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      1. 出租房安全協議書

        時間:2020-08-07 20:13:58 租房協議書 我要投稿

        關于出租房安全協議書合集八篇

          在發展不斷提速的社會中,我們用到協議書的地方越來越多,簽訂了協議書就有了法律依靠。那么相關的協議書到底怎么寫呢?以下是小編精心整理的出租房安全協議書8篇,希望能夠幫助到大家。

        關于出租房安全協議書合集八篇

        出租房安全協議書 篇1

          為加強馨園物業公司出租房的安全管理,預防和減少出租房安全事故,保護國家和公民生命財產安全,全面落實安全管理制度,根據《勝中社區管理中心出租房(場地)安全管理暫行規定》的相關精神,特制定本規定:

          出租單位職責:出租的為遵章建筑,符合安全規定的毛坯房或初裝房。 承租人責任:

          1、 對外經營的,必須自行辦理《消防安全營業許可證》,自備符合安全標準、完好有效的滅火器、水龍帶等消防器材,自行安裝應急照明、疏散指示燈。

          2、 承租人及所雇員工均會操作、使用消防器材,并應掌握火災、火險時的緊急疏散知識。房屋在使用期間,應確保疏散通道暢通無阻。

          3、 承租人不準在室內亂拉亂設電線、電源,要按照規范要求使用電器設備。承租人不得私自更改配電系統,不得私自增加電器設備,更改線路標號,嚴禁使用電爐子等大功率電器,確保安全用電。

          4、 承租人定期聘請專業人員定期檢查用電線路及負荷開關,對于老化的電路、不符合規定的開關、用電器,要按規定及時更換。

          5、 承租人所使用房屋的用電管理要指定專人負責,定期供電,做到無人時斷電。

          6、 承租人使用燃氣的,要嚴格按照安全用氣管理規定,不許私拉亂接燃氣管線,要嚴格遵守“三前三后八不準”的用氣要求,杜絕違章用氣。

          7、承租人使用燃氣的,未經主管部門批準,嚴禁改變用途、擴大用氣范圍以及增裝、改裝、拆除、遷移固定燃氣設施等違章用氣行為。

          8、未按上述要求,造成人身財產損失的,由責任一方承擔。本協議一式兩份。

          出租單位: (簽字) 承租人:(簽字)

          出租單位:(蓋章) 承租人:(蓋章)

        出租房安全協議書 篇2

          出租人: (以下簡稱甲方)身份證號碼:承租人: (以下簡稱乙方)身份證號:

          租戶在租期中的安全責任,本著雙方能夠順利的履行合約,現與租戶簽訂如下協議:

          1、 乙方不得隨意改變房屋內的水電設施等可能造成安全隱患的設備,使用煤氣爐等明火設備需在屋外進行并告知甲方,由甲方同意后方可使用。

          2、 乙方在租期內在租住房屋內需時刻注意防火,防盜,放觸電,不做危及自身人身安全的活動,身為監護人的乙方人員有義務對其被監護人履行監護責任,應時刻注意被監護人的人身安全。乙方在租期內由于自身疏忽而導致本人或其被監護人的人身造成傷害的,甲方不負責任。

          3、 乙方在租期內有保管好自己所租房屋內財產安全的責任,如發生遺失,損壞的,甲方不負責任。

          4、 乙方必須文明租住,依法租住,不得在所租房屋內存放政府禁止存放的危險品和違法物品,不得從事違法亂紀活動。甲方如詢問乙方在租住房屋內所存放可疑物品或從事可疑活動時,乙方需如實作答,如有所隱瞞而被公安機關查處的,甲方不負責任。

          5、 乙方需保證所租房屋及公共區域的清潔衛生。

          6、如乙方在安全方面的實際行動損害到甲方的權益,甲方有權立即終止與其簽訂的房屋租賃合同。

          本協議壹式貳份,甲乙雙方各執壹份。本協議自甲乙雙方簽訂之日起生效,雙方要誠信守法,共同遵守并履行本協議。

          甲方(簽章): 乙方(簽章):

          聯系電話: 聯系電話:

          年 月 日 年 月 日

        出租房安全協議書 篇3

          廠房分租安全協議書

          甲方:深圳市新城寶廣告有限公司(以下簡稱“甲方”)

          乙方:深圳市龍崗區平湖源鑫達五金彈簧制品廠(以下簡稱“乙方”)

          20xx年04月01日甲乙雙方共同與寶盛工業區簽訂了廠房租賃合同,為加強廠房租賃的安全管理,經甲乙雙方共同協商,特制定本安全協議(以下簡稱協議書),作為廠房租賃合同的補充協議。

