日，向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬元整（________萬元整）。
3、上述款項的支付方式為轉賬支付，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務以銀行付款證明為依據。
4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
五、權益轉讓：
鑒于甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元后，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社�；鹬Ц兜南嚓P工亡待遇歸甲方所有。
六、違約責任：
1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權，排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協議約定的義務后，有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。
2、甲方履行本協議約定的義務后，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔
與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：
A、就______工亡一事向媒體、網絡、行政或者主管部門發布消息、投訴或者信訪；
B、就______工亡一事通過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；
C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。
七、爭議解決：
未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決，如協商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
八、其他：
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________有限公司
年 月 日
乙方：
年 月 日
民事工傷死亡協議書4
甲方：廣州市___工程有限公司
法定代表人：___，職務：經理
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________
黃__，劉三之母，身份證號碼：______________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方（蓋章）：______________
乙方簽字：______________
簽訂時間：_____年__月___日
民事工傷死亡協議書5
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；
年 月 日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
民事工傷死亡協議書6
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________
______，系受害人妻子，身份證號：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡�，F乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)：
父親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無正文)
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
協議簽訂地：
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