          一、有關雙方責任

          1. 甲乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《廣東省安全生產條例》、《廣東省消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

          2. 甲乙方入駐前要對工作環境及相關設施進行檢查和確定,如有問題及時與雙方與寶盛工業區聯系。

          3. 甲方在分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成本公司人員傷亡事故,由甲方依法自行處理和解決;一切后果和經濟損失由甲方負責。

          4. 乙方在分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成本公司人員傷亡事故,由乙方依法自行處理和解決;一切后果和經濟損失由乙方負責。 5:甲方分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成乙方公司人員傷亡事故,由甲乙雙方協商處理和解決;一切后果和經濟損失由甲方負責。 6:乙方分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成甲方公司人員傷亡事故,由甲乙雙方協商處理和解決;一切后果和經濟損失由甲方負責。

          7. 甲方人員不準私自動用、拆卸寶成工業區廠房原有的設施,由于未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切后果和經濟損失由甲方負責。

          8.乙方人員不準私自動用、拆卸寶盛工業區廠房原有的設施,由于未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切后果和經濟損失由乙方負責。

          5. 甲乙雙方對自己公司(工廠)所有從業人員進行安全教育和培訓,并依法自行管理與檢查。

          三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區域,在得到對方確認并征得同意后,方可進入對方工作區域。

          四、由于甲方或乙方未嚴格執行《協議書》約定內容,造成對方單位人員傷亡事故,按照相關安全生產法律法規的有關規定,劃分責任,依法協商處理。

          五、上級專業部門有權隨時檢查工作現場及《協議書》落實情況。對不安全隱患有權指出并要求責任方及時整改,由此造成的后果和經濟損失由甲乙雙方負責自己損失(根據問題歸誰方的原則執行)。

          六、本協議一式四份,甲乙雙方各執兩份,具有同等效力。

          七、本協議自簽字蓋章之日起執行(生效)。

          甲方簽字(蓋章) 乙方簽字(蓋章)

          20___年__月__日 20___年__月__日

        出租房安全協議書 篇4

          甲方: (以下簡稱“甲方”) 乙方: (以下簡稱“乙方”)

          為加強房屋出租的安全管理,經甲乙雙方共同協商,特制定本安全協議。本安全協議為《房屋租賃合同》的副本,具有同等法律效力。

          一、甲方責任

          1.甲方不得將房屋出租給不提供相關身份證明、來歷不明人員以及不申報辦理暫住登記和不申領暫住證的人員。

          2.甲方必須與乙方簽訂《房屋租賃合同》和《安全協議》,并報安委會辦公室備案。

          3.使用前,甲方應根據本協議內容,向乙方交待出租房環境和水、電、要害部位等安全注意事項。

          4.甲方對出租的房屋有權進行經常性安全檢查,對發現不安全隱患有權要求乙方及時排除。并對乙方提出的有關安全問題,積極協助解決。

          5.甲方要落實安全防范措施,發現承租人有違法犯罪行為或嫌疑的,應及時向公安機關舉報,不得窩藏、包庇違法犯罪分子。

          二、乙方責任

          1. 乙方對租賃環境和自身日常的安全負責,并提供必要的企業證明、身份證明、擔保證明等。

          2.乙方有義務加強對相關安全法律法規和安全知識的學習和了解,并依法自行管理與檢查。

          3.乙方使用前要對甲方提出的出租房環境及相關設施進行檢查和確認,如有問題及時與甲方聯系。使用后視為使用時的安全環境為良性狀態。

          4. 乙方在出租房內從事生產經營活動的,要具有符合相關法律法規和行業規定所必需的安全條件、安全設施和設備,并配備必要的安全器材。

          5.乙方不得在出租房內從事黃、賭、毒和其他影響公共秩序的活動,不得影響社會綜合治理工作,不得超計劃生育。若有上述行為,甲方有權提前終止租賃協議并上報有關部門處理。

          6.乙方應自覺接受公安機關、流動人口管理辦公室等部門的檢查和管理。

          7.乙方在租賃期間因違反安全管理的有關規定、要求,造成人員傷亡事故,由乙方依法自行處理和解決,帶來的后果和經濟損失由乙方負責。

          三、由于甲方或乙方未嚴格執行《安全協議》約定內容,- 2 -

          造成對方人員傷亡事故,按法律有關規定劃分責任,并依法協商處理。

          四、甲方或甲方上級部門有權隨時檢查出租房現場及《安全協議》落實情況。對不安全隱患有權指出并要求乙方及時整改,由此造成的后果和經濟損失由乙方負責。

          五、本協議未盡事宜,經雙方協商處理。如本協議內容與法律法規和煙草行業規定有抵觸,執行有關國家或行業規定。

          六、本協議一式兩份,甲方兩份乙雙方一份。

          七、本協議自簽字(蓋章)之日起執行。

          甲方簽字(蓋章) :

          乙方簽字(蓋章):

          年 月 日

        出租房安全協議書 篇5

          出租方(房東)甲方: 身份證號碼: 聯系電話:

          承租方(房客)乙方: 身份證號碼: 聯系電話:

          茲有甲方將____區____小區________的房屋出租給乙方作為 居住 使用,乙方已對上述房產做了充分了解愿意承租,雙方友好協商達成如下協議:

          一、租期從_______年_______月_______日 至_______年_______月_______日止,時間為 年,個人出租房合同協議書。本協議簽訂之日,乙方支付給甲方人民幣 元整(大寫: 元整)作為租房定金。待甲方交房時轉入為租房押金。

          二、租期內房租每年人民幣 元整(大寫: 元整),租金每年支付一次,先付后住,不得拖欠。乙方不得轉租,如轉租必須提前通知甲方。甲方如同意,方可轉租。甲方如不同意,乙方無權轉租。否則甲方有權終止合同,收回出租房,押金沒收,后果乙方自負。

          三、租期內甲方不得以任何理由隨意加價。租期滿后如乙方續租,租金、租期由甲乙雙方再重新商定。租期內水、電、煤氣、寬帶、閉路電視等一切費用由乙方自付,并按時交納,在租期結束時不得有拖欠,否則甲方有權在押金中予以扣除。

          四、甲方必須保證房屋的產權清楚并負責繳納采暖費及物業管理費,并在移交房屋是保證水、電、燃氣等費用沒有拖欠。如發生房屋產權糾紛事件,由甲方解決,乙方概不負責。因此給乙方造成的經濟損失由甲方承擔。

          五、乙方必須提供身份證的復印件,作為租房協議附件。

          六、甲乙雙方如不租或續租都應提前壹個月通知對方,在同等條件下乙方有優先續租權。

          七、乙方不得損壞房屋結構,如須裝璜需經得甲方同意。在租用期內,不得改變房屋結構及其房內設施,使用中如有因乙方原因造成損壞等情況,應予修復,費用乙方自理,合同范本《個人出租房合同協議書》。

          八、租期內甲方應幫助乙方協調水、電等的供應問題,保證正常暢通并當面檢查一切正常后交給乙方使用,租期內的安全由乙方自己負責。

          九、租房押金人民幣 元整(大寫: 元整)。乙方到期不續租,待費用結清交還電卡、鑰匙后甲方應將押金退還給乙方。退租時,乙方把清潔衛生搞好,恢復原來房東交付使用時的干凈狀態,否則甲方從押金中扣 元作為打掃衛生費用。乙方在承租期間已滿,沒有說明續租和簽約,占房不交,整天鎖門,聯系中斷,甲方有權打開房門收回此房,并扣除押金,一切后果乙方自負。

          十、租期內如因乙方原因如發生火災、跑水等事故造成經濟損失,應由乙方按價賠償給甲方,造成第三方房屋財產損失,由乙方負責處理,并由乙方全額賠償對方。不可抗拒的自然災害乙方不承擔賠償責任。

          十一、租期內任何時間,乙方人員不得在房屋內從事國家公安機關明令禁止的違法活動,在房屋里不得制造任何噪聲影響他人生活和休息,若有投訴3次以上甲方有權終止合同收回房子,押金沒收。

          十二、其它未盡事宜雙方協商解決。本協議一式二份。甲乙雙方各執一份自簽字之日起生效。甲乙雙方共同遵守不得違約。

          十三、租期內如發生爭議甲乙雙方應協商解決如協商不成可向法院起訴。 十四、移交乙方的還有電卡1張、燃氣卡1張、房屋鑰匙2把。 十五、本協議一式兩份,甲乙各執一份。 十六、移交乙方時房屋室內家具、家電情況:

          甲方(簽名):_________________________乙方(簽名):_________________________

          簽訂日期:_______年_______月_______日

        出租房安全協議書 篇6

          甲方:

          乙方:

          經雙方協商,就安全生產、治安消防管理等方面的問題,達成如下協議:

          一、 雙方應共同遵守的法律、法規及其他要求

          在與租賃房屋有關的施工生產、承包、承租經營和勞務承包過程中,雙方應共同遵守下列法律、法規及其他要求:

          ----《中華人民共和國勞動法》

          ----《中華人民共和國安全生產法》

          ----《中華人民共和國消防法》

          ----《北京市消防條例》

          ----《北京市安全生產條例》

          ----《企業事業單位內部治安保衛條例》

          ----《北京市房屋租賃管理若干規定》

          ----其它相關的法律、法規和其他要求

          二、 甲方的職責與義務

          1.及時傳達相關管理單位有關安全生產方面新的法律、法規和其他要求;

          2.甲方負責監督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育;

          3.甲方負責將管理區域內的重點防范部位、安全設施(消防管線、安全出口等)告知乙方;

          4.甲方有權對乙方在管理區域內的安全生產,消防保衛等情況進行檢查,并要求乙方對所發現的不安全隱患及時進行整改。

          5.乙方的經營活動不能影響甲方的正常工作,乙方工作人員未經許可,嚴禁到與其無關的甲方工作現場。

          6.甲方負責對出租區域的安全設施(消防管線)進行檢查。

          三、乙方的職責與義務

          1.遵守國家有關安全施工、生產方面的法律、法規和其他要求,以及甲方制定的規章制度和其它要求;

          2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產、加工、儲存、經營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質或者傳染病病原體等危險物質和其他違法活動,不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。

          3.未經甲方書面同意,乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的,雙方應當嚴格遵照國家有關規定及要求,遷移后的儀表及管線應符合安全規范。

          4.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求,并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配,禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設備或物品。

          5.出租房屋做為居住使用的,應當以原設計的房間為最小出租單位,人均租住建筑面積不得低于北京市規定的最低標準。 廚房、衛生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。

          6.建立健全本單位安全生產責任制并設置安全管理機構,按規定配備專兼職安全管理人員,并報甲方備案;

          7.負責承租區域內的治安防范措施的制定、執行和管理。制定本單位的生產安全事故應急救援預案;

          8.負責本單位管理區域內重大危險源警示標志、安全設備(如滅火器材)的設置,并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應急措施告知本單位員工;

          9.負責將本單位作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施告知本單位員工;

          10.負責開展本單位經常性的安全檢查,積極消除安全事故隱患;

          11.必須按國家有關規定,為本單位施工、生產人員配備合格的勞動防護用品及安全用具,并保證生產施工工具、器械的使用安全;

          12.必須組織全體生產、施工人員進行安全和技能教育,使其熟練掌握本崗位安全生產技能;

          13.雇用的員工或住宿人員必須按照當地派出所的要求履行登記備案制度并做好治安管理工作;

          14.自覺接受甲方監督和指導,對甲方檢查提出的安全整改通知,必須及時整改;一旦發生人身傷害或危及生產運行的不安全情況,及時報告事故隱患和生產安全事故。

          15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當、違反有關安全規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失或甲方受到處罰的,均由乙方承擔賠償責任及法律責任。

          16.應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工,不使用未成年工和有職業禁忌的`人員進行施工、生產作業。

          17.乙方接收租賃標的及租賃期間,租賃標的及設施的所有使用、保管、安全等責任和義務,包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環境、衛生、設施設備等,均由乙方負責。若乙方使用不當或未盡安全職責導致責任事故時,乙方應承擔全部責任。

          四、其他

          1.本協議自雙方簽字蓋章起生效。

          2.本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,一份報上級安全管理部門備案。

          甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

          代表:(簽字) 代表:(簽字)

          簽字日期: 年 月 日

        出租房安全協議書 篇7

          出租方: (以下簡稱“甲方”) 承租方: (以下簡稱“乙方”)

          年 月 日甲乙雙方簽訂了廠房租賃合同,為加強廠房租賃的安全管理,經甲乙雙方共同協商,特制定本安全協議(以下簡稱協議書),作為廠房租賃合同的補充協議。

          一、甲方責任

          1. 甲方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《株洲市安全生產條例》、《株洲市消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

          2. 乙方入駐前甲方向乙方交待清工作環境和水、電、要害部位等安全注意事項。

          3. 對乙方提出的有關安全問題,積極協助解決。

          二、乙方責任

          1. 乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《株洲市安全生產條例》、《株洲市消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

          2. 乙方入駐前要對工作環境及相關設施進行檢查和確定,如有問題及時與甲方聯系。

          3. 乙方在租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成單位人員傷亡事故,由乙方依法自行處理和解決;一切后果和經濟損失由乙方負責。

          4. 乙方人員不準私自動用、拆卸甲方場地原有的設施,由于未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切后果和經濟損失由乙方負責。

          5. 乙方對本單位所有從業人員進行安全教育和培訓,并依法自行管理與檢查及購買勞動保險。

          三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區域,在得到對方確認并征得同意后,方可進入對方工作區域。

          四、由于甲方或乙方未嚴格執行《協議書》約定內容,造成對方單位人員傷亡事故,按照相關安全生產法律法規的有關規定,劃分責任,依法協商處理。

          五、甲方或甲方上級專業部門有權隨時檢查工作現場及《安全協議書》落實情

          況。對不安全隱患有權指出并要求責任方及時整改,由此造成的后果和經濟損失由乙方負責。

          六、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。

          七、本協議自簽字蓋章之日起執行(生效)。

          甲方簽字(蓋章) 乙方簽字(蓋章)

          20xx年 月 日 20xx年 月 日

        出租房安全協議書 篇8

          甲方:

          乙方:

          經雙方協商,就安全生產、治安消防管理等方面的問題,達成如下協議:

          一、 雙方應共同遵守的法律、法規及其他要求

          在與租賃房屋有關的施工生產、承包、承租經營和勞務承包過程中,雙方應共同遵守下列法律、法規及其他要求:

          ----《中華人民共和國勞動法》

          ----《中華人民共和國安全生產法》

          ----《中華人民共和國消防法》

          ----《北京市消防條例》

          ----《北京市安全生產條例》

          ----《企業事業單位內部治安保衛條例》

          ----《北京市房屋租賃管理若干規定》

          ----其它相關的法律、法規和其他要求

          二、 甲方的職責與義務

          1.及時傳達相關管理單位有關安全生產方面新的法律、法規和其他要求;

          2.甲方負責監督乙方建立安全制度及對工作人員的安全教育;

          3.甲方負責將管理區域內的重點防范部位、安全設施(消防管線、安全出口等)告知乙方;

          4.甲方有權對乙方在管理區域內的安全生產,消防保衛等情況進行檢查,并要求乙方對所發現的不安全隱患及時進行整改,出租房安全協議書范本。

          5.乙方的經營活動不能影響甲方的正常工作,乙方工作人員未經許可,嚴禁到與其無關的甲方工作現常

          6.甲方負責對出租區域的安全設施(消防管線)進行檢查。

          三、乙方的職責與義務

          1.遵守國家有關安全施工、生產方面的法律、法規和其他要求,以及甲方制定的規章制度和其它要求;

          2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產、加工、儲存、經營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質或者傳染病病原體等危險物質和其他違法活動,不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活,協議書《出租房安全協議書范本》。

          3.未經甲方書面同意,乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的,雙方應當嚴格遵照國家有關規定及要求,遷移后的儀表及管線應符合安全規范。

          4.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求,并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配,禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設備或物品。

          5.出租房屋做為居住使用的,應當以原設計的房間為最小出租單位,人均租住建筑面積不得低于北京市規定的最低標準。 廚房、衛生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。

          6.建立健全本單位安全生產責任制并設置安全管理機構,按規定配備專兼職安全管理人員,并報甲方備案;

          7.負責承租區域內的治安防范措施的制定、執行和管理。制定本單位的生產安全事故應急救援預案;

          8.負責本單位管理區域內重大危險源警示標志、安全設備(如滅火器材)的設置,并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應急措施告知本單位員工;

          9.負責將本單位作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施告知本單位員工;

          10.負責開展本單位經常性的安全檢查,積極消除安全事故隱患;

          11.必須按國家有關規定,為本單位施工、生產人員配備合格的勞動防護用品及安全用具,并保證生產施工工具、器械的使用安全;

          12.必須組織全體生產、施工人員進行安全和技能教育,使其熟練掌握本崗位安全生產技能;

          13.雇用的員工或住宿人員必須按照當地派出所的要求履行登記備案制度并做好治安管理工作;

          14.自覺接受甲方監督和指導,對甲方檢查提出的安全整改通知,必須及時整改;一旦發生人身傷害或危及生產運行的不安全情況,及時報告事故隱患和生產安全事故。

          15.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當、違反有關安全規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失或甲方受到處罰的,均由乙方承擔賠償責任及法律責任。

          16.應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工,不使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工、生產作業。

          17.乙方接收租賃標的及租賃期間,租賃標的及設施的所有使用、保管、安全等責任和義務,包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環境、衛生、設施設備等,均由乙方負責。若乙方使用不當或未盡安全職責導致責任事故時,乙方應承擔全部責任。

          四、其他

          1.本協議自雙方簽字蓋章起生效。

          2.本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,一份報上級安全管理部門備案。

          甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

          代表:(簽字) 代表:(簽字)

          簽字日期: 年 月 日

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